腹泻门诊自查表
附表1.年月腹泻病人登记检索报表
生活水
体
污
医院等排污水
水
养殖水
其他
甲壳类（注明具体名称）
水
贝壳类（注明具体名称）
产
鱼类（注明具体名称）
品
两栖类（牛蛙、田鸡）
其他（注明具体名称）
食品
合计
备注
（填写水产品的具体名称及份数）
填表日期：
填ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人
填表单位：
附表3年月霍乱弧菌环境和食品监测阳性标本登记表
编号
样品名称
取样地点
采样日期
菌型
备注
附表1.年月腹泻病人登记检索报表
监测点
腹泻病人登记数
检索数
检索率％
检索阳性数
O1群霍乱
O139群霍乱
合计
填表日期：
填表人：
填表单位：
附表2.年月霍乱弧菌环境和食品监测统计汇总表
监测内容
采样
份数
阳性数
El Tor
El Tor
El Tor
噬菌体－
O139群
合计
小川型
稻叶型
彦岛型
生物分型
沿海水域
江河水系
水
填表日期：
填表单位：
诊所自查自纠表格
诊所自查自纠表格表格编号：__________本表格旨在帮助诊所及时发现和纠正存在的问题，提高服务质量和安全性。
请诊所全体员工认真填写，定期进行自查自纠，确保诊所运行顺畅、安全。
填表日期：___________________ 填表人：____________________一、医疗设备和用品管理1. 医疗设备是否定期进行维护保养？（是/否）2. 医疗设备是否按规定进行消毒灭菌？（是/否）3. 医疗废弃物是否得当处理？（是/否）4. 用品库存是否及时盘点，保证充足？（是/否）5. 医疗辅助用品是否按要求标注生产日期和有效期限？（是/否）6. 医疗设备是否按照要求定期检测和校准？（是/否）二、医疗卫生环境管理1. 诊所内部卫生是否定期清洁消毒？（是/否）2. 患者等候区、诊疗区域是否通风良好？（是/否）3. 诊所是否设有专门的医疗废物处理区域？（是/否）4. 病房卫生是否保持整洁，床单被套是否每天更换？（是/否）5. 诊所是否配备足够的洗手液和消毒液？（是/否）6. 医疗废弃物分类处理是否符合相关要求？（是/否）三、医疗服务质量管理1. 医疗服务流程是否合理、清晰？（是/否）2. 医疗行为是否符合法律法规和医疗伦理要求？（是/否）3. 医疗记录是否规范完整、准确？（是/否）4. 医疗质控和风险管理制度是否得当？（是/否）5. 医疗团队是否定期进行专业技能培训和考核？（是/否）6. 患者投诉管理是否及时有效处理？（是/否）四、医疗安全管理1. 诊所内是否配备急救设备和应急药品？（是/否）2. 医疗事故报告和处理流程是否明确？（是/否）3. 医疗人员是否按规定佩戴手套、口罩、帽子等防护用具？（是/否）4. 临床诊疗行为是否规范、安全？（是/否）5. 患者隐私保护措施是否到位？（是/否）6. 诊所内是否定期进行安全演练？（是/否）五、其他事项1. 诊所内是否存在安全隐患？（是/否）2. 有无员工不规范行为或违纪事件？（是/否）3. 诊所内部管理是否井然有序？（是/否）4. 其他需要特别关注的问题：_____________________自查自纠结果汇总：医疗设备和用品管理：_______项符合要求，_______项存在问题医疗卫生环境管理：_______项符合要求，_______项存在问题医疗服务质量管理：_______项符合要求，_______项存在问题医疗安全管理：_______项符合要求，_______项存在问题其他事项：_______项符合要求，_______项存在问题总结与改进计划：1. 对于存在问题的方面，制定明确的改进计划，责任人、时间节点等。
腹泻病监测表
监测时间: 单 位 年 月 辖 日 区 监测人员 报告病例数 单 位 辖 闫 区 屯 监测人员 报告病例数
腹泻门诊
闫屯卫生所 五里屯卫生所 西徐卫生所 花园卫生所 田庄卫生所 王庄卫生所 张庄卫生所 海子卫生所 南上卫生所 尚仁屯卫生所 北上卫生所 东焦卫生所 邓庄卫生所 王场卫生所 合 计
东 孔、西孔 郭 辛
郝庄、草寺 尚东、尚西、东尚、 项 屯 白屯、李井、姜庄、 太 平 前于、中于、后于
上报市站记录
上报时间 接报人员 报告病例数 报告人员 备注
王 庄 卫 生 院 演北卫生所 演南卫生所 刘庄卫生所 东孔卫生所 郭辛卫生所 郝庄卫生所 东尚卫生所 白屯卫生所 中于卫生所
内 儿科 科Biblioteka 五里屯 西徐、杏头 花 园
中医科 病 房
魏坊、田庄、姜刘 王 庄
化验室 演 演 刘 北 南 庄
张庄、郭庄 海子、雷庄、郭庄 南尚东、东徐、阴山 前、孝堂峪、南上西 尚仁屯 北上任,小辛 东焦、西焦 邓庄、吴庄、任庄、 小 张 王场管区
医疗机构肠道门诊工作自查用表
2.1本年度有无组织培训：①有②无
2.2培训时间是否在门诊开设前：①是②否（年月日）
2.3培训对象：医生□，护士□，检验人员□，其他人员□（）
2.4培训资料是否齐全：①是②否（培训通知□，签到簿□，培训教材□，试卷□，照片□，小结□）
3.门诊设置
3.1医院有无引导/分诊标志：①有②无；标志是否明显：①是②否
医疗机构肠道门诊工作自查用表
单位名称：医院（卫生院/社区卫生服务中心）（单位类别：三类-乡镇卫生院）
检查内容
检查项目
备注
1.பைடு நூலகம்织管理
1.1有无门诊工作制度：①有②无
1.2有无消毒隔离制度：①有②无
1.3是否成立疫情管理组织：①是②否；如是，领导小组□，抢救治疗小组□，疫情处理小组□
1.4管理制度张贴上墙：①是②否
3.2肠道门诊选址是否符合规范：①是②否（一类：独立区域□）
3.3有无专用观察室：①有②无；有无观察床位：①有②无
4.诊室配置
4.1有无纱门纱窗：纱门□，纱窗□
4.2有无抢救药品：①有②无；药品是否过期：①是②否；药品是否齐全：①是②否
如氧气包、西地兰、洛贝林、阿拉明、肾上腺素、地塞米松、5%碳酸氢钠、氟哌酸、抗生素、氯化钾、葡萄糖等
6.3门诊日志项目填写是否完整：①是②否（如）
6.4外地病例住址是否双登记：①是②否（缺项：现住址□，单位名称□，原住址□）③无外地病例
6.5其他诊室是否诊治腹泻病例：①是②否（如）
7.病原检索
7.1病原检测单位：本院□，辖区CDC□
了解指标
7.2病原检索方法：①细菌培养②霍乱弧菌快速诊断
了解指标
7.3霍乱弧菌(O1群O139群)胶体金法筛查登记表填写规范：①是②否
病历自查登记表
病历自查登记表
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高：
- 体重：
主要症状
请在下方勾选适用的表述：
- [ ] 头痛
- [ ] 咳嗽
- [ ] 发热
- [ ] 腹痛
- [ ] 呕吐
- [ ] 腹泻
- [ ] 疲劳
- [ ] 失眠
- [ ] 焦虑
- [ ] 抑郁
疾病史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 肾脏疾病
- [ ] 肝脏疾病
- [ ] 呼吸系统疾病，描述：______
- [ ] 消化系统疾病，描述：______
- [ ] 神经系统疾病，描述：______
- [ ] 其他疾病，描述：______
过敏史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 药物过敏，描述：______
- [ ] 食物过敏，描述：______
- [ ] 其他过敏，描述：______
用药情况
请填写您正在使用的药物，包括处方药和非处方药，并在旁边注明用药目的：
1. ______ （用药目的：______）
2. ______ （用药目的：______）
3. ______ （用药目的：______）
其他说明
请在此处提供任何其他需要注意的事项或症状描述：
______
以上信息将帮助医生更好地了解您的健康状况，以提供最适合您的治疗和建议。
请填写完整准确的信息。
谢谢！。
腹泻病人个案调查表
腹泻病人个案调查表
姓名性别年龄职业家庭住址联系电话
主要症状体征，实验室检查结果与就诊经过
流行病学史：
生活史、接触史、共同就餐人员表现、
与患者接触情况
初步诊断
腹泻病人疫点建议采取的措施
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
诊断明确后控制措施的调整意见
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
关于工作报告
初步调查报告
进程报告
结案报告
工作总结。
乡镇卫生院肠道门诊督察表1
肠道门诊督查表医院名称：一、选址：是否设置固定内科门诊兼治疗腹泻病例。
二、设施：1、卫生院有无导引标志，腹泻病诊室门口有无醒目标志。
2、门诊有无所有业务用房安装纱门纱窗等防苍蝇、蚊子设施。
3、肠道门诊有无专用观察室，有无厕所等。
4、诊室内有无非手触式洗手装置等设施，有无配备便器、有无医疗废弃物收集箱等卫生设施。
5、诊室内有无配备诊疗桌椅、有无诊疗床、有无专用诊疗设备。
三、门诊开诊时间月日至月日四、登记1、肠道门诊有无腹泻病例登记制度。
2、有无门诊日志，登记项目是否包括姓名、性别、年龄、职业、住址、主要症状、病名、发病日期、诊断时间、就诊日期、初诊或复诊、联系方式等基本项目。
对外地病例，住址有无进行双登记（登记现住址、单位名称及原住址）。
3、有无做到“每例必登”，字迹清楚，项目齐全。
五、采样1、有无对就诊的每一例腹泻病患者进行粪便直接镜检，做好标本登记。
2、有无对临床症状可疑霍乱患者、外地就诊者、有流行病学病史者实行“逢疑必检”，尽量在抗菌素使用前采集粪便标本，做霍乱弧菌等快速诊断和细菌培养检查。
3、有无对发现有明显血便的患者采样要及时送检并做大肠杆菌O157：H7的培养检查。
六、消毒肠道门诊的医护人员、诊疗器械、内部设施、地面、空气等是否进行规范消毒。
七、废弃物有无按照《医疗废弃物管理条例》处理。
八、疫情报告1、发现霍乱等法定报告肠道传染病疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例，有无按照规定的时限和方式进行报告。
九、门诊统计1、有无每旬做好腹泻病人统计工作，按规定向辖区疾病预防控制中心报告。
2、载止月日，本年累计接诊腹泻病人例，其中检索例。
十、物资储备有无配备专用医疗设备、抢救药品、消毒灭蝇器械、药品等。
十一、人员培训及管理1、肠道门诊有无配备专岗或兼岗医护人员。
2、有无对本单位的急诊、内科、儿科及中医科等所有涉及岗位医务人员进行全员肠道传染病诊疗培训。
3、有无肠道门诊工作制度、有无消毒隔离制度。
医疗机构肠道门诊自查表(1类 2类 3类)
10.3急诊内科是否设置腹泻病专用诊室：①是②否；如是，是否达到三类肠道门诊设置要求：①是②否
了解指标
10.4医院是否开展自查：①是②否；如是，是否每月开展：①是②否；有无检查记录：①有②无
医疗机构肠道门诊工作自查表
单位名称：医院（单位类别：二类-无感染科的县级以上医院）
检查内容
检查项目
备注
如无，诊室通风条件①良好□②较差□
4.7有无专用诊疗设备：①有②无
5.人员配置
5一类为专职
5.2有无护士：①有（人）②无；如有，①专职□②兼职□
一类为专职
6.病例登记
6.1有无门诊日志：①有②无；字迹是否清楚：①是②否
6.2门诊日志项目：姓名□，性别□，年龄□，工作单位□，职业□，住址□，联系电话□，主要症状□，诊断□，发病日期□，就诊日期□，初诊或复诊□，采样情况□，送检日期□，检验项目□，检验结果□，医师签名□
6.3门诊日志项目填写是否完整：①是②否（如）
6.4外地病例住址是否双登记：①是②否（缺项：现住址□，单位名称□，原住址□）③无外地病例
6.5其他诊室是否诊治腹泻病例：①是②否（如）
7.病原检索
7.1开展患者粪便直接镜检：①是②否（当月镜检比例：/）
了解指标
7.2设立霍乱弧菌检测专区：①是②否
7.3病原检测单位：本院□，辖区CDC□
8.3有无消毒记录本：①有②无；如有，登记是否及时完整：①是②否
9.报告统计
9.1疫情报告：①报告传染病②未报告传染病；如有，查出传染病【】例，进行网络直报【】例，
报告率【】%，及时报告【】例，及时报告率【】%
9.2腹泻病人统计：
月周，登记簿【腹泻病人()例，检测()例】，周报表【登记()例，检测()例】
卫生院自查记录表
2013
被检查科室
检查人
被检查科室负责人
检查时间
检查情况：
1、出入院登记本项目设置是否规范： （是 否 ）；2、出入院登记是否规范： （是否 ）；
3、当月出入院登记本上共登记例传染病，共报告 例传染病，
分别为 ； 漏报 例，分别为 ；迟报 例，分别 为；
整改措施：
奖罚记录：
领导批示：
2013
2、当月放射科登记本上共记录了例异常结果， （是 否）有送检医生签名。
3、放射科登记பைடு நூலகம்否规范： （是否 ）；
整改措施：
奖罚记录：
领导批示：
2013
被检查科室
检查人
被检查科室负责人
检查时间
检查情况：
1、门诊日志项目设置是否规范： （是 否 ）；2、当月门诊日志登记数例；
3、门诊日志登记是否规范： （是 否 ）；4、当月门诊日志登记本上共登记例传染病，共报告 例传染病，
分别为 ； 漏报 例，分别为 ；迟报 例，分别 为；
整改措施：
奖罚记录：
被检查科室
检查人
被检查科室负责人
检查时间
检查情况：
1、化验室登记本项目设置是否规范：是否 ；
2、当月化验室登记本上共记录了例异常结果， （是 否）有送检医生签名。
3、化验室登记是否规范： （是否 ）；
整改措施：
奖罚记录：
领导批示：
2013
被检查科室
检查人
被检查科室负责人
检查时间
检查情况：
1、放射科登记本项目设置是否规范：是否 ；
诊所自查自纠表
诊所自查自纠表一、组织管理1. 人员管理（1）是否有专业的医师和护士团队？（2）人员是否持有相应的执业证书？（3）人员是否定期接受专业培训和进修？（4）是否建立了完善的人员管理制度，保障医务人员的权益和利益？2. 设施管理（1）诊所是否符合相关的卫生规范和安全标准？（2）设施是否定期进行清洁和消毒？（3）设施是否符合患者的舒适度和便利性要求？3. 资质管理（1）诊所是否合法注册，取得相关的医疗执照？（2）诊所是否进行了相关资质的认证和评估？（3）诊所是否建立了完善的医疗记录和档案管理系统？4. 安全管理（1）是否建立了应急预案，确保在突发情况下能够迅速应对？（2）是否对常见危险因素进行了识别和控制？（3）是否建立了安全巡查和监控系统，保障患者和医务人员的安全？二、医疗服务1. 诊疗质量（1）是否严格遵守医疗伦理和法律法规，确保医疗行为合理、合法？（2）是否建立了完善的医疗质量管理体系，对医疗过程和结果进行评价和改进？（3）是否保证医疗服务的连续性和完整性，确保患者得到全面的治疗？2. 服务态度（1）是否建立了患者满意度调查机制，及时收集患者的意见和建议？（2）是否对医务人员进行服务技能培训，提高服务水平和质量？（3）是否建立了友好、温暖的服务氛围，让患者感受到温暖和关怀？3. 医疗设备（1）是否定期进行医疗设备的检测和维护，确保设备的正常运行？（2）是否对医疗设备进行合理使用和管理，延长设备的使用寿命？（3）是否采购了符合相关标准和要求的医疗设备，确保患者的安全和利益？三、质量管理1. 质量控制（1）是否建立了完整的质量管理体系，包括内部质控、外部评审等程序？（2）是否对医疗过程和结果进行定期的质量评价和考核？（3）是否建立了纠错机制，及时整改存在的质量问题，提高整体治疗水平？2. 风险管理（1）是否建立了风险管理体系，对可能存在的风险进行识别和评估？（2）是否建立了风险预警机制，及时防范和处理可能的医疗事故和纠纷？（3）是否对医疗事故进行及时的报告和处理，最大限度地降低事故对患者的伤害？四、信息管理1. 医疗记录（1）是否建立了完善的医疗记录管理系统，对患者的病历和治疗记录进行规范管理？（2）是否保护患者的隐私和个人信息，确保医疗记录的安全和保密？（3）是否建立了电子病历系统，提高医疗信息的准确性和便捷性？2. 信息共享（1）是否建立了信息共享平台，与其他医疗机构和部门之间进行信息交流和共享？（2）是否采用了信息化的管理方式，提高医疗服务的效率和质量？（3）是否对医疗信息进行规范管理，防范信息泄露和滥用？五、投诉处理1. 投诉接受（1）是否建立了投诉受理机制，及时处理和回复患者的投诉？（2）是否建立了投诉处理档案，对投诉问题进行跟踪和整改？（3）是否对投诉问题进行分析和总结，提高服务水平和质量？2. 投诉解决（1）是否建立了快速的投诉解决机制，及时处理重大投诉事件？（2）是否对投诉结果进行公示和通报，增加诊所的透明度和公信力？（3）是否对医务人员进行投诉培训，提高其处理投诉的能力和水平？六、自查自纠1. 自查机制（1）是否建立了完整的自查自纠体系，对医疗服务各个环节进行自查和评估？（2）是否建立了自查自纠档案，对发现的问题进行记录和整改？（3）是否定期进行自查自纠工作，确保整体服务质量和安全？2. 自纠整改（1）是否对自查发现的问题进行及时整改和改进？（2）是否建立了自查自纠的长效机制，持续改善医疗服务质量和安全？（3）是否对自查自纠的结果进行评估和反馈，提高自查自纠的效果和水平？七、总结评估1. 过程评价（1）是否建立了定期的评价机制，对医疗服务的过程进行评估和反馈？（2）是否建立了过程改进机制，及时处理评价中发现的问题和不足？（3）是否对医疗服务的过程进行总结和分享，提高医疗服务水平和质量？2. 结果评价（1）是否对医疗服务的结果进行评价和核查，确保医疗服务的有效性和安全性？（2）是否建立了结果反馈机制，及时处理评价结果中存在的问题和改进意见？（3）是否对医疗服务的结果进行汇总和公示，增加患者对医疗服务的信任和满意度？以上是诊所自查自纠表的内容, 供参考。
肠道门诊自查记录
Xxx妇幼保健院传染病元月份自查记录
一、检查时间
2015年元月5日
二、参检人员
医务科全体人员
三、检查对象
妇幼保健院肠道门诊、发热门诊、手足口病门诊、妇科门诊、儿科门诊
四、自查中存在问题
1、肠道门诊诊察室有腹泻病人登记本，信息填写完善，设置专门处方，登记欠完善。
2、发热病有病人登记本（＜14周岁须登记家长姓名），不明原因发热病人有登记本。
其它科室经发热门诊预检分诊诊治发热病人。
对于发热病人信息登记不完善。
五、改进措施
1、把肠道门诊中对于腹泻病人的登记完善。
2、发热病人的相关检查要完善，其他科室对于发热病人要登记完善。
医务科
二〇一五年元月五日。
腹泻病门诊开诊自查报告
腹泻病门诊开诊前自查报告
腹泻病发病高峰即将到来，我院腹泻病门诊将在五月一号即将开诊，由业务院长陈秀玲亲自分管，由综合科门诊和防疫组、检验科共同参与。
检查了物资，部分物资有过期或者缺少的问题，另外有部分药品过期了，数量也有所欠缺。
另外腹泻病门诊门口缺乏防蝇设施和盛放吐泻物的污物桶，为了尽力为腹泻病人创造一个良好就医环境，院领导已就主要问题分配负责到人，限期整改。
配备了医护人员坚守岗位，做到24小时负责制，另外，在腹泻病登记方面加以强化，对腹泻病人做到“逢泻必登、“逢泻必报、逢疑必检、逢泻必治”。
•
•***********。
腹泻门诊预检分诊自查报告
腹泻门诊预检分诊自查报告1. 背景腹泻是一种常见的消化系统疾病，特点是大便次数增多、性状异常以及伴随的不适感。
在门诊预检分诊工作中，腹泻是常见的症状之一，对于初步排除严重疾病以及进行初步治疗至关重要。
因此，制定一份腹泻门诊预检分诊自查报告可以帮助医务人员在预检分诊过程中更加准确地判断患者的病情，以及提供相应的治疗建议。
2. 自查问题请患者如实回答以下问题：1. 腹泻的持续时间是多长？2. 每日大便次数增多是否明显？3. 大便的性状是否有明显变化？（如颜色、质地等）4. 是否伴随腹痛、腹胀等症状？5. 是否伴随恶心、呕吐等症状？6. 是否伴随发热？7. 是否伴随脱水症状，如口渴、尿量减少等？8. 最近是否接触过有腹泻疾病的人群或食用了不洁食物？3. 初步判断根据患者的回答情况，可以初步判断以下可能原因：1. 暂时性腹泻：可能是由于饮食改变、感冒等引起的短暂腹泻，一般自行缓解，无需特殊治疗。
2. 消化系统感染：可能是由于细菌、病毒感染引起的腹泻，需进行相应检查以确定病因并进行抗感染治疗。
3. 药物引起的腹泻：可能是由于某些药物的副作用引起的腹泻，需评估用药情况并调整治疗方案。
4. 炎症性肠病：可能是由于炎症性肠道疾病引起的腹泻，需进一步检查以确定诊断，采取相应治疗措施。
4. 建议根据初步判断，给出相应建议：1. 暂时性腹泻：建议患者注意饮食惯，避免食用不易消化的食物，适量补充水分。
2. 消化系统感染：建议患者进行粪便常规检查，以确定感染病原体，配合抗感染治疗和饮食调理。
3. 药物引起的腹泻：建议患者评估用药情况，并与医生协商调整用药方案。
4. 炎症性肠病：建议患者进行进一步检查，如结肠镜检查等，以确诊病情，并遵循医生的治疗建议。
5. 结论腹泻门诊预检分诊自查报告为医务人员提供了一种简洁、快速、有效的工具，用于初步判断患者的腹泻原因，并给出相应的治疗建议。
通过自查报告的使用，可以减轻医务人员的工作压力，提高门诊预检分诊的效率，为患者提供更好的医疗服务。