《医疗文书规范》PPT课件

•
有很大一部分病人是有原因和诱因的，
只是你没有采集到。
可整理ppt
9
• 症状特点：包括主要症状的部位、性质、 持续时间和程度。重要的症状要详细记述。 如疼痛要详细记述部位，性质是指隐疼、 钝疼、绞疼等；程度是指可以耐受、较重、 不能耐受；时间是指持续、间断、间歇等。
•
如呕吐要详细记述呕吐的性状、时间、
•
在病程记录中体现，不要在“入院记
录”的诊断中书写。
可整理ppt
4
（三）运行病历的排列：
• “手术室文书”改为按日期顺序排列。
•
具体排列位置：病程记录—术前讨论—术前
小结—手术室文书—手术记录—术后首次病程记
录。
•
手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。
• “手术安全核查表”和“手术风险评估表”排 在“手术室文书”中。每一例手术均需执行。
•
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白
带等。
可整理ppt
14
• （六）生育史：要用格式标示。
• （七）家族史：记录父母、兄弟、姐妹 及子女健康情况。
《二》首次病程记录
（一）内容：
病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别 诊 断、诊疗计划。
•
（2）要简洁、明了、规范、严谨，一
般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。
如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。
可整理ppt
7
• 它别说产生第一诊断了，就连是哪个科的 疾病都产生不了，眼科、耳鼻喉科、各内 科外科都有头晕。
• （3）一般不以诊断或化验结果为主诉 内容，但在确实没有症状和体征的情况下， 诊断名词、异常检查结果都可以写入主诉。 如：“食管癌术后2个月，右上腹痛一周”。
• （3）凡与现疾病无关的病史，但仍需治 疗疾病的病史，另起一行记述。
• （4）凡意外事件及法律事故，不要主观 臆断。
• （5）要用医学术语，不要出现不准确词 语，如大约、左右、第一时间等。
• （6）不要罗列辅助检查结果。
•
可整理ppt
12
• （7）“重点鉴别”项，应层次重点鉴别， 即病史记述中随时做鉴别。
• （8）“病后一般情况”另起一行书写。
• （9）病人提供的药名、诊断和手术名称 要加引号。
（三）个人史：
（1）出生地及长期居留地，血吸虫病疫 水接触史，地方病或传染病流行地区接触 史。
• （2）生活习惯、烟酒、药物、麻醉毒 品用量和年限。
可整理ppt
13
• （3）职业生活条件，工业毒物、粉尘、放射 接触。
（七）手术器材的名称、型号、产地等说明贴在手 术记录单上。
可整理ppt
6
第二部分 重要医疗文书的书写规范
《一》入院记录
• （一）主诉
•
1 内容：是指促使患者本次住院就诊的主要
症状（体征）及持续时间。
•
2 要求：⑴ 根据主诉能产生第一诊断，写出
后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不
能产生，说明你写的主诉是不成功的。
次数、量、色泽、气味道。
•
最近有一病历现病史中有这样一句：
患者出现恶心、呕吐。就完了，没有下文。
可整理ppt
10
•
伴随症状：要记述出现的时间、特点、演变、
及其相互关系。
•
发展变化：包括两项内容：一是病情是持续
性还是间歇发作，是进行加重还是逐渐好转，其
因素是什么；二是发病以来在院内院外诊治经过
及结果，要详细记述。
病历书写规范解读
可整理ppt
2014.3.15
1
第一部分 2013年规范新的规定
（一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。
1、初步诊断：
（1）患者入院时一律写“初步诊断”, 由住院医师书 写
百度文库
（2）写在“入院记录”最后中线右侧。
2、 修正诊断：
（1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医 师资质的也可以写
（四）术后第一次病程记录写为“术后首次病程记
录”。
（五）应该书写“术前讨论”的手术病例是：手术
难度大、新开展的手术、病情较重。
可整理ppt
5
（六）首次病程记录：
• 1 入院时间与体温单上记录一致。
• 2 诊断依据：“不要写‘根据病史、症状、体 征及辅助检查结果此诊断成立’”。
• 3 鉴别诊断：“不能仅仅写‘诊断明确，无需 鉴别’”；（诊断明确的同一种疾病、反复住院 患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理 金标准支持诊断的疾病可以写为“根据患者既往 ×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为 ×××肿瘤故此诊断明确。”）
（2）凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相 差太大的，必须写“修正诊断”。
（3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。
可整理ppt
2
• 3、补充诊断： • （1）由主治医师及以上资质写出。 • （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾
病 必须写“补充诊断”。
• （3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书 写
• （4）冶游史，婚外性行为，性病史。有一份 病历这样写：“夜游史”、“野游史”。
• （5）小儿外科应重点记述出生史及围产期情 况、喂养史、生长发育史及生活习惯。
（四）婚姻史：
包括结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况， 是否近亲结婚。若配偶死亡，写明死亡原因及时 间。不要写子女健康情况。
（五）月经史
要用格式标示，四个部位的数字不能空。
• （4）数字要用阿拉伯数字。
可整理ppt
8
• （二）现病史
• 1 内容：发病情况、症状特点、伴随症状、 发展变化、重点鉴别、病后总情况。
• 发病情况：记述发病的时间、地点、缓 急、前驱症状、病因和诱因。时间和地点 都有，发病的缓急少有，前驱症状很少有， 病因和诱因已经写成习惯了：“…无何诱 因”。
•
重点鉴别：记述与诊断有关的阴性和阳性症
状。
•
病后一般情况：包括精神状态、睡眠、饮食、
大小便、体重等，消化道疾病已经对上述内容详
细记述，这里不要重复。
可整理ppt
11
• 2 要求：
• （1）现病史的采集和书写过程中，脑海 中时刻要有六项内容这根弦。是否写全。
• （2）凡与现疾病相关的病史，虽年代久 远也要在此重点记述。
• 4、出院诊断： • （1）上级医师在患者出院前作出。 • （2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。
（3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院 诊断”。
• （4）由經治医生负责请上级医师书写。 修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。
可整理ppt
3
• （二）入院诊断：
• “入院诊断”是指患者住院后由主治医 师或上级医师首次查房所确定的诊断，而 非“初步诊断”，即“入院诊断”不等于 “初步诊断”。