防止人为差错的基本原则和管理方法

防止人为差错的基本原则和管理方法

2013年02月26日13:54 来源：《上海质量》2012年7期作者：中条武志字号

打印纠错分享推荐浏览量摘要:随着成熟经济社会的到来，顾客对商品可靠性的要求越来越高。如何防

止由于环境变化和人为差错造成的质量问题和事故，已成为当前的重要课题。日本《质量管理》杂志最近刊登了一个“防止人为差错的体制和措施’’专辑，中j央大学经营系统工程学教授中条武志以“防止人为差错的基本原则和管理”为题发表了主题论文。文章首先分析了造成人为差错的3大原因（知识和技能不足、有意识违反和无意识出错），重点论述了防止人为差错的3项基本原则（方法要正确、防患于未然和全员参加），进而分析了“防差错管理？的对策（企业高管层、管理部门和各现场等3个层次的不同职责）1并从信息收集、原因分析和对策的研究实施寺5个环节详细介绍了“防差错管理”的具体方法。

关键词:质量管理人为差错差错管理原因分析系统工程学经济社会

质量问题环境变化

1.前言——防止人为差错已成为质量保证的当务之急

最近，关于产品质量问题和事故的报道不绝于耳。如追根究底地去了解发生这些问题和事故的原因，其中大多数都是因为工作人员在产品或服务的计划阶段和实施阶段所犯的低级错误（无意疏漏或想当然等等），即所谓的“人为差错”造成的。

随着经济社会的成熟化以及顾客需求的多样化，大部分企业和组织都面临着更严格的社会责任，要求他们充分发挥自己掌握的技术，在尽量短的时间内向顾客提供高质量的产品和服务。因此，行业出现了新的分化，从事同一种产品生产或提供同一项服务的人员及组织的数量在不断增加。在这样的背景下，与以往较少的人数用较长的时间进行生产相比，毫无疑问，现在的生产方式将更容易因人为差错而导致质量问题和事故。

本文就如何防止人为差错的基本原则以及据此原则实施组织行为时的管理方法问题作一系统论述。文中的“防止人为差错”是一个简略用语，应理解为“防止人为差错以及由此造成的质量问题和事故”。

2.“人为差错”的根源——出现非标准行为的三大原因

在多数的组织内，在反复进行相似业务的过程中，操作人员、技术人员和管理人员在何种情况下应该采取何种行动，将自然而然地形成一种独有的经验技术。这种专门技术有的通过操作手册或操作程序说明作了明文规定，有的则是在该组织的工作人员中间作为不成文的“隐性知识”积累着。本文拟将这些专有技术归结起来称之为“标准”。凡是明文规定了的东西，什么是标准，大家心里都很清楚。但是那些未作明文规定的东西，则由于每个人所积累的“隐性知识”存在差异，哪些东西是标准则难以明确区分。作为一种简单的识别方法，那就是“标准的”操作人员、技术人员和管理人员所掌握的“隐性知识”，就等于“标准”。

从上述“标准”的角度对质量问题和事故的各个案例逐件进行分析发现，不少场合都是因为操作人员

采取了不合标准的行为。当然，有时按标准要求进行操作也会出现质量问题和事故，但从整体上来看，这种情况是极少的，一般仅占百分之五左右。换句话说，只要全体员工都能确实按标准要求进行操作，大部分的质量问题和事故都是可以防止的。然而，没有做到这一点的却不在少数。

对不合标准的行为，从其原因上加以分类，可区分为如下三种：

（1）知识和技能不足

相关操作人员、技术人员和管理人员不知道或不理解标准的具体内容，或不具备按标准执行的技能。

（2）有意识不遵守

该操作人员、技术人员和管理人员知道标准的具体内容，也具备按标准执行的技能，但因“赶时间”或估计问题不大等理由而有意识地未按标准执行。

（3）无意识出错

该操作人员、技术人员和管理人员具备关于标准的必要知识和技能，也打算按标准执行，但在具体操作时却把它忘掉了，不知不觉地弄错了。

为了判明上述三种原因，首先要对未按标准要求执行的操作、技术和管理人员进行采访，或者让有关人员再操作一次相同的业务，核实他们“是否知道标准”、“是否具备按标准执行的技能”。如回答为“否”可判定为（1），如回答为“是”则可判定为（2）或（3）。接着，在区分（2）和（3）时，先要让对方充分理解调查的目的不是为了追究责任，消除顾虑后再询问“当时是否打算按标准执行”。回答如为“否”可判定为（2），如为“是”则可判定为（3）。有时也可能回答说“记不清了”，这种情况原则上可视作（3）。因为“无意识出错”一般发生于人的意识水平低下的场合，往往连本人都不记得究竟采取了何种方法。

上述未按标准要求操作的三大原因各自所占的比例，根据不同的组织有很大差异，但在很多组织内，（3）“无意识出错”所占比例最大。下文中将聚集于（3），详细论述防止人为的差错的基本原则。

3.防止人为差错的基本原则——改进方法（防差错）、防患于未然和全员参加

很多组织都在为防止人为差错而努力，但未必都能成功。那是因为有的选错了主攻方向。在开展防止人为差错的活动时，至少必须理解并掌握下列三项基本原则。

1）依靠人的意识（注意力）不足以防止人为差错

人为差错的发生率是随着从事业务的人的意识状态而变化的。根据大脑生理学的研究，当意识处于正常或清醒的状态时，差错发生概率为一百万分之一以下。当处于疲劳或混乱状态时，可上升至十分之一。因此，如能将意识保持在正常或清醒的状态就不会发生差错。但是，这种状态最长也只能保持数十分钟左右，不久便会进入逐步松弛或者过度紧张的状态。所以，需要寻找有效的“防差错”对策。

所谓“防差错（error proof）”对策，就是“将所有的业务内容（包括操作程序、机器设备和文字单

据等）配合人的特性，使之不容易出差错，即使出了差错也不成问题”的一种有效措施。“防差错”的措施可举例如下：

（1）由一个人来完成作业，以避免发生信息传递的误差。

（2）使用自动信息读取装置，以避免发生指令的误读。

（3）将储物架用颜色加以区别，以避免发生物件的误取。

（4）改变物件形状，使之在错误的位置上无法插入，以避免发生安装差错。

（5）由两人分别进行作业并相互对照结果，只要不是双方都错，就不会形成大问题。

上述这些措施的基本想法是：全面改进容易将人引向歧途（差错）的那些不合适的业务方法，由此可确保人的意识发生变化后仍能进行正确的业务，从而也能取得所期望的结果。

然而，有不少人将“防差错”片面地理解为只是一种“硬件方面的措施”，或是“出了错后能立刻知道原因的手段”。当然，实施这种片面的对策需要付出一定的代价，不仅其效果将受到限制，而且还要花费更多的成本。但为了防止差错的重现，必须将这些能弥补人的注意力不足的措施对策视为一种有效的防止对策，并以组织的形式来推行它。

总之，要让全体员工充分理解：“要防止人为差错以及由此造成的质量问题和事故，单靠注意力是不行的，彻底推行防差错是不可缺少的”思想，这是成功防止人为差错的第一步。

2）仅靠事后的“防差错”杜绝不了质量问题和事故

在开展防止人为差错的活动时，需要事先理解的另一个原则是“防患于未然”。一般来说，每一种差错的发生率都非常低，而较多的情况则是各种各样的差错轮流交替出现。因此，即使对于浮出表面的差错在一件一件发生时都实施了防差错对策，也不能期待取得多大的效果。

从本文第（1）节所述的原则来考虑，所有的人在所有的业务中都有发生差错的可能性。假设在100个人工作的组织中，每个人每天进行各种业务约50种，1年的工作天数为200天，那么差错发生的机会数是：全年100×50×200=100万次。因而，根据概率论的法则计算为（1100000）×1000000=10，也就是说每年将因人为差错发生质量问题和事故为10件。进而假定，在该组织对某一年发生的10件质量问题和事故采取了确实的防差错对策。这无非就是解决了100万次危险中的10次而已。99.999万次危险还留着，下一年度情况（1100000）×999990≈10，实际上还是一样。也就是说，因人为差错造成的质量问题和事故的件数将总是减少不了。

因此，在处理人为差错问题时需要考虑“防患于未然”的问题。所谓防患于未然，就是指事先寻找出随着业务的实施预计会发生的问题，并对其进行变更或采取其他对策。但是对于“从未经历过”的事情无法预测其发生，所以对是否可能发生“过去经历过”的问题的探讨将成为主要着眼点。

为了察觉人为差错的可能性，需要某种契机。事先准备好过去经历过的差错清单，在探讨中很有作用。但是，难就难在必须挖掘出的是“其他业务中的相同差错”。如果仅是罗列过去的差错、目光将局限于该