三级医院评审急诊科自查表
医院等级评审自查情况及整改计划模板表格三甲医院评审
医院等级评审自查状况及整顿计划表 一类指标（反对指标）评审项目评审内容及要求此刻状况及存在的主要差距整顿举措及建议整顿达成时间整顿责任部门整顿责任人备注. 已达标；违犯《医疗机构“非执业卫技人员从事诊断护理3. 届时请有医师资格管理条例》 、《中华1.活动”存在以下问题：依法执业人民共和国药品管 人员署名出具报告； 医务处李益群（ 1 ）特技科：心电图室回增梅、脑2010 年 6 月理法》、《中华人民2. 合时调整急救中心电图室江峰无执业资格。
共和国献血法》等 出诊医生（ 2 ）急救中心有非执业医师独自出法律法例诊现象。
行风建设出院病人综合满意 已达标；（出院病人综合满意度95% 在 2010 年连续展开测 2010 年 10 月纪检监察审计处翁毅力度<85%左右）。
评检查，每季度 1 次。
评审期内有定性为 无定性为完好或主要责任的一级医医务处 杨 明 医疗安全安全或主要责任的 疗事故。
（ 2009 年有 1 起一级次要责 增强医疗安全工作2010 年整年护理部袁惠萍一级医疗事故 任医疗事故）医院在评审期内发生以下事件之一： 1、 2 已达标。
增强医院管理， 防备重1、因管理原由直接重要事件无因管理原由造成重要事件或重要 大事件及重要安全事 2010 年整年各科室造成重要事件事件造成结果隐瞒不报。
故。
2、重要事件造成后果隐瞒不报医院等级评审自查状况及整顿计划表二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求此刻状况及存在的主要差距整顿举措及建议整顿达成时间整顿责任部门整顿责任人备注应同时达到以下标准：医院审定床1、三级甲等≥ 700 张审定床位 500 张，开放 760 张，请省卫生厅发文20010 年 6 月办公室高卫安位数 2 、床位使用率≥ 90%（基数为核床位使用率达标 %（≥ 90%）。
确立床位数定床位数）三级甲等：已达标：床位主要专内科 248 张，外科 288 张，大大内科、大外科床位相加≥医院科分科数内科 +大外科 / 总床位 =%（≥总床位数 50%50%）出院病人平已达标：在 2010 年连续进医务处朱蓓三级甲等≤ 16 天均匀住院床日天2010 年整年均住院床日行控制信息处程洪（≤ 16 天）已达标：达成指令性及时达成各级卫生行政部门的指及时达成卫生行政部门指令性任务，达成达 100%。
急诊科自查表
急诊科自查表填报日期：年月日标准自查重点自查方法自查谈论a b c d1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和惯例。
4、拟定本科室突发事件应急方案 (医疗和非医疗事件)及医疗营救任务。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、连续教育制度并组织实行。
6、科主任 / 学科带头人的专业技术水平当先。
1、不过卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、全部在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违纪医疗广告。
公布虚假、违纪医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比率吻合医院规定的要求。
不吻合人事科规定要求的酌情扣分。
6、护士与床位比率吻合医院规定的要求。
不吻合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在全部医疗行为中无收受红包。
凡出现此类状况者，当月质控考评零分。
8、在全部医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类状况者，当月质控考评零分。
1、科室拟定有健全的规章制度和各级各种员工科室规章制度岗位职责不完美，酌情扣分。
岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的中心制中心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。
度内容包含：首诊负责制，死亡病例谈论制度，会诊制度，危大病人急救制度，处方管理制度，核对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审查制度，医疗技术准入制度，交接班制度，预检分诊制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规每个月随机抽查医护人员一至两名，不熟习章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、相关制度者，酌情扣分。
《中华人民共和国传得病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫惹祸件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理方法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院传染管理方法》和《急诊科建设与管理指南（试行）》。
急诊医疗管理检查表
4、医院医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。（共3分）
1、对照标准检查。不符合标准扣0.5分。
2、查阅资料，现场查看。不符合标准扣0.5分。
查阅制度，现场邀请其他科室医师会诊记录到达时间，超过10分钟不得分。
急诊“绿色通道”管理
医院应当建立急诊紧急救治“绿色通道”管理制度，有服务流程与规范，认真落实，强化各科室之间紧密协作体制，职责分明，时限具体，保障紧急救治病人（如开放性创伤、急性心肌梗死、急性呼吸衰竭、脑卒中、颅脑损伤、严重急腹症等）优先获得连贯医疗服务。（5分）
3、查看急诊科危重病人的抢救流程，实地查看急诊高危病人自到达急诊科至获得专业性治疗的时间。（1分）
1、现场查看。无分诊不得分。
2、现场查看。未分区或分流不合理不得分。
3、查阅资料和现场查看。急诊救治流程不合理或5分钟内未实施专业性治疗不得分。
急诊科会诊制度
医院应当建立健全保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（2分）
查看制度和进入“绿色通道”的病人记录资料。科室未建立流程及规范扣1分；绿色通道服务开展不连贯、制度执行不到位不得分。
医护人员全员培训
1、急诊科应当开展医护人员急救技术技能的全员培训，使其达到相关技能要求，实行合格上岗制度。（1分）
2、急诊医师具备独立处理常见急诊的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、心电复律、呼吸机使用及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。（2分）
医院个人自查自纠表格
医院个人自查自纠表格本表格旨在帮助医院管理团队和医务人员对本院工作进行自查自纠，发现问题并及时整改，提高医疗服务质量，保障患者安全和医疗质量。
请医院相关部门和个人根据实际情况填写以下内容，并提出改进建议。
一、医院基本情况1. 医院名称：2. 医院类型：3. 医院等级：4. 医院地址：5. 负责人姓名：6. 负责人联系方式：二、医院管理1. 是否建立了完善的医院管理制度和规范操作流程？2. 是否进行了科室管理规范化建设和评估？3. 医院是否定期开展内部质量评估和自查自纠工作？4. 是否定期组织医务人员进行继续教育和培训？5. 医院是否确保医疗设备的安全性和有效性？三、医生和护士1. 医生和护士是否持有有效的执业证书？2. 医生和护士是否遵守医德医风和职业操守？3. 医生和护士是否定期参加职业技能培训？4. 医生和护士是否具备处理突发事件和医疗事故的应急能力？5. 医生和护士是否有效沟通和协作，保证医疗团队的稳定性？四、医疗服务1. 医院是否制定了临床路径和标准化治疗流程？2. 医院是否针对患者病情进行科学分级、合理治疗？3. 医院是否建立了有效的医患沟通机制，保证患者知情权和参与权？4. 医院是否开展了患者满意度调查和医疗质量评估？5. 医院是否建立了医疗差错报告和风险管理机制？五、患者安全1. 医院是否建立了患者安全管理制度和安全事件报告制度？2. 医院是否加强医疗卫生感染管理，确保医疗设施、器材的清洁和消毒？3. 医院是否加强用药管理和抗生素合理应用？4. 医院是否建立了手术安全核查制度和医疗安全风险防范机制？5. 医院是否建立了医疗人员近期暴露检测和处理机制？六、诊疗环境1. 医院是否保持良好的医疗环境和工作秩序？2. 医院是否定期进行卫生消毒和设施设备的检修维护？3. 医院是否建立了医疗废物处理和分类处理机制？4. 医院是否建立了医疗废物处理和分类处理机制？5. 医院是否为患者和家属提供贴心的关怀和服务？七、医院宣传1. 医院是否积极开展医院宣教活动，提高患者就医意识和医院知名度？2. 医院是否加强与社会各界的互动和沟通，增强医院社会责任感？3. 医院是否建立了完善的网络宣传平台和媒体投放渠道？4. 医院是否建立了医院品牌推广和形象宣传？八、改进建议根据以上自查自纠情况，请医院管理团队和医务人员提出具体的改进建议和措施，以提高医疗服务质量和提升医院整体竞争力。
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急诊科自查表总分：科室负责人：以下为赠送的简历模板不需要的下载后可以编辑删除，谢谢！！性别：女民族：现居地：广东省出生年份：198*9政治面貌：党员身高：164 cm教育经历20XX-09—20XX-07广州医学院所学专业：护理学类获得学历：大专工作/实习经历20XX-07—20XX-07广州市第一人民医院单位规模：1000人以上单位性质：国营助理护士工作地点：广州市盘福路下属人数：1工作内容：在护士长和护师的指导下工作，主要负责病人的基础护理和付治疗，协助医生护士抢救，完成病人的输液和指导病人正确服药及心理健康宣教，根据医嘱完成病人的输血工作，病人进行化疗时要负责心电监护仪的操作。
人自我评价我是一个充满自信心且具有高度责任感的女孩,经过1年多的临床工作，强烈认识到爱心、耐心和高度责任感对护理工作的重要性!在血液内科一年的锻炼，让我学会了很多血液科及大内科的知识，临床护理和急救更加磨练了我的意志，极大地提高了我的操作能力和水平。
自信这一年的工作让我实现了从护理实习生到内科护士的飞跃，有信心接受一份全职护士工作。
当然一年的时间不可能完全达到专业护士的要求，在以后的工作中我会更加努力，为护理工作尽职尽责！专长描述1.能熟练进行各项护理操作,应变能力强,能在实际操作中不断地学习，因而能很快融入到新的工作中；2.擅长对常见血液病、多发病进行观察和护理；3.熟练掌握呼吸机和心电监护仪等急救设备的操作，对急救的基本程序和技术要求，以及危重病人的护理、病情监测的技术重难点基本掌握；4.对病人的心理护理的基本技巧有一定地认知。
目前就读于广州医学院护理学专业一年级。
暂未命名意向职位：护士期望薪资：2000-3000工作地点：广东省语言能力英语读写：★★★☆☆(良好)听说：★★★☆☆(良好)相关技能计算机★★★☆☆(良好)兴趣爱好看书、听音乐、滑旱冰、张卢良性别：男邮箱：qqjianli_l90@qq 民族：汉族婚姻状况：未婚体重：74 kg 出生年份：QQ：123456现居地：上海身高：174 cm教育经历20XX-09—20XX-07人民大学所学专业：网络工程获得学历：本科工作/实习经历20XX-08—现在XX公司网络工程师相关技能网络工程相关★★★★★(精通)自我评价积极乐观，观察能力强，能够理智思考问题;个性开朗，适应新环境能力强，工作认真负责，敢于迎接挑战，敢于承担责任，具有良好人际关系。
急诊安全生产自查报告
急诊安全生产自查报告
一、急诊室的设施及环境
1.急诊室的通风设施是否正常运行？有无异味，有无噪音？
2.检查急诊室的照明设施是否正常，是否明亮，有无故障？
3.检查急诊室的空调设施是否正常，有无异味，有无噪音？
4.检查急诊室的消毒设施是否正常运行？
5.急诊室的清洁卫生情况如何，有无异味，有无卫生死角？
二、急诊室的安全设施
1.检查急诊室的紧急呼救按钮是否处于正常状态？是否能够灵敏触发？
2.检查急诊室的灭火设施是否齐全、有效？
3.检查急诊室的应急疏散通道是否畅通，标志是否清晰？
4.急诊室的各种电气设备是否符合安全使用标准？
5.急诊室的医疗废弃物处理设施是否齐全，是否做到定期清理？
三、急诊室的医护人员安全生产条件
1.医护人员的佩戴防护用具情况如何？是否每日更换？
2.医护人员有无接受过相关急救培训，有无定期复核？
3.医护人员有无过劳情况，工作风险有无释放？
4.急诊室有无安全生产工作岗位责任制度？
5.医护人员有无安全生产意识，预防意识，处置意识？
四、急诊室的日常工作管理
1.急诊室的病案管理情况如何，有无缺漏？
2.急诊室的医疗器械设备管理情况如何，有无过期、坏损器械？
3.急诊室的药品管理情况如何，有无过期药品？
4.急诊室的安全生产纪律管理程度如何？
5.急诊室的上司一线管理人员有无定期督查急诊室的安全生产管理？
以上就是本医院急诊室安全生产自查报告，后期将定期组织全体医护人员进行安全生产学习，提升医护人员的安全生产意识，严格按照相关规定，开展相关急诊室的安全生产管理工作。
希望通过我们的不懈努力，能够确保急诊室的安全生产，为病患提供更加安全、优质的医疗服务。
医院等级评审自查情况及整改计划清单表-三甲医院评审
4 、外科
（ 8A ）
5 、妇产科 （ 2A ）
6 、儿科
（ 2A ）
7 、耳鼻喉科 （ A ）
8 、口腔科 （ A ）
9 、眼科
（A）
10 、影像科 （ A ）
11 、麻醉科 （ A ）
12 、护理部门（ A ）
13 、药剂科 （ A ）
14 、检验科 （ A ）
15 、病理科 （ A ）
16 功能检查 （2B ）
（医务处有流动医院、征兵、
招生体检等有台帐）
1 、 床 位 ： 卫 技 人 员 =760 ：
卫生技术人 员配备比例
1 、床位：卫技人员 1 ：1.15 以上 2 、床位：护理人员 1 ：0.6 以上
（含合同制执业护士）
（ 760+68 ） =1 ： 1.09
（标准≥ 1 ： 1.15 ）
需补充执业护士
1. 届时请有医师资格 人员签名出具报告； 2. 适时调整急救中心 出诊医生
2010 年 6 月
医务处
出院病人综合满意 度<85%
已达标；（出院病人综合满意度 左右）。
95%
在 2010 年继续开展测 评调查，每季度 1 次。
2010 年 10 月
纪检监察审计处
益群 翁毅力
医疗安全
文案大全
评审期有定性为安
加强医院管理， 防止重
大事件及重大安全事
2010 年全年
故。
果隐瞒不报
各科室
文案大全
评审项目
评审容及要求
实用标准文档
医院等级评审自查情况及整改计划表
二类指标（准入指标）
现在情况及存在的主要差距
整改措施及建议
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。
（2）急救中心有非执业医师单独出诊1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；2. 适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处李益群等法律法规现象。
行风建设出院病人综合满意度<85%已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。
在2010年继续开展测评调查，每季度1次。
2010年10月纪检监察审计处翁毅力医疗安全评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。
（2009年有1起一级次要责任医疗事故）加强医疗安全工作2010年全年医务处护理部杨明袁惠萍重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报1、2已达标。
无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。
加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。
2010年全年各科室医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注医院核定床位数应同时达到下列标准：1、三级甲等≥700张2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数）核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。
请省卫生厅发文确定床位数20010年6月办公室高卫安床位主要专科分科三级甲等：大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50%已达标：内科248张，外科288张，大内科+大外科/总数床位=70.5%（≥50%）出院病人平均住院床日三级甲等≤16天已达标：平均住院床日12.46天（≤16天）在2010年继续进行控制2010年全年医务处信息处朱蓓程洪完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%已达标：及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。
医院自查自纠表格范例
医院自查自纠表格范例医院名称：______自查自纠日期：______自查自纠项目列表：1. 医疗质量与安全2. 医疗设备管理3. 医疗卫生管理4. 医疗信息管理5. 医疗事故处理6. 医疗纠纷处理7. 医疗废物处理8. 医疗人员管理9. 医疗队伍建设10. 其他问题自查自纠内容：1. 医疗质量与安全- 是否存在医疗技术不过关、服务质量差、医疗安全隐患等问题？- 是否存在医疗纠纷、医疗事故等安全事件？- 是否对医疗质量和安全管理进行定期评估和检查？2. 医疗设备管理- 是否存在医疗设备维护不及时、使用不当等问题？- 是否存在医疗设备管理不规范、设备损坏率高等情况？- 是否对医疗设备进行定期检测和维护？3. 医疗卫生管理- 是否存在卫生条件不佳、污染严重、环境杂乱等问题？- 是否存在医疗废物处理不当、没有得到妥善处理等情况？- 是否对医疗卫生进行定期清理和消毒？4. 医疗信息管理- 是否存在医疗信息不完善、记录混乱、管理不当等问题？- 是否存在医疗信息泄露、患者隐私泄露等安全隐患？- 是否对医疗信息管理不健全的情况进行整改？5. 医疗事故处理- 是否存在医疗事故不及时处理、对患者隐瞒、处理不当等情况？- 医院是否建立了医疗事故报告制度、处理流程，是否及时通报管理部门？- 医院是否建立了医疗事故处理的内部检讨机制？6. 医疗纠纷处理- 是否存在医疗纠纷解决不当、隐瞒事实等情况？- 是否存在医疗纠纷处理不及时、不彻底等问题？- 医院是否建立了医疗纠纷处理的内部协调机制？7. 医疗废物处理- 是否存在医疗废物处理不当、环境污染等问题？- 是否存在医疗废物处理设施不完善、管理不规范等情况？- 医院是否建立了医疗废物分类、收集、处理的制度？8. 医疗人员管理- 是否存在医疗人员违规超收、虚报消耗品等问题？- 医院是否建立了医疗人员绩效考核、奖惩制度？- 医院是否建立了医疗人员培训、考核、职称评定等机制？9. 医疗队伍建设- 是否存在医疗队伍素质不高、技术不精湛等问题？- 医院是否加强医疗队伍建设，提高队伍整体素质和医疗水平？- 医院是否加强医疗队伍之间的沟通、协作，提高医疗服务效率？10. 其他问题- 是否存在其他卫生安全隐患、医疗管理问题等？自查自纠结论：- 经过自查自纠，发现了哪些问题？- 对发现的问题进行了如何的整改和改进？- 今后将如何加强医院内部自查自纠工作？自查自纠负责人签字：________审核人签字：________时间：______以上是医院自查自纠表格范例，请按照实际情况进行填写，并定期进行自查自纠，及时发现和解决问题，确保医院医疗质量和安全。
三级医院评审自查清单模版
医务处
6.4.3.1
实行卫生专业技术人员岗前培训制度
预评估：C
C3有卫生专业技术人员转岗、轮岗的上岗前培训制度
补充制度
2015年护士新职工8人
重症医学科
医务处
护理部
4.24.2.1
高压氧舱室人员合理配置，能履行岗位职责
预评估：A
C1按照舱型配设医师、护理人员及技术人员，从业人员均持证上岗
门诊部
4.25.2.1
放射治疗人员具备资质，结构合理
预评估：B
B主管职称部门对人员的配备及资质有定期检查与考核
补充检查材料
医务处
护理部
调整病房护士人数
护理部
6.4.1.4
专业技术人员具备相应岗位的任职资格
预评估：A
B2有专业技术人员任职资格档案资料
A有岗位任职资格落实情况监管
补充资料
6.4.1.5
有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗
预评估：A
C1有院科两级人员紧急替代程序与替代方案
C2有紧急替代人员的有效联络方式
C3相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案
C3护士人数与床位数之比不低于0.6:1
调整护士
2015年护士新职工6人
护理部
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理
预评估：A
A3每张手术台配备一名麻醉医师及一名主治及以上的麻醉医师
确保主治及以上麻醉医师配备到位
麻醉科
4.8.1.2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员
预评估：A
B1主管部门有监管记录
补充方案
补充监管记录
医务处
护理部
急诊科质量管理自查评分表
15
15
四、急诊科人员配备要求（二级医院80分）自评总分___65___
项目
评价内容
二级医院（评价标准及方法）
评分
自评分
扣分原因
科主任
为专职急诊科主任；并落实了科主任负责制
☆连续急诊工作≥3年；有文件说明和现场了解；未达要求扣5分
5
5
职称
☆主治医师职称以上（资格证）；未达要求扣5分
二、急诊科仪器设备与药品（二级医院195分）自评总分__145___
项目
评价内容
二级医院（评价标准及方法）
评分
自评分
扣分原因分析
急救仪
器设备
完好率100%
☆现场考察；未达标扣5分
10
10
药品
药物/制剂摆放合理、清楚；药品合格率100%
☆现场考察；未达标扣5分
10
10
特殊（包括麻醉、毒剧）药品：专人管理，专柜保管，品种数量正确，药品合格率100%
5
用物分类清楚、整洁、有标识
☆现场考察
5
5
清创室
最低配
置
清创手术台1张
☆现场考察
5
5
手术灯1台
☆现场考察
5
5
手术床1个
☆现场考察
5
5
器械台1
☆现场考察
5
5
水龙头、水池1套
☆现场考察
5
5
废物箱2个
☆现场考察
5
5
可升降座椅2把
☆现场考察
5
5
EICU
床位≥4张
-----------------
多功能床，防褥疮床垫
5
急诊科三级医院评审标准检查表(1)
报院领导 已安排袁副主任 本周内报人力资 源部 无法完成，报三 甲办督导。
2.3.1.2
【Ｃ】1．急诊医师、急诊护士配置不能 急诊科拟定人员配置计划，报分管院 满足急诊工作需要。 长、人力资源部解决 请急诊科拟定信息系统配置要求，分 别报分管院长、三甲办，协调信息科 解决
2.3.2.1
【Ａ】无急诊信息网络支持系统
A
4.8.3.2
1、无2、无
A
4.8.3.3
1、急诊科制定制度。 2、医务科制定措施。 3、此项工作下周完成。 4、医务科提供监管资料（每季度一 次）。
1、已制定2、无3 、已完成4、暂没 有
A
4.8.4.1
1、医务科协调制定相应的流程与规定 。2、急诊科拟定实施急诊分区救治的 方案，报医务科、分管院长协调解决 。3、医务科提供监管资料（每季度一 次）。
B
2.3.2.2
【Ｂ】缺重点病种急诊抢救登记、总结 、分析、反馈及持续改进措施。
科室完善资料，每月有总结、分析、 反馈及持续改进措施材料。
一周内完成
A
2.3.3.1 【Ｃ】1.不符合《急诊科建设与管理指 三甲办已协调院感办、基建科现场解 南（试行）》和《医院感染管理办法》 决了部分问题（如洗手池设置），但 的相关要求：无急诊手术室、急诊ICU无 ICU污物通道没有解决。 污物通道。 【Ｃ】5.急诊监护室、急诊病房未单独 排班、值班。 【Ｂ】1．急诊医师以主治以上职称为主 请急诊科拟定人员配置计划，分别报 体（在岗不少于70%）。2．急诊护理人 分管院长、人力资源部解决。 员以护师以上职称为主体（在岗不少于 70%）。人员配置不符合。 1、急诊科将已培训过的医护人员专业 证书复印件汇总，并制定培训计划， 积极联系赴上级医院或专门培训机构 进行培训。 2、请人力资源部协调解决。
三级医院评审急诊科自查表
2. 是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人。
是（） 否（）
4．8．3．3
有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
5．急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。
1. 是（） 否（）
2. 是（） 否（）
3. 是（） 否（）
4. 是（） 否（）
5. 是（） 否（）
主管部门石急诊抢菽工作有监管定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力对者有效分流非急危重症患者主管部门吊检诊分診工作有监管评价对存在问题有持续改进措施并得到落实
三级医院评审急诊科自查表2(总7页)
评审标准
评审要点
自查，是否达标
4．8．1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【Ｃ】
1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度的培训计划并组织落实。
1.是（） 否（）
2. 是（） 否（）
3. 是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
【Ｃ】
1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
三级医院临床科室质量与安全管理自查表
查看讨论交流记录本及病历
必须进行讨论的病历是否及时讨论并规范记录
（自查情况记录于《病例讨论》资料夹中）
病案管理制度
查看病历(含纸质)上交记录
各诊疗组病案完成及归档是否及时
迟交份数：
临床路径与单病种质量管理
查登记表和病历资料
1、临床路径的入组、变异、完是否及时
4、会诊申请填写是否规范，会诊记录是否全面
5、病历、病程记录以及上级医师审签是否及时、规范；是否能体现病历书写内涵质量
6、授权委托书、医患沟通记录表、各项知情同意书是否完善
7、手术风险评估表及手术安全核查表是否完善
8、有无违反诊疗规范或未获得相应技术资质者违规操作
9、临床用血是否规范、合理、输血是否规范记录
非计划再次手术管理制度（手术科室）
查看病程记录
非计划再次手术是否均及时报批并行术前术后讨论
本月总例数份（未报批例）；术前讨论例；术后讨论例
危急值报告与管理制度
查看登记本及病程记录（每月抽查2-5例/次）
1、登记本是否完善；2、是否及时处理；3、是否6小时内及时讨论并规范记录
登记本完善情况：
处理及病程记录情况：
临床科室质量与安全管理自查表
科室质管小组负责人签名日期：
项目
检查方法
检查要点
检查情况
主要医疗制度执行情况
首诊负责制
对每个诊疗组随机抽查1份在架病历（所查病历尽量覆盖以下内容：手术或有创操作、特殊检查、特殊治疗、输血、会诊、危重抢救、病例讨论等），参考（病历环节质量评价表）
1、医嘱下达及执行是否及时
2、患者评估是否全面规范
自查情况记录于临床路径及单病种资料夹中
科室本月医疗质量与安全管理自查问题汇总
年 月 急诊 科医疗质量自查月报表1
年月急诊科医疗质量自查月报表项目检查情况
综合指标120接诊次数出车时间首诊医师负责制度
三级医师查房制度
疑难危重病例讨论制度
例次、、讨论情况
会诊制度科间会诊
急诊小于10分钟
平诊24小时内，
主治医师以上会诊
院内大会诊
次数、住院号、会
诊结果
上级专家来院会诊
次数、住院号、查
房(手术)具体情况
危重病人抢救例次，其中心肺复苏例次，电击除颤例次呼吸机使用例，洗胃例次，其他
抢救具体情况
危重病人抢救
留观时间“绿色通道”畅通急救设备、药品、各种急救包准备，医师对常规操作如心电图、呼吸机等熟练程度
手术分级管理
术前讨论
死亡病例讨论（100%）
例数、规范
记录
查对制度
病历书写规范
交接班制度
临床输血例次、评价
输血大于2000ml
例次、评价
临床危急值
例次、执行情况
合理使用抗生素
具体评价
业务学习（次数、内容）
死亡讨论、病危通知书报送
科主任：填报日期：。
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（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸 道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及
1.是（）否（）
2.是（）否（）
脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
2.4.2.1
有为急诊患者提供合理、便捷的入 院相关制度与流程，危重患者应先 抢救并及时办理入院手续。
【C】
1•有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与
流程。
2•危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1.是（）
否（）
［B］符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反
是（）否（）
率。
2.3.2.2
建立急性创伤、急性心肌梗死、急 性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅 脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种 的急诊服务流程与规范。（★）
【C】
1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰 竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭 等重点病种的急诊服务流程。
2•有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的 相关规定。
是（）否（）
【A]符合“B”，并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足
急诊危重病人抢救需要。
是（）否（）
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数量，受 过专门训练，掌握急诊医学的基本 理论、基础知识和基本操作技能，
【C]
1•急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作
需^＜。
2•急诊医师、急诊护士经过急诊专业训
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处 置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊
疗。医学影像与介入诊疗部门可提
供24小时急诊诊疗服务。
【C】
1•有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危 重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处 置能力。
道”，有效衔接的工作流程。
【C】
1.有院前急救与院内急诊 绿色通道 有效衔
接的工作流程。
2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有
严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
3.是（）否（）
[B]符合“C”，并
1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发 伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
【C】
1•急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与 管理指南（试行）》的要求。
2•急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿 色通道要求。
3.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实 行7X24小时服务。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
3.是（）否（）
[B]符合“C”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与 药房）紧邻。
【A】符合“E”，并
主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导
检查、持续改进急诊抢救工作。
是（）否（）
评审标准
评审要点
2.3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资
源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7X24小时服务。
2.3.1.1
急诊科布局、设备设施符合《急诊 科建设与管理指南（试行）》的要 求，实行7X24小时服务。
2•急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊 疗。
3.重症医学床位数占医院总床位的2%- 5%
4•医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊
诊疗服务。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
3.是（）否（）
4.是（）否（）
1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1.3.4.1
建立院前急救与院内急诊“绿色通
2.3.2.1
加强急诊检诊、分诊，落实首 诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
【C］
1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效
分流非急危重症患者。
2.落实首诊负责制，急危重症患者实行
“先抢救、后付费”。
3•落实急会诊制度，保障急危重症患者得 到及时救治。
4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，
保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救
3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重 点病种急诊抢救流程和职责。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
3.是（）否（）
［B］符合“C”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及 持续改进措施。
是（）否（）
【A］符合“B”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
是（）否（）
2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色 通道畅通。
2.3.3.1
根据重大突发事件应急医疗救援预 案，制定大规模抢救工作流程，保 障绿色通道畅通。
【C］
1•医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
2.急诊科有根据预案制疋的大规模抢救工作流 程。
3•相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本 部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职 责。
4•大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，
由职能部门具体组织实施和协调。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
3.是（）否（）
4.是（）否（）
【B］符合“C”，并
有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进
是（）否（）
措施。
【A】符合“E”，并
持续改进应急管理有成效。
是（）
否（）
2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救 并及时办理入院手续。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
具备独立工作能力的医护人员。
练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作 能力。
［B］符合“C”，并
医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢 救水平。
是（）否（）
【A］符合“B”，并
有急诊医护人员培训考核机制。
是（）否（）
2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患 者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
3.是（）否（）
4.是（）否（）
【B］符合“C”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转 诊、转科有病情交接。
是（）否（）
【A］符合“B”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、 急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的 信息对接，急诊科冃匕够在患者送达刖获取急救中 心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关 各科室在患者收住入院前获取病历资料，提咼效