口腔科门诊病历书写模板精选.docx

牙龈炎

主诉：

刷牙出血半年

现病史：

患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明

显异常。

检查：

口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石 II °，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙

颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度

3mm ， BI3°，无附着丧失。

诊断：

慢性牙龈炎。

鉴别诊断：

1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；

2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；

3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现

灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；

4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：

洁治术

处置：

口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎

主诉：

下前牙松动半年

现病史：

患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明

显异常。

检查：

口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III °，并可探及龈下牙石，尤以

下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥

大面光亮，牙龈萎缩， PD 约 3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。 BI4-5 °。下颌前牙

区牙齿松动 I-II °，余牙尚可。详见牙周检查表。

X 线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3 左右。

诊断：

慢性牙周炎

32-42 牙周脓肿

鉴别诊断：

牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎

临床表现。

治疗计划：

牙周序列治疗

处置：

口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，

手工根面平整，牙周袋内 810nm 激光照射。全口喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。

牙外伤、松牙固定

主诉：

上前牙外伤撞击 1 小时。

现病史：

患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合

疼痛，来院就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明

显异常。

检查：

上颌前牙区牙冠完整。11 松动 I°，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。X ：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：

11牙震荡

治疗计划：

患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11 碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。 2-2 腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂

布树脂，光照。去除橡皮障，调合。

医嘱：

近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。

外伤冠折

主诉：

右上前牙外伤断折伴疼痛 2 小时

现病史：

患者 2 小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求

治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明

显异常。

检查：

12 牙冠切 1/3 斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂

及其他异常。 X 线示： 12 未见根折影像及其他异常

诊断：

12 冠折露髓

治疗计划：

一次性 RCT+ 桩冠修复

处理：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12 碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮

障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper 系统 SX 锉开扩根管上2/3,10#K 锉

+根管长度测量仪探测根管长度 **mm 。手用 K 锉 +机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待

用。 2.5%次氯酸钠 +蒸馏水超声荡洗根管， 810nm 激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹

干。根管内滴入 95%酒精，吸潮纸尖干燥根管， AHplus 糊剂 +6% 大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直

加压充填，暂封膏 +玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。

医嘱：

前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。

智齿冠周炎

主诉：

左下磨牙后区胀痛一周

现病史：

患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。未行治疗，来院就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系

统回顾未见明显异常。

检查：

左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48 部分萌出，冠周牙龈红肿，探

诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48 ，袋内有脓液溢出。

X检查：

48 垂直阻生影像，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。

诊断：

48冠周炎；阻生齿

治疗计划：

局部治疗生理盐水及 3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。