伤口评估与护理记录
11-6伤口的评估、测量与记录
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
伤口评估及记录
创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线
局部感染体征
创面的解剖部位
PRESSURE ULCERS SRRSH
伤口评估－内容
(wound assessment )
Hale Waihona Puke 伤口局部情况： 伤口分类的常用方法
既直接评估开放伤口表面状况 也评估伤口愈合状况 伤口观察简单
红色伤口
是炎症阶段和增生阶段
暗红---浅红—深红 圆卵石样的外观：是正常血流的肉芽组织
黄色伤口
由渗液中堆积的坏死细胞组成
常以块状形式存在 最常在慢性伤口中看到
黑色伤口
伤口内缺乏血流的坏死 组织
伤口分类－4
(wound categorization)
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤
口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口颜色分类
对治疗迅速发生反应
没有感染的愈合
愈合过程及时、有规律
能维持解剖上的完整性：手术切 口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤
慢 性 伤 口
慢性伤口感染的症状与徵象
长期或反复复发的伤口： 压疮 下肢血管性溃疡 糖尿病足溃疡 其他难愈合创面 Erythema 红肿 Induration硬结 Warmth around the wound 伤 口周围温暖 Pain or tenderness 疼痛或压痛 Poor granulation tissue : dull, friable不佳的肉芽组织形成:感 觉迟钝，易碎的
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中术后护理工作的重要组成部分。
它用于记录术后患者的生命体征、疼痛程度、伤口情况、护理措施等信息，以便医护人员能够全面了解患者的术后情况，并根据记录的数据进行相应的护理干预。
以下是术后评估与护理记录单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术后评估：- 生命体征：- 血压：XXX/XXX mmHg- 心率：XXX 次/分钟- 呼吸频率：XXX 次/分钟- 体温：XXX ℃- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 皮肤情况：苍白/潮红/黄染/湿冷等- 瞳孔大小：等大/不等大，直径约为XXX mm- 瞳孔反应：正常/迟钝/消失- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法，评分为XXX（0-10分） - 呼吸状况：自主呼吸/辅助通气/机械通气3. 伤口情况：- 伤口类型：切口/穿刺口/烧伤口等- 伤口位置：XXX部位- 伤口大小：长XXX cm，宽XXX cm，深度XXX cm- 伤口排液：无渗液/渗液清亮/渗液黄稠等- 伤口感染征象：红肿/渗液脓性/渗液有异味等4. 护理措施：- 静脉输液：种类、输液速度、输液部位- 疼痛管理：给予镇痛药物、使用冰袋等- 伤口护理：更换敷料、清洗伤口等- 气道管理：咳痰、吸痰、气管插管等- 患者转移：卧床/侧卧/坐位转移等- 患者活动：卧床/坐位活动/下床活动等5. 其他观察项目：- 排尿情况：自行排尿/导尿/失禁等- 排便情况：正常/便秘/腹泻等- 饮食摄入情况：正常/进食困难/禁食等- 睡眠情况：正常/失眠/嗜睡等6. 护理记录：- 记录护理人员的姓名、日期、时间、护理措施和观察结果- 如有异常情况，需详细描述异常表现、处理方法和效果以上是术后评估与护理记录单的标准格式。
在实际使用时，可根据具体的护理需求进行适当的调整和补充。
通过详细记录患者的术后情况，医护人员可以更好地掌握患者的健康状况，及时发现并处理潜在的问题，确保患者的安全和舒适。
伤口评估测量和记录
征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
术后伤口记录： 部位 渗出液：血性、血水性、黄、绿或褐色脓液，有无异味。 缝线周围组织：紫蓝色、粉红色、炎性红色、硬结、水肿 疼痛：
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
边缘：
周围组织：
伤口测量技术
伤口面积测量法：表面描图法、拍照、数字成像。。。 伤口容积测量法：线性测量、立体照相测量术、制模或容水量。 测量伤口的注意点： 1、采用相同的方法及工具 2、每人每次用相同的记录方法 3、每次测量时，病人需要保持同一姿势 4、用0.9%NS浸湿的无菌棉签，测量伤口的深度 5、气味不一定意味着感染，有可能是敷料需要更换的指示 6、要记录伤口表皮移行的情况
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
按愈合时间长短
急性伤口：手术后切口、烧伤、供皮区、皮肤擦伤。 慢性伤口：压疮、糖足、肿瘤性、窦道、腿部溃疡、下肢血管性（动
脉/静脉/混合性）溃疡、其他难以愈合的伤口。
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口评估与记录
熊丽华 2017-10-12
伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于 制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，
促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们
将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关 内容。
伤口的分类
01
02
伤口的渗液、颜色及 气味
瘘管、潜行及窦 道的区别
③不能正常愈合
④因血液供应匮乏，缺少止血阶段
3.以组织破坏的深度分期 • 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍 有红印。 • 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹 洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 • 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。 伤口有黄色、黑色坏 死组织时，必须清创 后才能看清伤口处在 第几期。
• 疼痛的时间
• 疼痛的强度
• 疼痛持续的时间
• 疼痛相关因素
4、A:Appearance(外观）
5、U:Undermining(潜行深洞）
5、U:Undermining(潜行深洞）
• 6、R:Reevaluate(再评估）
• 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺
时针方向表示所在伤口的位置。
四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物)
S:Suffering(疼痛感）
A:Appearance(外观）
U:Undermining(潜行深洞）
R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）
伤口分类、评估及记录
3.持续时间：1-21天
4.伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。
1
成熟期
1.主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白
2.细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组
3.伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。
4.持续时间：21天至数年
伤口周围皮肤的评估
1.颜色
2.红斑
3.苍白
4.完整性
5.浸渍、皮炎、糜烂
6.水肿
伤口感染
1.定义：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反映的程度依赖于宿主对侵入的微生物的抵抗。
2.抵抗程度由许多因素决定，如一般健康状况，营养状况，药物和组织受损程度等决定。
伤口感染
1.局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭
局部性因素评估
1.伤口的大小和深度
2.伤口感染
3.伤口结痂、异物和坏死组织
4.伤口基底过于干燥
5.伤口基底有过多渗液
6.伤口表面有血纤维蛋白覆盖
7.伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫
伤口评估的步骤
1.收集资料
2.测量伤口
3.记录伤口的情况
收集资料
1.导致伤口的原因
2.患者的整体情况
3.影响伤口愈合的因素
伤口分类、评估及记录
造口治疗师刘立
什么是伤口
1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。
2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。
了解皮肤
1.人体最大的器官。
2.占体重的16%，约4-5公斤。
3.表面积约两平方米。
4.pH值为4．5-5．5，是弱酸性。
皮肤的结构
压疮的评估、测量与记录
压疮的评估、测量与记录（一）压疮的评估1.局部评估1.1基底颜色红色：表示伤口有丰富血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口黄色:表示伤口内有腐肉、渗液和感染黑色：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂混合色：伤口内有上述各种颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的组织，可用25%、50%、75%、100%来表明其颜色大约占伤口表面积的多少。
例：基底为25%黄色50%红色25%黑色；如颜色面积明显不足最小百分比时，则描述基底为小于25%黄色50%红色大于25%黑色。
1.2伤口的位置是指伤口与身体解剖位置的关系，评估的目的在于有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部容易被污染，且敷料不易固定；四肢的伤口在包扎时要考虑到活动功能等。
1.3渗液颜色：清亮的、血性的、脓性的、绿色或褐色等量：少量≤5ml/24h，中量5-10ml/24h，大量≥10ml/24h1.4气味伤口感染时会产生恶臭味，部分密闭性敷料时也可能会有气味，应加以区别。
1.5伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察周围皮肤颜色，注意有无红斑、淤斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。
1.6疼痛患者对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口愈合。
1.7感染局部症状有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭，伤口内的肉芽组织易破碎、出血或颜色灰暗等现象，全身症状可有体温上升、白细胞增高等。
2.全身评估2.1营养状况营养是影响伤口愈合的重要因素之一，营养不良所致的负氮平衡影响胶原蛋白合成而导致伤口的延期愈合甚至不愈合。
2.2血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全，血管功能不全可影响伤口局部血液供应，从而影响伤口的愈合。
2.3代谢性疾病糖尿病患者因存在动脉硬化常导致血液循环受阻，从而使伤口难以愈合；肾功能衰竭影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝血功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。
伤口护理新进展及伤口的评估、测量与记录 ppt课件
ppt课件
伤口评估
一、伤口的类型
急性伤口
➢ 手术切口
➢ 创伤伤口
➢ 烧烫伤伤口
• 慢性伤口
➢ 压迫性溃疡
➢ 糖尿病足
➢ 下肢血管性溃疡
➢ 其他（如癌的伤口、瘘管等）
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ppt课件
一、判别伤口的类型：
评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温 度伤、化学伤、放射性或血管性病变等
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ppt课件
创面的处理
三、伤口敷料的选择及应用
推荐意见
4、藻酸盐敷料
4、1对于重度和重度渗出的压疮，可以使用藻酸盐敷料 （B级证据）
4、2对于感染的压疮，当有针对感染的联合治疗时，可使 用藻酸盐敷料（B级证据）
4、3轻轻去除藻酸盐敷料，如有必要，可先冲洗使更换敷 料更容易（C级证据）
4、4如藻酸盐在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷
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ppt课件
创面的处理
一、伤口清洗—伤口清洁技术
推荐意见
8、清洁技术包括冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗。 清洁方法应当提供足够的压力以去除异物和组织 碎片，但不能损伤伤口床。 （C级推荐） 9、用粗糙的物品擦洗伤口比用柔软的物品更易增 加伤口床组织损伤和感染危险。（C级推荐）
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ppt课件
创面的处理
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创面的处理
二、感染伤口的处理
推荐意见
1、感染伤口处理的总体原则
➢ 有效的卫生清洁和防御措施，可以降低细菌的载量，避免 伤口进一步自我污染和交叉感染（B级推荐）
➢ 好的卫生清洁应当包括适当的洗手、灭菌、保护性工作服、 手套等。
➢ 感染伤口处置过程中所接触到伤口的污染物、冲洗液等， 均需要放置在医用垃圾袋中。
压疮伤口局部评估与护理记录指引
,
汇报人：
目录
CONTENTS
01 添加目录标题
02 压疮伤口局部评估
03 压疮伤口局部护理记录指引
04
压疮伤口局部评估与护理记录实例分 析
05
压疮伤口局部评估与护理记录常见问 题及解答
单击添加章节标题
第一章
压疮伤口局部评估
第二章
评估目的
确定压疮伤口的 严重程度和分期
评估方法：采用何 种评估工具或方法 进行评估
护理措施：采取的 具体护理措施如换 药、清创等
实例分析总结
评估方法：采 用压疮伤口局 部评估量表进 行评价包括压 疮的部位、大 小、深度、颜 色、渗出物等
方面。
护理措施：根 据评估结果采 取相应的护理 措施包括清洁 伤口、换药、 减压、营养支
持等。
记录要求：详 细记录患者的 病情、评估结 果、护理措施 及效果评价确 保信息的准确 性和完整性。
记录患者的疼痛程度、体温等全身 情况
压疮伤口局部评估与护理记 录实例分析
第四章
评估实例分析
患者基本信息：年龄、性别、体重等 评估指标：皮肤温度、颜色、弹性等 评估结果：压疮伤口的分期、面积、深度等 护理措施：换药、清创、减压等
护理记录实例分析
患者基本信息：姓 名、年龄、诊断等
伤口情况：部位、 大小、深度等
评估注意事项
注意观察伤口的颜色、大小、深度 和气味等特征以及周围组织的状况。
结合患者的病史和身体状况综合考 虑评估结果制定相应的护理计划。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
评估伤口的渗出物和出血情况以及 是否伴有疼痛和感染的症状。
在评估过程中要注意保护患者的隐 私和舒适度避免造成二次伤害。
伤口的评估与记录
潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间 的袋状穴，用顺时针方向表示所在 伤口位置。
窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的 纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。
瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个 空腔脏器到皮肤之间的通道。用顺时 针方向表示所在伤口位置。
伤口的测量
头 12
左9
右3
脚 6
5.创面床（外观）
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物
低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导 致蛋白质含量低。
4.渗液气味：
无味 臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口
有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
五、伤口外观
肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。
伤口周围皮肤的颜色、完整性、弹性， 有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎等。
9.创面疼痛（频率）
□无 □只在换药时 □间断疼痛 □持续疼痛
•伤口的描述
50
51
伤口的记录
■ (1)伤口的二维测量 ■ ①线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺
着身体纵轴的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。 ■ ② 伤口的描摹 ■ ③ 伤口的拍照
伤口的记录
■ (2)伤口三维测量 ■ ①线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。 ■ ② 伤口塑模：临床少用。 ■ ③ 注水：测量伤口体积，临床少用。防渗漏入体内。
4.伤口大小：
长度_____cm宽度____cm深度_____cm 潜行/窦道/瘘管 cm（ 至 点）
表面的测量：测量表面最宽最长处，以 头坐标，纵轴为长，横为宽
量长*宽交叉 垂直呈90度
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中用于记录术后患者的病情评估和护理措施的重要文档。
其主要目的是确保术后患者的安全和康复，并为医护人员提供准确的患者信息和护理记录。
一、术后评估1. 患者基本信息在术后评估与护理记录单中，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号、手术名称和日期等。
2. 术后疼痛评估术后疼痛是患者常见的不适症状之一，需要进行详细的评估。
可以使用疼痛评分工具（如VAS评分）来评估患者的疼痛程度，并记录在术后评估与护理记录单中。
3. 术后伤口评估术后伤口是患者术后恢复的重要指标之一，需要进行子细的评估。
评估内容包括伤口的颜色、渗液量、渗液性质、肿胀程度、红肿程度、疼痛程度等，并将评估结果记录在术后评估与护理记录单中。
4. 术后生命体征评估术后生命体征评估是对患者生命体征的监测与评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
需要记录患者的生命体征数值，并与正常范围进行对照，以评估患者的生命体征是否稳定。
5. 术后意识状态评估术后患者的意识状态是评估患者术后恢复的重要指标之一。
可以使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具来评估患者的意识状态，并将评估结果记录在术后评估与护理记录单中。
二、护理记录1. 护理措施在术后评估与护理记录单中，需要详细记录术后患者所接受的各类护理措施，包括术后伤口处理、疼痛管理、生命体征监测、药物赋予、饮食与营养支持、康复训练等。
2. 特殊情况记录如果术后患者浮现特殊情况，如术后出血、感染、过敏反应等，需要详细记录该情况的发生时间、症状表现、处理措施和效果等。
3. 术后并发症记录术后并发症是术后患者常见的不良事件，需要进行详细的记录。
包括术后出血、感染、血栓形成等，并记录其发生时间、症状表现、处理措施和效果等。
4. 术后药物管理记录在术后评估与护理记录单中，需要详细记录术后患者所接受的药物治疗情况，包括药物名称、剂量、给药途径、给药时间等，并记录患者的药物反应和不良反应。
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渗出液
-指血管中渗出来的液体及细胞留 在组织内或伤口床中，有清水样、 脓性、浆液性、血水性及脓血性 等
精品课件
03 伤口评估与方法
伤口评估的目的
1.提供伤口现状资料
2.评估和制定伤口治 疗和护理计划
3.以相同的方法及工 作去评估伤口，以便 于沟通
4.预计可能需要的治疗 时间和成本
伤口评估的要素
深度的测量
棉签垂直放入伤口最深处
用镊子齐伤口边缘夹住棉签
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测量伤口的深度
局部性因素评估
伤口潜行、隧道及死腔的测量 钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口 的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
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局部性因素评估
-组织类型 -上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色
四分法
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25%黑色、75%红色
根据受伤 原因分类
机械性 射线
温度 化学
血管性
电源性
机械性伤口
-手术后切口 -压疮 -……
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受辐射线引起的伤口
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血管性病变伤口
-静脉性溃疡 -动脉性溃疡
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温度损伤的伤口
-烫伤 -烧伤 -冻伤
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化学损伤伤口
-强酸 -强碱
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电源性伤口
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全层皮层损失的伤口
1.引发的原因 2.清晰的伤口整体观 3.病人的综合情况 4.促发因素
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5.治疗的连续性 6.伤口护理相关信息 7.伤口的护理计划 8.伤口导致的并发症
全身性因素
伤口评估内容
局部性因素
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1.年龄 2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足 4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损
全身性因素评估
伤口评估与护理记录
内容
01 伤口的定义 02 伤口的分类 03 伤口评估和方法 04 伤口的记录
Title here
Marketer
精品课件
Title here
Marketer
01 伤口的定义
伤口是正常皮肤组织在致伤 因子作用下造成的组织损伤或缺 损，在皮肤完整性遭到破坏以及 一部分正常组织丢失的同时，皮 肤的正常功能受损。
-指红的活红色的表皮在伤口内或 伤口边缘增生。
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肉芽组织
-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明 的颗粒状的新组织。
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窦道
-指为组织与体表相沟通的不正常 的通道，不与体内空腔脏器相沟 通，从伤口边缘或表面延伸至皮 下组织。
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坏死组织
-指缺乏血供的组织，具体表现为 腐肉、黑痂。
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腐肉
6.凝血机能不全 7.长期使用类固醇药物 8.心理状态 9.潜在的或伴发疾病 10.肥胖及吸烟等
精品课件
局部性因素评估
部位 大小
-长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔 伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。
伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口 的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。
局部性因素评估
皮肤
皮肤的特点： 1.占体重的16%，约4-5㎏
2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5) 3.人体最大的器官
精品课件
表皮层 真皮层 皮下组织
02 伤口的分类
愈合时间
急性 慢性
受伤原因
机械性 射线 温度 化学
血管性 ……
伤口 分类
损伤程度
部分皮层 全皮层
颜色
红色 黄色 黑色 粉色 混合色
慢性伤口
精品课件
局部性因素评估
1.伤口的渗液的气味 血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 粪臭味--金黄色葡萄球菌感染 腥臭味--铜绿假单胞菌感染
精品课件
局部性因素评估
边缘：浸渍，过度增生等 周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、 湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等
精品课件
精品课件
伤口评估的方法--拍照
确定拍照目的： 1.记录保存。 2.临床评估或研究用个案报告表。 3.非常罕见或独特的伤口。
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拍照技术- -清晰
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拍照技术- -取景范围一致 ，有测量工具，有拍摄时间
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拍照技术- -操作过程完整
-指软的潮湿的缺乏血供的组织， 表现为白色、黄色、黑色或绿色， 组织可能松散或有很强的黏附性。
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黑痂
-指黑色或棕色的坏死组织，组织 可表现为松散、具有很强的黏附 性、坚硬、柔软或潮湿。
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潜行隧道
-指沿着伤口周围周围完整皮肤下 潜行的组织破坏。
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瘘管
-指探测时无盲端，伤口表面与脏 器相通。
局部性因素评估
感染 渗出液
-颜色，气味，量和性质 1.伤口的渗液量 标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。 无渗出--指24小时更换纱布干燥 少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。 中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。
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大量渗出--指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。
局部性因素评估
1.伤口的渗液的性状 主要有血清性、血性、浆液性及脓性。 血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。 血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。 浆液性--淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。 脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 还有可能是混合色。
皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到 皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨
骼。
以皮肤的生 理结构来分
部分皮层损伤的伤口:
皮肤的损伤累及表皮层或真皮层， 没有深入到皮下组织。
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根据伤口内组织的颜色分类
红色伤口
黄色伤口
黑色伤口
混合伤口
伤口相关术语
肉芽组织
表皮增生
窦
道
坏死组织
腐
肉
黑
痂
潜行隧道
瘘
管
渗出液
表皮增生
伤口疼痛的评估
数字评分法及面部表情评估法
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伤口测量技术
1.伤口面积测量法 -表面描图法 -拍照 -数字成像 -……
2.伤口容积测量法 -线性侧量 -立体照相测量法 -制模或容水量 -……
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测量伤口的注意事项
1.采用相同的测量方法及工具 2.采用相同的记录方法 3每次测量时，病人需保持同一姿势
由于伤口感染、异物残留的等因素 导致伤口愈合过程受阻，愈合时间
超过两个星期的伤口。
根据愈合的 时间和长短
急性伤口
机体遭受创伤后所造成组织的损伤 或缺损，常形成伤口或创面。急性 伤口通常在两个星期内自行愈合 。
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急性伤口
-手术后切口 -烧伤 -供皮区 -皮肤擦伤
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慢性伤口
-压疮 -糖尿病足、癌性溃疡 -下肢血管性（动脉/静脉/ 混合型)溃疡 -非典型性溃疡，其他难以 愈合的伤口