金匮要略-黄疸病脉证并治第十五

黄疸病脉证并治第十五

一、概述

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为特征的一类疾病。本篇所论，包括了诸多以发黄为主症的疾病。

根据病因病机，可概括为：湿热发黄（湿重于热，热重于湿），寒湿发黄，火劫发黄，燥结发黄，女劳发黄，以及虚劳发黄等，其中以湿热发黄为重点。

本篇分为：谷疸、酒疸、黄疸、女劳疸、黑疸五种。

元代的罗天益《卫生宝鉴》把黄疸分为阴黄、阳黄两大类。

二、病因病机、分类与辨证

（一）病因病机

寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）

脾色必黄，瘀热以行：

湿热发黄病机：湿热蕴脾，溢于血分

风邪化热与湿互结，郁闭于脾，湿热陷入血分。发为黄疸。

主症：全身发黄，四肢重滞不舒。

应用：治黄必活血，血行黄易去。

（二）湿热发黄与寒湿发黄的辨别

脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。（9）

腹满，舌（身）痿黄，燥（躁）不得睡，属黄家。（10）

湿热发黄：（1）渴欲饮水，不喜热饮，或饮水不多；（2）腹满，硬、胀、拒按；（3）小便不利；（4）大便多燥结；（5）脉弦数有力或沉弦；（6）黄色鲜明如橘子色。

寒湿发黄：（1）喜热饮，或者不渴；（2）腹满，软，喜按；（3）小便难；（4）大便多溏；（5）脉沉迟；（6）舌萎黄（身萎黄），色如烟薰、晦暗。

（三）分类及其主症

趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。（2）

夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（4）

谷疸：

病因病机：食谷不节，湿热蕴结脾胃。

主症：食谷即眩（食难用饱），胃脘痞闷，小便不通，全身发黄。

女劳疸：

病因病机：房劳过度，肾虚有热。

主症：额上黑，微汗出，手足心热，薄暮加重，小腹拘急，小便自利，腹水。

酒疸：

病因病机：嗜酒过度，湿热蕴结脾胃。

主症：心中懊憹而热，不能食，时欲吐，小便不利，全身发黄。

三、证治

（一）谷疸

1.湿热俱盛证证治

谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（13）

病机：湿热蕴蒸脾胃，湿热并重。

主症：寒热不食，食即头眩，心胸不安，腹满，小便不利，全身发黄。

治则：清热利湿，微通腑实。

方药：茵陈蒿汤

茵陈清利湿热退黄；栀子清三焦而利水；大黄泄其瘀热。

煎煮法：上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服。

茵陈量大，先煎，后下栀子、大黄；大黄栀子为前茅，茵陈为后劲。

（二）黄疸

1.正治法——利小便

然黄家所得，从湿得之。（8）

诸病黄家，但利其小便。（16）

黄疸病的基本治则：利小便以祛湿。

2.热盛里实证治

黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（19）

病机：湿热蕴结，热重于湿，里热成实。

主症：全身发黄，腹满，小便不利而赤，自汗出，大便秘结。

治则：通腑泄热，利湿退黄。

方药：大黄硝石汤

栀子黄柏清泻里热；大黄硝石攻下瘀热。

3.湿重于热证治

黄疸病，茵陈五苓散主之。（18）

病机：湿热蕴结，湿重于热。

主症：全身发黄，黄色不甚鲜明，食少脘痞，身重倦怠，小便不利，苔腻淡黄。

治则：利水清热，祛湿退黄。

方药：茵陈五苓散

五苓散化气行水，通利小便，茵陈利湿退黄。

4.兼表虚证治

诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。方见水气病中。（16）病机：湿邪郁表，营卫不和。

主症：身黄，发热恶寒，脉浮自汗。

治则：解表祛邪，调和营卫。

方药：桂枝加黄芪汤。

5.兼少阳证证治

诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤。方见呕吐中。（21）

病机：少阳邪热犯胃。

主症：身黄，腹痛，呕吐，往来寒热，胸胁苦满。

治则：和解少阳，或兼通腑实。

方药：小柴胡汤或大柴胡汤。

（三）虚黄

男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。（22）

病机：脾胃虚弱，气血亏虚。

主症：皮肤发黄而无光泽，伴见气短懒言，身体倦怠，食少便溏，舌淡苔薄。

辨证要点：小便自利。

治则：温补脾胃，生化气血。

方药：小建中汤。

应用：黄疸恢复期。