外伤承诺书

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外伤承诺书

镇村同志，于年月日，因

（地点、原因、伤致何处），在（医院）住院治疗，医药费用全部由本人负担，无第三者责任。如经你们调查，有他方承担责任的，本人愿意双倍返还新农合补偿款，并承担相应的法律责任，同事，愿意停止本年度所有家庭成员新农合待遇。

承诺人：

委会证明人：

联系电话：

协管办证明人：

联系电话：

年月日

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