卫气营血治则和三焦治则

卫气营血治则和三焦治则

卫气营血辨证和三焦辨证是温病学理论体系的核心内容，既是分析温病发生发展病机演变规律的理论基础，又是指导临床辨证论治的依据。温邪侵袭人体后，主要导致卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，从而产生复杂的临床表现。以卫气营血辨证和三焦辨证为指导，对这些临床表现进行分析，归纳证候类型，明辨病变部位，分析病机变化，掌握传遍规律，判断病势轻重，为确立治法提供依据。

温病治则除一般治疗原则，还有针对温病特异的病机变化而确立的治疗原则，既卫气营血治则和三焦治则。

卫气营血辨证理论为清代温病学家叶天士所创立。其理论基础源于《黄帝内经》侧重于生理方面，认为“卫”敷布于肌表，“气”充养全身，卫气行于脉外，营血运行脉中，营气与津液相合化以为血。卫气营血的功能：卫具有捍卫肌表，抗御外邪入侵，控制腠理开阖，调节体温等作用；气是人体脏腑功能活动的主要动力，是人体抗御病邪机能的体现；营与血的作用相似，起着营养和滋润全身及脏腑的作用。

叶天上在《外感温热论》中指出：“在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气、、、、、、入血就恐耗血动血，直须凉血散血。“在卫汗之可也”，治宜辛凉透解；我认为"汗之"并非汗法。伤寒乃外感寒邪为患，温病系感受温邪而作。温病初起，病位在肺。由于"肺主气属卫""其合皮毛"。肺、卫气、皮毛三者之间有内在的密切联系。在生理情况下，肺主宣发，把卫气布散到体表，以发挥温分肉，肥增理、充皮肤、司开阔、卫体表、御外邪的功能。“到气才可清气”，治宜辛寒清气；“言外之义，不到气分，邪在肺卫，或刚有入里之兆，不可早投寒凉。因温病气分证范围广泛，凡卫分证已罢而又未现营血症状的证候，都可列入气分证。“入营犹可透热转气”，治宜清营泄热，药用“犀角、玄参、羚羊角等物”；多少年来，对其中“人营犹可透热转气”之句的理解一直争论不休，有的认为“透热转气”为温病热入营分的主要治法，有的认为“透热转气”即“清营泄热”之意。我认为，“入营犹可透热转气”为省略句，中间省略了“清营泄热”一词。揣其原意，应为“入营清营泄热，犹可透热转气”，其理由为“还热转气”不是熟人营分的主基浩浩“透热转气”既非气营两清，也非清营泄热，而是将营分之邪热透出气分而解之意．邪热人营，单用“透热转气”之法是不足以清解营分邪热的，而应以“清营泄热”之法为主，但恐余邪不净，辅以“透热转气”之法，使营分余邪透出气分而解，所以说中间省略了“清营泄热”之词。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜凉血活血、清热解毒，药用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。血分证为邪热深入血分而引起耗血动血的证候，是卫气营血病变的最后阶段，也是温热病发展演变过程中最为深重的阶段。累及脏腑以心、肝、肾为主。

三焦辨证理论为清代医家吴鞠通所倡导。其理论也源于《黄帝内经》，其中有关于脏腑三焦、部位三焦、气化三焦等论述。温病学的三焦辨证源于《黄帝内经》对三焦部位的划分，既奖胸腹腔分为上、中、下三部，上焦当在膈上胸中，为心肺两脏所居，宗气所聚之域。中焦为脾胃所居，下焦包括肝肾大小肠膀胱。

吴鞠通在《温病条辨》中提出的"治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉"的温病三焦治疗原则。在运用“治上焦如羽，非轻不举”

这个原则时，要达到“如羽”，就必须掌握“非轻不举”。因此在组方上，必须选气薄味辛质轻之品，才能得轻清宣透之效；用药量上要轻，才能升浮之益；煎药时间宜短，短才能获气香之精华；服药量要少而频，少频方能取药液续集流连胸中之长。一面清泄上焦邪热，一面轻宣上焦气机，使初犯之邪，宣出卫分而解;由于湿阻而肺不肃降者，宜用轻苦微辛之品，宣肺化湿。因肺主一身之气，气化则湿化，迨"湿去气通，布津于外，则自然汗解" ，并应"纯然清肃上焦，不犯中下"。“治中焦如衡,非平不安”其意为治疗外感病湿热证时,选择适当的药物及治疗方法,以纠正和恢复中焦脾胃功能,使之达到相对“平衡”状态。我认为“治中焦如衡”,即脾胃病的治疗应考虑到脾胃的气机升降、燥湿喜恶等特性,宜采用通补兼施、寒热并调等治法,以纠正中焦失衡,恢复脾胃的功能。治疗时要顾及脾胃气机之升降,使脾胃升降协调,以达中焦平衡。下焦温病的治疗，主要是以咸寒柔润，滋腻重浊之品填补真阴，故谓之"非重不沉"。邪入下焦，肝肾真阴大伤，治必厚味滋填，介石重镇，用药如秤锤之重，沉于下焦，如诸甲复脉、大小定风珠之类。

吴氏“治上焦如羽”说是承叶天士“在卫汗之可也”的学术思想。三焦辨证是在卫气营血的基础上发展起来的，又将卫气营血贯串在三焦辨证之中，而三焦辨证又补充了卫气营血辨证的不足。三焦辨证与卫气营血辨证既有区别、又有联系,在温病临床中,必须将二者有机地结合,才能做到辨证无误,论治精确。如上焦手太阴肺的某些证候类型，相当于邪在卫分，但邪热壅肺而无表证者，则属于气分范畴。邪陷上焦心包的病变，虽属于营分范围。中焦足阳明胃、手阳明大肠、足太阴脾的病变属于气分范围，但气分病变范围不限于这些脏腑，凡邪不在卫分，又未深入营血的病证，皆属于气分范围。下焦肝肾的病变与邪在血分。