卫气营血辨证

• 气是脏腑生理活动及整体防御功能的体现。 • 凡外邪入侵，气必聚集病所，与病邪作斗争。 • “虚邪之入于身也深，有所结，气归之。”——病邪结于某处，气必趋达病变部位，以祛邪
外出。
• 营血的功能是营养机体。 • 《灵枢·营气》：“经专者，行于经隧，常营无已，终而复始。” • 《难经》：“血主濡之” 。 （濡养） • 《灵枢·营卫生会》：血是奉养人体最精华的物质，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，
1、用以辨别病变浅深层次及病变部位。 2、确定证候类型及病变性质及其相互传变。 3、为确立正确的治法提供依据。
一、卫气营血辨证
• 叶天士首创了卫气营血辨证理论和方法。 • 他依据温病病机演变的规律性变化，病程发展的阶段特点，结合《内经》及前辈医家的论述， 将卫气营血相关内容引申发挥，形成了独特的卫气营血辨证学说。
（2）气分证的辨证要点：
• 既无发热恶寒的表证，又无斑疹、舌绛等营（血）分症状。 • 以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。 • 风热病邪、暑热病邪、燥热病邪传入气分，病机变化和临床表现基本相似。
• 湿热病邪（包括暑湿）深入气分，病机变化较复杂，临床症状特殊。其流连气分，涉及脾、 膜原、胆腑、肠腑等病变部位。
但发热，不恶寒，口渴，苔黄为气分证的辨证要点。
• 总之，气分阶段，是热邪亢盛，正气抗邪有力，邪正剧争阶段。 • 其病理特点为：里热亢盛，津液受伤。 • 主要病机：阳明热炽津伤。
阳明热炽——发热，不恶寒，苔黄 +
津伤——口渴
（5）气分证的转归:
邪解气分： 邪陷营血：
正气抗邪有力 治疗及时恰当
正气抗邪不利 失治、误治
卫气营血辨证的临床意义
① 确定病邪的浅深：“卫之后方言气，营之后方言血”。卫、气属阳，较浅；营、血属阴， 较深。
② 确定病变的轻重：层次越深，病情越重。 ③ 确立发病类型：病初以卫分证为主者，属新感温病。病初以里热证为主者，属伏气温病。 ④ 确定治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血
属表 属里
气分证较浅 营分证较深 血分证更深
卫气分——功能失调为主 营血分——实质损害为主
卫气营血病机示意图：
卫受邪郁——恶寒
卫
邪正相争——发热、口微渴
邪郁气机
气
邪正剧争 发热，但恶热，不恶寒，口渴，苔黄
里热蒸迫
营热扰心——心烦，时有谵语
营
营热窜络——斑疹隐隐
营热蒸腾——口干反不甚渴饮，舌绛
热灼营阴——身热夜甚，脉细数
卫受邪郁，肌肤失于温煦——恶寒
温邪
邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失司——无汗或少汗
温
对人
温邪袭表，阳热上扰清空——头痛
邪 初
体的 作用
肺经郁热，清肃失司——咳嗽
袭
温邪伤津——口渴
卫
表
卫气 的抗 邪反 应
正气抗邪，邪正相争——发热 温邪抑郁卫阳——恶寒
温邪属性为阳热之邪，故恶寒较轻而短暂
• 总之，卫分证的病理特点是： 温邪袭表，肺卫失宣； 卫受邪郁 + 肺气失宣
（2）卫分证的辨证要点：
✓ 确定病邪在卫分的主要依据是发热与恶寒并见，一般是发热重，恶寒轻。 ✓ 口渴与否，是判断卫分证寒热属性的重要症状之一。口渴，说明所感为温邪； ✓ 因此，将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。 ✓ 此外，脉浮数说明病属热而非寒，病位在表而不在里。
（3）卫分证的主要病机变化：
•
以身热，口渴，咳喘，苔黄为辨证要点。
②阳明热炽（热盛阳明证）： 壮热，不恶寒反恶热，多汗或大汗，口渴甚或大渴饮冷，脉洪数或洪大等。 薛生白说：“热渴自汗，阳明之热也”。此可作为辨证要点。
③热结肠道： 日晡潮热，便秘或稀水旁流，臭秽异常，或腹胀满疼痛拒按，烦躁不安，甚或谵语，舌苔
黄厚干燥或灰黑起刺，脉沉有力。 以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力为辨证要点。
• 卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法，辛凉透表为治。 • 叶天士说：“在卫汗之可也”，即是此意。
•
卫分证的治疗应注意以下几个问题：
① 应辨清卫分证的临床类型，区分病邪性质，采用不同的解表法。
② 慎用发散风寒之辛温解表剂。
③ 不宜早用、过用苦寒直折、清泄里热之品。
④ 温病气分证一般较短暂，故汗法应适可而止。
（6）气分证的临床类型：
• 各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异， 各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某 一脏腑部位的症状表现。
气分证的临床类型较多，最常见的有：
① 邪热壅肺：
•
常见症状有：身热，汗出，口渴，咳喘，或胸痛，苔黄，脉滑数；
• 不同性质的温邪入侵卫分所产生的临床症状各具特点。 卫分风热证： 卫分燥热证： 卫分湿热证：
①卫分风热证（风热犯卫）： • 证见：发热，微恶风寒，鼻塞，流涕，咽痛或乳蛾红肿， 头痛， 咳嗽，口微渴，舌边尖红
，苔薄白，脉浮数等。 • 其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为卫分风热证的辨证要点。
②卫分燥热证（燥热犯卫）： • 其病理特征是燥热伤卫，津液被耗。 • 证见：发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，鼻、咽干燥，口渴，舌红，苔薄白欠润，脉浮数
④热郁胸膈： • 身热，心烦懊恼，坐卧不安，不眠，苔微黄，脉数。 • 以身热，心烦懊恼为辨证要点。
⑤热扰胸膈： • 发热不退，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘，苔黄，脉滑数。 • 以发热，胸膈灼热如焚，口渴，苔黄为辨证要点。
⑥热郁胆腑： • 身热口苦，干呕心烦，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数等。 • 以身热口苦，干呕心烦为辨证要点。 ⑦湿热困脾： • 发热，脘腹痞满，苔腻。
• 明末·吴有性： “凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。气属阳而轻清，血属 阴而重浊。是以邪在气分则易疏透，邪在血分，恒多胶滞。故阳主速而阴主迟，所以从战汗 者，可使顿解；从发斑者，当图渐愈。”
• 叶天士受其启示：“其邪始终在气分流连者，可冀战汗透邪，而邪陷血分，急急透斑为要。”
（2）卫气营血的化生及功能
焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”
• 《难经·三十二难》：“心者血，肺者气。血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”
• 《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则 愈，宜桂枝汤。 ”
• 元·罗天益《卫生宝鉴》：“气分热，柴胡饮子、白虎汤；血分热，桃仁承气汤、清凉四顺饮 子。”
动血，直须凉血散血。”
（1）卫气营血辨证的创立
• 叶天士创立卫气营血辨证之前，已有关于卫气营血的论述。 • 《黄帝内经》最早认为营卫气血是水谷化生的精微物质： • 如《素问·痹论》：“荣者，水谷之精气也。” • 《灵枢·营卫生会》：“清者为营，浊者为卫” • 《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气……。中
• 气分湿热的基本表现：发热、脘腹痞满、苔腻等。——判断气分是否湿热内阻的标志 • 湿重热轻，热为湿遏——身热不扬；苔白腻； • 热重湿轻，湿热交蒸——身热汗出，热虽盛而不为汗衰；苔黄腻或黄浊。 ➢ 湿热证提纲症：“始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”
（3）气分证的形成途径：
① 温邪自卫分传入：即卫分温邪不解传入气分。 ② 温邪径犯气分：例如暑热病邪径犯阳明，湿热病邪直入中道等； ③ 气分伏热外发：如某些伏邪温病，伏邪始从气分发出； ④ 营分邪热转出气分。
等。 • 其中以咳嗽少痰，或干咳无痰，鼻咽干燥为卫分燥热证的辨证要点。
③卫分湿热证（湿热犯卫）： • 病理特征是湿热阻遏卫气，脾胃气机失调。 • 证见：恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。 • 其中以身热不扬，头身困重，苔白腻为卫分湿热证的辨证要点。
• 暑热病邪一般径犯阳明，不从表伤，故少见卫分表证。
• 其发热的类型随湿热偏盛程度而异： 湿偏盛者:热为湿遏而多表现为身热不扬； 热偏盛者:因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。
• 脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现； • 苔腻为湿热征象。
湿热初入气分，湿邪偏盛者多为白腻苔； 湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔。
（7）气分证的治疗原则：
邪入气分，热炽津伤 清气逐邪，泄热保津 ※清气的基础上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛湿等。
血
血热扰心——燥扰不安，神昏谵妄 迫血妄行——多部位急性出血
血热炽盛——身体灼热，舌深绛
阴血耗损——脉细数
1、卫分证
➢ 卫分证是温邪初袭人体，引起卫气卫外功能失调的一类证候类型 ➢ 属于外感病表证的范畴。
（1）卫分证的主要症状
• 卫分证的主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄 白，脉浮数等。
2、气分证
• 气分证是温邪入里，以整体气机受郁，邪正剧争，里热蒸迫为特点的证候类型。 • 气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营(血)分，皆属气分范围。 • 病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。
（1）气分证的主要症状：
• 由于病变部位不同，其证候表现也各有区别，其中以热盛阳明常见。 • 主要症状:壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌红苔黄燥，脉洪大等。 • 其他病变部位的临床证候，将在后面叙述。
（4）气分证的病机
• 气分证的主要病机变化：整体的气机受郁，正气奋起抗邪，邪正剧争，热炽津伤。 ∵阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强 ∴邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫——全身壮热。
温邪在里不在表——仅有发热而不伴恶寒 里热亢盛，蒸腾，逼津外泄——汗多 热炽津伤——口渴喜凉饮 热盛于里——舌苔由白转黄 里热沸腾——脉洪大有力
卫气营血分布与生化示意图：
卫气——脉外
水谷精微
营血——脉内
卫——循皮肤之中，分肉之间——最浅 气——熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉——较深 营——和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也——更深 血——营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤——最深
卫气营血功能各不相同
• 卫的作用是捍卫肌表。 • “卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。 • “卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。” • 卫气使肌表固密，外邪不易入侵。“阳者，卫外而为固也。” • 总之,对内防止阴津外泄，对外抗御邪气入侵。
• 卫气营血是由水谷化生，维持人体生命活动的精微物质，其分布、化生有表里或先后的不同。 • 卫气为无形之质，行于脉外，分布层次表浅； • 营血为有形精微，行于脉中，分布层次较深。 • 卫、气、营、血的关系：其气浮于表者为卫，营之注脉化赤者为血。
• 卫分布于肌表。“卫在脉外”，“卫行于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。” • 气充养全身。“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。” • 气之轻浮于肌表者即为卫。“其浮气之不循经者为卫气。” • 可见，卫、气本质相同，只是分布层次不同而已。
• 营循行脉中，贯注五脏六腑，“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于 脉也，故循环上下，贯五脏，络六腑也。”
• 血为营之奉心化赤而成，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤，以荣四末，内注五脏 六腑，以应刻数。”
卫气营血层次示意图：
卫
最浅
气
较深
营 更深
血
Байду номын сангаас最深
卫气营血表里层次差别，可引申说明温病病变层次、 阶段以及病情的轻重程度。
卫气营血辨证
概述
温病辨证除了有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论， 即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。
【教学目的 】 1.掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理和主要证候。 2.熟悉并逐渐掌握温病辨证的临床运用。
卫气营血辨证与三焦辨证的临床意义
正气抗邪，邪正相争
（4）卫分证的转归：
一般病变较轻 持续时间较短
①邪自表解：若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪受到顿挫，可以从表外解。 ②自卫传气：若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可从卫分传入气分。 ③自卫内陷心营：如患者心阴素虚，温邪可由卫分不经气分而径传心营(血)，出现重险证候。
（5）卫分证的治疗原则：
泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”
总结：
• 卫主卫外，气主整体防御，营主调和五脏，洒陈六腑，化生血液，血主营养五脏六腑、四肢 百骸。
• 卫气的功能主要是防御机体，使不受外邪侵袭；营血的作用主要是营养机体。
（3）卫气营血的病理与证候
卫分证 气分证 营分证 血分证