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New patient dental history form

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It is important to know details of your medical history as these could

过敏史Allergy History:

药物Medicine：食物 Food：其他Others：

心

出

以上全否‘NO’ for all: ( )

女性患者 For female：您是否怀孕？Are you pregnant? （○否N ○是Y）

您是否长期服用某种药物？如阿司匹林，可的松等。（○否○是）如果有，请列出：Are you taking any medications, pills or drugs? （○No ○Yes） If yes, please

日期：年月日

Date： YY MM DD

口腔检查表

4、恒牙列○乳牙列○混合牙列○

5、有无活动义齿修复体？（○有，○无）若有，请记录：

6、有无种植修复体？（○有，○无）若有，请记录：图例说明

龋损或阴影冠修复体

充填缺失