脑干出血的护理查房

脑干出血的护理查房

一、病情介绍：病员男，67岁，因“右侧肢体麻木1小时，恶心呕吐半小时”，于10月25日0：25急诊抬入ICU病房，神志呈昏迷状，鼾声样呼吸，ECG示：窦性心律，律齐，SPO2：97%，双瞳等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，测T36.5℃，P74次/分，R26次/分，

BP125/75mmHg，予鼻塞给氧3L/分,安置保留尿管，导出淡黄色尿液，入院后给予降颅内压，脱水，止血，补液等对症支持治疗。病员于7：00 SPO2：88—90%，痰多，予吸痰，吸出黄白色痰液，予安置口咽通气管，面罩给氧5 L/分, SPO2：渐升至90—95%.病员于10月25日9：00双瞳等大等圆约1.5mm，对光反射消失。病员于10月27日15：00自主呼吸不规则，SPO2：82—88%，行气管插管，安置保留胃管，予呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV，参数：VT:500ml，

FiO2:40%,PEEP:5cmH2O,f:15次/分，SPO2渐升至92—98%。病员现仍在ICU治疗，昏迷状，持续呼吸机辅助呼吸。

二、概述

1、脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。

2、脑干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。

3、脑干出血量较少者（6～9ml左右），一般在大量应用白蛋白1～2周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。

4、在中等量脑干出血（10～14ml左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在3～4周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。

三、病因

高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导

致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，

可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，数小时内死亡;水平眼球运动

受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧

眼球出现5秒间隔的游动。病又往往出现四肢瘫，去大脑强直。

有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿

向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁

综合征”;未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功

能缺失，症状轻微，预后良好。

四、临床症状

脑干出血的病人出现昏迷早且重，39例中38例在发病24小时内昏迷：血压相对较高，39例中31例（的最高收缩压达200mmHg以上，而无脑干出血组仅46．1%（6/13），P<0．05；眼位改变多，占53．85%，表现为分离科视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，无脑干出血组仅有10%；存活期短．本组39例中29例（74．4%）在48小时内死亡，无脑干出血组仅30.8%（4/13），说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。

五、实验室检查

1、头颅CT 是确诊脑出血的首选方法。

2、头颅MRT 较CT更易发现脑血管畸形、肿瘤、血管瘤等病变。

3、DSA 数字减影脑血管造影可显示脑血管的位置形态及分布。

六、治疗

1、一般治疗卧床休息，严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，

预防感染，维持水电质平衡。

2、脱水降颅内压脑出血后48小时，脑水肿达到高峰，维持3-5天

后逐渐降低，可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压

是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖。

3、调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制。血压一般维持在略高于发病前水平或180/105mmHg .

4、亚低温治疗局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。

七、根据此病人以上病情拟出以下护理诊断及护理措施：

1、意识障碍与脑干出血有关

护理目标：

护理措施：

①头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅。

②急性期绝对卧床休息，避免搬运。

③根据Glasgow评分评估病人的神志变化，严密监测病人的生命体征、瞳孔变化，有异常及时报告医生。

④病人颅内压升高时，遵医嘱予脱水、降颅内压，防止脑疝发生。

⑤观察病人有无肢体运动。

护理评价：病人一直处于昏迷状

2、清理呼吸道无效与气管插管，切开，气道分泌物增多，痰液粘稠有关

护理目标：保持呼吸道通畅

护理措施：

①侧卧位或平卧位头偏向一侧、床头稍高30—40度，

②及时清除呼吸道分泌物、防止窒息、按需吸痰，并注意无菌技术操作。

③每2h翻身拍背一次。

④观察有无呕吐后并及时清理干净。

⑤做好口腔护理。

护理评价：病员呼吸道通畅，痰液易吸出

3、体温过高与脑干出血引起中枢性高热有关

护理目标：维持体温到正常值

护理措施：

①遵医嘱合理使用抗生素

②给予冰袋，冰帽等应用

③及时调节室温，松开盖被

④保持床单位清洁干燥

护理评价：病人体温间断发热，已遵医嘱用药，用冰袋

4、有感染的危险与气管插管，气管切开，长期留置保留尿管有关护理目标：

护理措施：

①遵医嘱正确使用抗炎药物。

②各项操作时，严格执行无菌技术。

③机械辅助通气应及时检查并调节呼吸机参数，防冷凝水流入。使用一次性呼吸机管道，予以半卧位休息，加强翻身拍背。

④吸痰时严格无菌操作。一次性吸痰管严格做到一次性使用。口腔吸痰管和气管吸痰管应分别使用，避免感染。

⑤评估痰液，尿液的颜色、性状等变化。如发现痰液变黄色，病人体温升高时应及时通知医师处理。取痰标本送检，根据药敏结果使用抗生素。

⑥做好口腔、尿道口等基础护理，每日2次。

⑦每日空气消毒2次，每次1小时，保持病房环境清洁。

护理评价：病员未发生感染