伤口评估与护理记录
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-指红的活红色的表皮在伤口内或 伤口边缘增生。
精品课件
肉芽组织
-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明 的颗粒状的新组织。
精品课件
窦道
-指为组织与体表相沟通的不正常 的通道，不与体内空腔脏器相沟 通，从伤口边缘或表面延伸至皮 下组织。
精品课件
坏死组织
-指缺乏血供的组织，具体表现为 腐肉、黑痂。
精品课件
腐肉
皮肤
皮肤的特点： 1.占体重的16%，约4-5㎏
2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5) 3.人体最大的器官
精品课件
表皮层 真皮层 皮下组织
02 伤口的分类
愈合时间
急性 慢性
受伤原因
机械性 射线 温度 化学
血管性 ……
伤口 分类
损伤程度
部分皮层 全皮层
颜色
红色 黄色 黑色 粉色 混合色
慢性伤口
根据受伤 原因分类
机械性 射线
温度 化学
血管性
电源性
机械性伤口
-手术后切口 -压疮 -……
精品课件
受辐射线引起的伤口
精品课件
血管性病变伤口
-静脉性溃疡 -动脉性溃疡
精品课件
温度损伤的伤口
-烫伤 -烧伤 -冻伤
精品课件
化学损伤伤口
-强酸 -强碱
精品课件
电源性伤口
精品课件
Βιβλιοθήκη Baidu
全层皮层损失的伤口
由于伤口感染、异物残留的等因素 导致伤口愈合过程受阻，愈合时间
超过两个星期的伤口。
根据愈合的 时间和长短
急性伤口
机体遭受创伤后所造成组织的损伤 或缺损，常形成伤口或创面。急性 伤口通常在两个星期内自行愈合 。
精品课件
急性伤口
-手术后切口 -烧伤 -供皮区 -皮肤擦伤
精品课件
慢性伤口
-压疮 -糖尿病足、癌性溃疡 -下肢血管性（动脉/静脉/ 混合型)溃疡 -非典型性溃疡，其他难以 愈合的伤口
皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到 皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨
骼。
以皮肤的生 理结构来分
部分皮层损伤的伤口:
皮肤的损伤累及表皮层或真皮层， 没有深入到皮下组织。
精品课件
根据伤口内组织的颜色分类
红色伤口
黄色伤口
黑色伤口
混合伤口
伤口相关术语
肉芽组织
表皮增生
窦
道
坏死组织
腐
肉
黑
痂
潜行隧道
瘘
管
渗出液
表皮增生
-指软的潮湿的缺乏血供的组织， 表现为白色、黄色、黑色或绿色， 组织可能松散或有很强的黏附性。
精品课件
黑痂
-指黑色或棕色的坏死组织，组织 可表现为松散、具有很强的黏附 性、坚硬、柔软或潮湿。
精品课件
潜行隧道
-指沿着伤口周围周围完整皮肤下 潜行的组织破坏。
精品课件
瘘管
-指探测时无盲端，伤口表面与脏 器相通。
伤口评估与护理记录
内容
01 伤口的定义 02 伤口的分类 03 伤口评估和方法 04 伤口的记录
Title here
Marketer
精品课件
Title here
Marketer
01 伤口的定义
伤口是正常皮肤组织在致伤 因子作用下造成的组织损伤或缺 损，在皮肤完整性遭到破坏以及 一部分正常组织丢失的同时，皮 肤的正常功能受损。
伤口疼痛的评估
数字评分法及面部表情评估法
精品课件
伤口测量技术
1.伤口面积测量法 -表面描图法 -拍照 -数字成像 -……
2.伤口容积测量法 -线性侧量 -立体照相测量法 -制模或容水量 -……
精品课件
测量伤口的注意事项
1.采用相同的测量方法及工具 2.采用相同的记录方法 3每次测量时，病人需保持同一姿势
局部性因素评估
感染 渗出液
-颜色，气味，量和性质 1.伤口的渗液量 标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。 无渗出--指24小时更换纱布干燥 少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。 中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。
精品课件
精品课件
伤口评估的方法--拍照
确定拍照目的： 1.记录保存。 2.临床评估或研究用个案报告表。 3.非常罕见或独特的伤口。
精品课件
拍照技术- -清晰
精品课件
拍照技术- -取景范围一致 ，有测量工具，有拍摄时间
精品课件
拍照技术- -操作过程完整
6.凝血机能不全 7.长期使用类固醇药物 8.心理状态 9.潜在的或伴发疾病 10.肥胖及吸烟等
精品课件
局部性因素评估
部位 大小
-长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔 伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。
伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口 的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。
局部性因素评估
精品课件
局部性因素评估
1.伤口的渗液的气味 血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 粪臭味--金黄色葡萄球菌感染 腥臭味--铜绿假单胞菌感染
精品课件
局部性因素评估
边缘：浸渍，过度增生等 周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、 湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等
精品课件
精品课件
渗出液
-指血管中渗出来的液体及细胞留 在组织内或伤口床中，有清水样、 脓性、浆液性、血水性及脓血性 等
精品课件
03 伤口评估与方法
伤口评估的目的
1.提供伤口现状资料
2.评估和制定伤口治 疗和护理计划
3.以相同的方法及工 作去评估伤口，以便 于沟通
4.预计可能需要的治疗 时间和成本
伤口评估的要素
大量渗出--指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。
局部性因素评估
1.伤口的渗液的性状 主要有血清性、血性、浆液性及脓性。 血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。 血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。 浆液性--淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。 脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 还有可能是混合色。
1.引发的原因 2.清晰的伤口整体观 3.病人的综合情况 4.促发因素
精品课件
5.治疗的连续性 6.伤口护理相关信息 7.伤口的护理计划 8.伤口导致的并发症
全身性因素
伤口评估内容
局部性因素
精品课件
1.年龄 2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足 4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损
全身性因素评估
深度的测量
棉签垂直放入伤口最深处
用镊子齐伤口边缘夹住棉签
精品课件
测量伤口的深度
局部性因素评估
伤口潜行、隧道及死腔的测量 钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口 的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
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局部性因素评估
-组织类型 -上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色
四分法
精品课件
25%黑色、75%红色
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肉芽组织
-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明 的颗粒状的新组织。
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窦道
-指为组织与体表相沟通的不正常 的通道，不与体内空腔脏器相沟 通，从伤口边缘或表面延伸至皮 下组织。
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坏死组织
-指缺乏血供的组织，具体表现为 腐肉、黑痂。
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腐肉
皮肤
皮肤的特点： 1.占体重的16%，约4-5㎏
2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5) 3.人体最大的器官
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表皮层 真皮层 皮下组织
02 伤口的分类
愈合时间
急性 慢性
受伤原因
机械性 射线 温度 化学
血管性 ……
伤口 分类
损伤程度
部分皮层 全皮层
颜色
红色 黄色 黑色 粉色 混合色
慢性伤口
根据受伤 原因分类
机械性 射线
温度 化学
血管性
电源性
机械性伤口
-手术后切口 -压疮 -……
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受辐射线引起的伤口
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血管性病变伤口
-静脉性溃疡 -动脉性溃疡
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温度损伤的伤口
-烫伤 -烧伤 -冻伤
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化学损伤伤口
-强酸 -强碱
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电源性伤口
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全层皮层损失的伤口
由于伤口感染、异物残留的等因素 导致伤口愈合过程受阻，愈合时间
超过两个星期的伤口。
根据愈合的 时间和长短
急性伤口
机体遭受创伤后所造成组织的损伤 或缺损，常形成伤口或创面。急性 伤口通常在两个星期内自行愈合 。
精品课件
急性伤口
-手术后切口 -烧伤 -供皮区 -皮肤擦伤
精品课件
慢性伤口
-压疮 -糖尿病足、癌性溃疡 -下肢血管性（动脉/静脉/ 混合型)溃疡 -非典型性溃疡，其他难以 愈合的伤口
皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到 皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨
骼。
以皮肤的生 理结构来分
部分皮层损伤的伤口:
皮肤的损伤累及表皮层或真皮层， 没有深入到皮下组织。
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根据伤口内组织的颜色分类
红色伤口
黄色伤口
黑色伤口
混合伤口
伤口相关术语
肉芽组织
表皮增生
窦
道
坏死组织
腐
肉
黑
痂
潜行隧道
瘘
管
渗出液
表皮增生
-指软的潮湿的缺乏血供的组织， 表现为白色、黄色、黑色或绿色， 组织可能松散或有很强的黏附性。
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黑痂
-指黑色或棕色的坏死组织，组织 可表现为松散、具有很强的黏附 性、坚硬、柔软或潮湿。
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潜行隧道
-指沿着伤口周围周围完整皮肤下 潜行的组织破坏。
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瘘管
-指探测时无盲端，伤口表面与脏 器相通。
伤口评估与护理记录
内容
01 伤口的定义 02 伤口的分类 03 伤口评估和方法 04 伤口的记录
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01 伤口的定义
伤口是正常皮肤组织在致伤 因子作用下造成的组织损伤或缺 损，在皮肤完整性遭到破坏以及 一部分正常组织丢失的同时，皮 肤的正常功能受损。
伤口疼痛的评估
数字评分法及面部表情评估法
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伤口测量技术
1.伤口面积测量法 -表面描图法 -拍照 -数字成像 -……
2.伤口容积测量法 -线性侧量 -立体照相测量法 -制模或容水量 -……
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测量伤口的注意事项
1.采用相同的测量方法及工具 2.采用相同的记录方法 3每次测量时，病人需保持同一姿势
局部性因素评估
感染 渗出液
-颜色，气味，量和性质 1.伤口的渗液量 标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。 无渗出--指24小时更换纱布干燥 少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。 中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。
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伤口评估的方法--拍照
确定拍照目的： 1.记录保存。 2.临床评估或研究用个案报告表。 3.非常罕见或独特的伤口。
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拍照技术- -清晰
精品课件
拍照技术- -取景范围一致 ，有测量工具，有拍摄时间
精品课件
拍照技术- -操作过程完整
6.凝血机能不全 7.长期使用类固醇药物 8.心理状态 9.潜在的或伴发疾病 10.肥胖及吸烟等
精品课件
局部性因素评估
部位 大小
-长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔 伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。
伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口 的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。
局部性因素评估
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局部性因素评估
1.伤口的渗液的气味 血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 粪臭味--金黄色葡萄球菌感染 腥臭味--铜绿假单胞菌感染
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局部性因素评估
边缘：浸渍，过度增生等 周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、 湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等
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渗出液
-指血管中渗出来的液体及细胞留 在组织内或伤口床中，有清水样、 脓性、浆液性、血水性及脓血性 等
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03 伤口评估与方法
伤口评估的目的
1.提供伤口现状资料
2.评估和制定伤口治 疗和护理计划
3.以相同的方法及工 作去评估伤口，以便 于沟通
4.预计可能需要的治疗 时间和成本
伤口评估的要素
大量渗出--指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。
局部性因素评估
1.伤口的渗液的性状 主要有血清性、血性、浆液性及脓性。 血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。 血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。 浆液性--淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。 脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 还有可能是混合色。
1.引发的原因 2.清晰的伤口整体观 3.病人的综合情况 4.促发因素
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5.治疗的连续性 6.伤口护理相关信息 7.伤口的护理计划 8.伤口导致的并发症
全身性因素
伤口评估内容
局部性因素
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1.年龄 2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足 4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损
全身性因素评估
深度的测量
棉签垂直放入伤口最深处
用镊子齐伤口边缘夹住棉签
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测量伤口的深度
局部性因素评估
伤口潜行、隧道及死腔的测量 钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口 的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
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局部性因素评估
-组织类型 -上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色
四分法
精品课件
25%黑色、75%红色