咳嗽的鉴别诊断
咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽的诊断与治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案），以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周，亚急性咳嗽3~8周，慢性咳嗽≥8周。
1、急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。
2、亚急性咳嗽：最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3、慢性咳嗽：慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类，一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CV A）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
咳嗽的鉴别诊断--西医和中医
咳嗽的鉴别诊断--西医和中医咳嗽是一种常见的症状，可能是许多疾病的表现。
从西医角度来看，咳嗽可以分为不同的类型，每种类型都有其特点和可能的病因。
持续性咳嗽是肺部疾病的前兆，通常需要两三个月才能痊愈，而且常规止咳药似乎对其无效。
痉挛性咳嗽表现为剧烈的阵咳，咳嗽一声接着一声，咳嗽时间长且频繁，咳嗽时面部和颈部变得通红，呼吸受到影响。
这种咳嗽可能会引起声门痉挛、类似鸡叫的声音、干呕等症状，甚至导致舌系带溃疡、眼结膜下出血、脐疝、腹股沟疝和脱肛。
痉挛性咳嗽通常是百日咳、副百日咳或某些腺病毒感染的表现。
如果外周血计数白细胞和淋巴细胞分类均明显增高，加上细菌培养阳性或血清学免疫学、PCR检查阳性，可以确诊百日咳。
湿性咳嗽是指在咳嗽时伴随有痰液。
这种咳嗽常见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等疾病。
早期可能是轻度的干咳，后来转为湿性咳嗽，并可能伴有痰声或咳出黄色脓痰。
早期可能还会有类似感冒的症状，例如发热、打喷嚏、流涕和咽部不适等。
干性咳嗽是指在咳嗽时没有痰或痰量很少。
这种咳嗽可能是急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核或胸膜炎等疾病的表现。
发作性咳嗽是一种发作形式的描述，不存在具体的病因。
因此，这种咳嗽并没有任何意义。
实际上，大多数发作性咳嗽是过敏性咳嗽的表现。
变应性咳嗽通常是由病毒感染后迁延不愈且合并细菌感染引起的，同时也可能与过敏性因素有关。
诊断标准包括：1.慢性咳嗽；2.肺功能正常，气道高反应性检测阴性；3.具有过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高或咳嗽敏感性增高之一；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽，例如CAV、上气道咳嗽综合征、EB等；5.糖皮质激素或抗阻胺类药物有效。
犬吠样咳嗽通常表现为咳嗽声音像犬吠，多见于会厌、喉头疾患或气管受压，尤其常见于6个月至3岁的婴幼儿。
由于儿童喉部的特点，喉腔狭小、喉软骨柔软、会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门下区粘膜下组织松弛，粘膜淋巴管丰富，因此发炎后易肿胀发生喉阻塞。
咳嗽的诊断和治疗指南
的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、
冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄
等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，
两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，
心率增快，心尖部可闻奔马律。病情许可作胸部
X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于
鉴别，若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后
进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危
n PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根 据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊 断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原 因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎 作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的 术语。
咳嗽的诊断和治疗指南
4.治疗:依据导致PNDs的基础 疾病而定
咳嗽的诊断和治疗指南
下列病因引起的PNDs首选第一 代抗组胺剂和减充血剂:
咳嗽的诊断和治疗指南
2020/11/7
咳嗽的诊断和治疗指南
背景
n 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对 咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本 明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制 定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开 展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得 了初步结果。
咳嗽的诊断和治疗指南
咳嗽的诊断和治疗指南
2. 临床表现:
n 主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈, 夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、 灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
咳嗽的诊断和治疗指南
3. 诊断:
n 常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张 剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为 诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气 道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。
咳嗽的诊断和治疗指南
n 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选 药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/ 次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每 天1~2次。
咳嗽和咳痰的鉴别诊断PPT课件
咳嗽的问诊
• 性质：干咳、有痰 • 节律：单声、连续、阵发性、痉挛性、 • 时间：晨间、夜间、持续时间的长短 • 音色：短促轻咳、咳而不爽，或是高调刺
激性咳嗽，犬吠样咳嗽，嘶哑性咳嗽 • 与体位关系 • 伴随症状 •浆液性、浆液泡沫性、脓性、血性 • 气味：有无恶臭、腥臭 • 颜色：白、黄、绿、红棕、粉红、巧克力
• 咳嗽加哮鸣音：哮喘、慢性喘息型支气管 炎、心源性哮喘
• 慢性咳嗽加大量脓痰、杵状指：支气管扩 张、慢性肺脓肿、弥漫性泛细支气管炎
• 咳嗽加呕吐：小儿百日咳、气管内异物、 肺结核
咳嗽和咳痰的表现及诊断意义7
• 灰黄色黏痰：烟曲霉感染 • 暗黄绿色稠厚痰团粒：空洞型肺结核 • 大量稀薄浆液痰含粉皮样物；棘球蚴病 • 夜间加重的咳嗽可能为咳嗽变异性哮喘
咳嗽和咳痰的鉴别诊断
• know everything of something and something of everything
• 咳嗽和咳痰是呼吸系统最常见的症状
• 70%的疾病通过详细的问诊及仔细的查体 就可以基本明确诊断
• 我们所写的现病史中对咳嗽及咳痰的描述 仍有可提高的空间
咳嗽的发生机制：
• 刺激原因：炎症、物理因素、化学因素、其他 • 感受器：耳、鼻、内脏、胸膜、肺、支气管、舌、
咽喉、 • 传入神经：迷走神经、舌咽神经 • 反射中枢：延脑内咳嗽中枢 • 传出神经：喉下神经使声门关闭，膈神经使膈肌、
脊神经合其他呼吸肌快速收缩 • 肺内压增高然后声门突然开张，肺内高压气流喷
射而出 • 咳嗽完成
要注意除外肺外疾病引起的咳嗽
• 胸膜疾病：可表现干咳、胸痛，脓胸并支 气管胸膜瘘时可咳出大量脓液。
• 心脏疾病：左心衰 • 纵隔疾病：主动脉瘤、纵隔肿瘤、胸骨后
咳嗽诊断详述
咳嗽诊断详述*导读：咳嗽症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断：1、病史：病史症状和咳嗽的性质对于提示诊断线索很有帮助。
1）咳嗽伴发高热咳嗽伴发高热的呼患者，多考虑急性感染性疾病、急性渗出性胸膜炎或脓胸等。
2）咳嗽伴发胸痛咳嗽伴发明显胸痛者应考虑胸膜疾患，或者是肺部和其他脏器疾患峭认膜者，如肺癌、肺炎及肺梗死等。
3）咳嗽伴咳痰咳嗽伴发咳黄痰者多考虑支气管炎、肺炎等如果咳大量脓痰者多考虑肺脓肿、支气管扩张、肺囊肿继发感染等。
如果咳嗽伴发咳果酱色痰者应考虑肺阿米巴病和肺吸虫病等。
4)咳嗽伴发咯血咯血大量者应考虑支气管扩张或空洞性肺结核，小量咯血或痰中带血考虑肺癌、肺结核等。
5)咳嗽的性质干咳或刺激性咳嗽多见于慢性喉炎、喉癌、支气管炎、支卸管异物、支气管肿瘤、气管受压或外耳道受刺激等，湿性多痰的咳嗽多见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核有空洞者或肺寄生虫病等; 单声微咳者多见于肺结核、喉炎、咽炎、气管炎阵发性痉挛性咳嗽多见于支气管哮喘，百日咳，呼吸道异物吸入、支气管内膜结核、支气管肿瘤等。
短促的轻咳或咳而不爽者多见于干性胸膜炎，肺炎球菌肺炎，胸腹部创伤或术后患者；犬吠样咳嗽多见于喉头疾患，声带肿胀，气管展览的，气管肿瘤或气管受压等；嘶哑性咳嗽多见于声带炎症或纵隔肿溜挞喉返神经所致声带麻痹。
6）职业矿工和长期接触有害粉尘者应考虑尘肺。
2、体格检查首先检查气管的位置，慢性胸膜炎或慢性脓胸、慢性肺结核、肺不张等疾病气管移向患侧，气胸或大量胸腔积液时气管推向健侧，上腔静脉综合征口才提示纵隔肿或沟瘤，锁骨上淋巴结肿大者应考虑支气管肺癌，颈部出现皮下气肿时常见于张力性气胸或纵隔气肿引起；肺一侧叩诊过度反响多见于气胸，两侧过度反响多见阻塞性肺气肿，肺上部叩浊音要注意肺结核，下部叩浊则考虑胸腔积液或肺实变，听诊双侧干性啰音多考虑慢性支气管炎，肺部任何部位听到局限性温室性啰音提示有肺部炎背水一战或空洞，局限性肺下野持续存在中等湿性啰音考虑有支气扩张的可能；肺气肿体征的呼患者同时在全党估下有明显心搏者应考虑肺源性心脏病的存在。
咳嗽的鉴别诊断
咳嗽的鉴别诊断
一、诊断
1、以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。
2、急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。
3、听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。
4、肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。
二、鉴别诊断
1、哮病、喘病哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。
哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。
喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。
2、肺胀肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。
3、肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。
治疗秋季咳嗽要分清属“干咳”还是“湿咳”
治疗秋季咳嗽要分清属“干咳”还是“湿咳”秋季是呼吸系统疾病的高发期，很多呼吸系统疾病均可引起咳嗽，有很多人久咳不愈，其实，属“干咳”还是“湿咳”是鉴别秋季咳嗽的一个重要症状。
1干咳多在夜间加重干咳多见变异性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等疾病，干咳多在夜间加重，病人大多咽痒、无痰或有少量的黏痰。
这类病人大多没有发烧症状，或者即使夜间出现发烧，白天也会随着咳嗽症状的减轻而逐渐缓解甚至消退。
需要提醒病人的是，这类疾病用抗生素无效，因此病人最好到正规医院找专业医生进行鉴别诊断。
从中医上讲，秋季干咳多与燥邪有关，肺属上焦，喜润恶燥，因此治疗应当“燥则润之”。
可以用桑白皮、杏仁、沙参、贝母、枇杷叶等润肺止咳的药物进行治疗，也可用桑杏止咳汤进行加减治疗。
并且，古代的医家说“治上焦如羽，非轻不举”，意思是说，治疗上焦的疾病，用药的药量要轻，药味要精，切不可用苦寒之品，反而可能加重疾病。
2治疗湿咳以“清、化”为主湿咳多见于急慢性气管炎等疾病，病人大多咳嗽反复发作，咳声重浊，特别是早晨起来咳嗽严重，伴有大量白色泡沫样黏痰，痰多黏腻或稠厚成块，对这类病人的治疗应以“清、化”为主，可以以清金化痰汤进行加减治疗。
最后，家庭医生提醒说，除了哮喘、急慢性支气管炎等疾病外，最常见的疾病--感冒也会引起咳嗽，但即便如此，也多为病毒感染，此时滥用抗生素非但改善不了症状，反而会促使细菌产生耐药性。
因此，也不要滥用抗生素。
另外，还有很多病人咳嗽的同时还伴有其他疾病，比如说高血压、心脏病等，这类病人服药不慎，如咳嗽病人在治疗高血压时服用普利类药物，就容易加重咳嗽。
因此，秋季咳嗽虽然比较常见，但是病因繁多，病人最好找专业医生进行诊治，切勿自行服用止咳药物。
咳嗽
（2）体征：本病早期多无体征，急性发作期有时在肺底部可听到湿性和干性啰
音，为散在性，咳嗽后可以减少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时，有广泛湿啰音和哮鸣音，哮鸣音持续时间较长，不易完全消失。
（3）实验室及其他检查： X线检查：可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或
条索状、斑点状阴影，亦可无明显异常。 血常规：WBC及N比值增高，常见于慢支急性发作期和并发肺部细菌感染时；M增多可见于喘息型患者。 痰液检查：痰涂片或培养可以找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。涂片中并可见大量N、破坏的杯状细胞，喘息型者M较。
咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
咳嗽中医辨证和治疗
咳嗽中医辨证和治疗咳嗽是指外感或内伤等多种病因所致，肺失宣肃，肺气上逆，以咳嗽、咳痰为主要症状的病证。
咳，指有声无痰；嗽，指有痰无声。
临床上一般为痰声并见，故合称咳嗽。
【范围】西医学中呼吸道感染、急(慢)性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病表现以咳嗽为主症时，可参考本篇辨证论治。
【病因病机】咳嗽为肺系疾患的主要症状之一。
究其成因不外外感、内伤二途。
其主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆。
一、病因’1·六淫外邪侵袭肺系风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻皮毛而入，侵袭犯肺，是引起外感咳嗽的主要病因，但由于四时主气之不同，故人体感受的病邪亦有区别。
因风为六气之首，外邪致病多以风为先导，故外感咳嗽有风寒、风热、风燥等不同的证候，其中尤以风寒为多。
2．脏腑功能失调，内邪干肺，肺脏自病或它脏有病及肺，均可引起内伤咳嗽。
(1)肺脏自病多由于肺脏的其它疾病迁延日久，耗损肺气，灼伤肺阴，而致肺失宣降，肺气上逆。
(2)它脏有病及肺多因饮食不节，嗜酒过度，过食辛辣肥甘，酿生痰热；或过度劳倦，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺；或七情内伤，气机不畅，日久化火，气火上逆犯肺；或房劳过度，损伤肾阴则虚火上炎，损伤肾阳则阳虚内寒，皆可导致内伤咳嗽。
二、病机1．发病外邪侵袭犯肺，发病较急；内伤致咳，发病多较缓慢。
2．病位病变主脏在肺，并与肝、脾、肾密切有关。
(1)肺肺主气，司呼吸，上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，其气贯百脉而通它脏。
由于肺体清虚，不耐寒热，故称娇脏，内外之邪侵袭后易于为病，病则宣肃失司，以致肺气上逆冲激声门而为咳嗽。
(2)肝脾肾肝主疏泄，“肝脉布两胁上注于肺”，若肝郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，则气火上逆犯肺而咳；脾主运化，脾为肺之母，“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口”，若脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺，则肺失清肃，上逆为咳；“肺为气之主，肾为气之根”。
肺主呼气，肾主纳气，若久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，肺肾俱虚，气逆为咳为喘。
中医内科学咳嗽
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(三)分证论治：外感咳嗽:
1.风寒袭肺 主症： 咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。 兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发
无汗。 舌象： 舌苔薄白。 脉象： 浮或浮紧。 病机： 风寒袭肺，肺气失宣。 审证要点：咳嗽、咳痰清稀色白伴风寒表证 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散加减。
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桑菊饮—— 桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热； 连翘、芦根---清热生津； 杏仁、桔梗、甘草---宣肺祛痰止咳； 亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。
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桑菊饮
桑菊饮中桔杏翘， 芦根甘草薄荷饶， 清疏肺卫轻宣剂， 风温咳嗽服之消。
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加减：
咳甚---金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳； 肺热甚---黄芩、鱼腥草清泄肺热； 咽痛--- 射干、青果清热利咽； 热伤肺津，咽燥口干，舌红--- 沙参、天花粉清热生津； 若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，
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桑杏汤—— 桑叶、豆豉—疏风解表； 杏仁、象贝母—化痰止咳； 南沙参、梨皮—生津润燥； 山栀—清热。
桑叶轻宣燥热，杏仁宣降肺气，共为君药；豆 豉宣透胸中郁热，栀子轻，清上焦肺热，同为 臣药；沙参、梨皮、浙贝生津润肺，止咳化痰， 均为佐使药。
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杏苏散——苏叶、杏仁、前胡--辛以宣散 紫菀、款冬花、百部、甘草--温肺止咳
热，
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三拗汤—麻黄、杏 仁、甘草 重在宣肺散寒， 适用：风寒闭肺初起
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止嗽散—荆芥疏风解表； 桔梗、白前升降肺气； 紫宛、百部润肺止咳； 桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽， 适用：外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈
咳嗽的鉴别诊断
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南方医科大精学品文珠档江医院儿科中心
问题 患儿第一天在当地医院的诊断？需 要与哪些疾病鉴别？ 第四天到我院时的诊断？需要与哪 些疾病鉴别？
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南方医科大精学品文珠档江医院儿科中心
咳嗽(cough)
咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳 嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外 界进入呼吸道的异物排出。
频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性 意义，成为临床病征。
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南方医科大精学品文珠档江医院儿科中心
小儿特点
小儿的呼吸系统发育尚不成熟， 咳嗽反射较差，加上支气管管腔 狭窄，血管丰富，纤毛运动差， 痰液不易排出。
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南方医科大精学品文珠档江医院儿科中心
咳嗽反射
延髓咳嗽中枢
迷
走
化学
呼
、 舌
机械
吸 道
咽 、
粘三
牵张 膜 叉
神
经
喉
下 、 膈 、 脊 神 经
声 门 、 膈 肌 等 收
1. 最常见的病因－－－普通感冒
2. 其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过 敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支 气管哮喘(简称哮喘) 等。
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南方医科大精学品文珠档江医院儿科中心
亚急性咳嗽
最常见病因: 感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌 性鼻窦炎、哮喘等。
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南方医科大精学品文珠档江医院儿科中心
慢性咳嗽
第二节 咳嗽的鉴别诊断
要点：1.咳嗽的伴随症状； 2.分析思路； 3.常见病因。
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南方医科大精学品文珠档江医院儿科中心
病例
患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约 30秒钟，抽搐时体温达39.8 ℃，即到当地医院诊治。当地医院 查体：T39.3 ℃，P136次/分，R28次/分。颌下淋巴结肿大，眼 结膜及咽部充血，双扁桃体I°肿大，充血，无脓点。心肺及其 它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。
咳嗽鉴别诊断
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2、亦可见于其他一些物理、机械原因
肺栓塞：多见于急性大面积或次大面积肺 栓塞，表现为急起的胸痛、干咳、咯血、呼 吸困难以及血压下降等休克表现。
自发性气胸：突发的胸痛、干咳无痰，重 者可出现呼吸困难或原有呼吸困难加重。
支气管内异物或刺激性气体吸入：表现为 急性骤然发生的咳嗽，干咳为持续性，多有 较明确的误吸史。
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２、胸膜疾病
胸膜炎、胸膜恶性肿瘤（原发胸膜间 皮瘤和胸膜转移瘤）等。
３、心血管疾病
二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰 竭导致肺淤血、肺水肿。
心脏增大压迫支气管分叉部所致的顽 固性持续性干咳。
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４、纵隔内容物压迫
纵隔淋巴结增大、纵隔原发或转移性肿 瘤、主动脉夹层等。
（有否痰中带血）、静置后分层情况等
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是否有伴随呼吸道或全身其他系统症状和体征
发热（热咳） 呼吸困难
声嘶
杵状指
胸痛
哮鸣音或湿啰音
咯血
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咳嗽的治疗
治疗原则
1、由于咳嗽具有排痰和清洁气道的重要的 作用，对有大量排痰的咳嗽一般不要止咳， 重要的是进行病因治疗，如控制感染、抗过 敏、应用支气管扩张剂、取出异物等。
3、对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿，应 该在充分引流脓液之基础上审慎给药，以免 痰液排出受阻而滞留于呼吸道内造成痰堵或 加重感染。
4、除用药外还应注意休息，注意保暖，戒 烟，忌食刺激性食物，避免接触过敏原。对 睡眠不佳或情绪烦躁者可适当应用镇静催眠 药。
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红斑狼疮、干燥综合症、系统性硬化病、 多发性肌炎、皮肌炎等）。
咳嗽的鉴别
咳嗽的鉴别诊断一、咽部疾病由咽部疾病引起，如患咽炎时，因觉咽部有痒感而发生干咳。
二、喉部疾病由喉部疾病引起的咳嗽，常表现为干咳，可伴有喉痒、声音发哑、喉痛、异物感、呼吸困难、咯血等。
常见的疾病有急、慢性喉炎及萎缩性喉炎、喉结核、喉癌等。
1.急性喉炎常有上呼吸感染的症状，同时有咽、喉痛，痒感，异物感，干咳，轻度声音嘶哑。
喉黏膜有明显的充血、水肿。
2.慢性喉炎为黏膜非特异性炎症，表现为声音发哑，喉部不适感，轻度疼痛，干咳，声带充血、肥厚。
3.喉结核常在肺结核的基础上产生。
可在喉部发生局限性浸润、溃疡形成，也可形成肉芽肿。
表现为喉痛、声嘶、咳嗽、吞咽困难，严重者可发生呼吸困难。
有肺结核的病人，发生声音嘶哑、喉痛，应想到有本病的可能。
4.喉癌多发生于中年男性，以鳞状上皮癌多见。
根据发生的部位分为声门上型、声门型、声门下型及贯声门型四种。
（1）声门上型：早期症状不明显，可有异物感、不适感、干咳，很易误诊为慢性喉炎。
晚期因癌肿溃烂而发生咯血。
（2）声门型：早期即出现声音嘶哑，可有刺激性咳嗽，并可发生呼吸困难及咯血。
（3）声门下型：早期无症状，当侵及声带时出现声音嘶哑。
（4）贯声门型：患者均有声音嘶哑，多数有呼吸困难，其次为吞咽痛、吞咽困难、异物感、咳嗽。
喉癌是一个并非少见的严重性疾病，而且早期并无特异的临床表现，极易误认为咽炎、喉炎等而延误诊断及治疗。
因此，老年人发生上述症状，应做喉镜检查，以免漏诊。
三、气管疾病由气管疾病引起的咳嗽，常表现为咳嗽和咳痰、咯血、喘息、胸痛、呼吸困难，严重者可发生发绀。
常见的疾病有急、慢性支气管炎，支气管扩张，支气管哮喘，支气管癌等。
X 线检查多为两下肺纹理粗重，但支气管扩张可发现其特征性改变，即扩张的支气管呈蜂窝状。
而支气管肺癌，则可发现肺部有块状阴影。
1.急性气管-支气管炎可由细菌、病毒等引起。
临床表现为，初期为刺激性咳嗽，1~2天后咳嗽较重而且咳脓性痰。
可有轻度畏寒、发热，两肺有易变性干、湿啰音，有特征性。
小儿慢性咳嗽诊断与鉴别诊断
Ｐ ｄａｒｃ ｎｉ ｎｖ ｒｉ ｉ ｔＨｏｐｔｌ ｈ ｎ ｃ ｕ １ ０ ２ ｌ ｅ ｉｔ ｓ， ｌ Ｕ ｉｅｓｔ Ｆ ｒ ｓ ｉ ，Ｃ ａ ｇ ｈ ｎ ３ ０ １， ｉ ｉ ｎ ｙ ｓ ａ ｎ，Ｃ ｉａ ｈｎ ）
Ｃｈ ｏ ｉ ｏ ｇ ｓ ｄ ｆ ｅ ｓｃ ｎ ｉ ｕ ｕ ｏ ｇ ｅ ｓｓｅ ｏ ｈ ｅ ｅ ｓｏ ｒ ． ｈ ｌ ｉａ ｅ ｔ ｒ ｒ ｎ ｃ ｃ ｕ ｈ ｉ ｅ ｎ ｄ ａ ｏ ｔ ｏ ｓ ｃ ｕ ｈ ｐ ｒ ｉｔｄ ｆ ｒｔ ｒ ｅ ｗｅ ｋ ｒ ｍｏ ｅ Ｔ ｅ ｃ ｉ ｃ ｌｆ ａｕ ｅ ｉ ｎ ｎ
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付 文永 刘 丽
吉林 大学第 一 医院 儿科 （ 吉林 长春
１０ ２ ） ３ ０ １
摘 要 ： 慢 性 咳 嗽 是 指 咳 嗽 症 状 至 少 持 续 ３周 ， 以 咳嗽 为 主要 表 现 ，胸 部 Ｘ 线 检 查 无 明 显 病 变 。通 过 临 床 表 现 和相 关 检 查 可 对 慢 性 咳嗽 进 行 诊 断 和 鉴 别 诊 断 。 引 起 小 儿 慢 性 咳 嗽 的 三 大 病 因是 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 （ Ｖ 、 Ｃ Ａ） 鼻 窦 炎 及 鼻 后 滴 流 综 合 征 （ Ｎ ｓ 和 胃食 管 反 流 （ Ｅ 性 疾 病 ，而 在 小 儿 还 须 注 意 呼 吸 道 感 染 因 素 和 先 天 性 肺 发 Ｐ Ｄ） Ｇ Ｒ） 育 畸 形 。 近 年 来 国 内外 研 究 表 明 ，嗜 酸 细 胞 性 支 气 管 炎 （ Ｂ） 是 慢 性 咳嗽 的 重 要 原 因 。此 外 ，还 应 注 意 支 气 管 Ｅ 亦
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2. 相关辅助检查:
(1)诱导痰检查: 最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使
癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一诊断 方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采 用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。
2. 相关辅助检查: (2)影像学检查:
建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，X线胸片能确定肺 部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导 经验性治疗和相关性检查。如发现器质性病变,根据病变特征选择 相关检查。若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。
咳嗽的临床表现及其意义
3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性
① 咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 ② 犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等 ③ 金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 ④ 咳嗽声音微弱：极度：
① 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 ② 浆液血性、血性 ③ 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌） ④ 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） ⑤ 痰量：少量、中量、大量
病史与辅助检查
1.询问病史和体格检查
仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小咳嗽的诊断范 围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。
注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、 体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊 断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感 染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气 性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。
咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性 咳嗽。 急性咳嗽时间<3周； 亚急性咳嗽3~8周； 慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急
性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气 管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌
2. 相关辅助检查:
(5)食管24 h pH值监测: 能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的
方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值<4的 次数、最长反流时间、食管pH值<4占监测时间的百分比等6项 参数,最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反 流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),明确反流 时相与咳嗽的关系。
胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵 隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断 早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
2. 相关辅助检查:
(3)肺功能检查: 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性 疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常, 可通过激发试验诊断CVA。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查: 可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结 核等。
咳嗽发病原因
1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→
刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。
2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内
浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽
4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起
咳嗽
咳嗽的临床表现及其意义
急性咳嗽的诊断与治疗
急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。 普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。
咳嗽的鉴别诊断
概念
咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸 道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。 频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床 病征。
咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体 外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。
咳嗽的发病机理
呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜 →通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 → 延髓中枢 →喉下神经、膈神经、 脊神经→咽 喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽，将呼吸 道内分泌物排出。
2. 相关辅助检查:
(6)咳嗽敏感性检查:
通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺 激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性 的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高 常见于AC、EB、GERC。
(7)其他检查: 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。 变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和 确定变应原类型。
咳嗽的临床表现及其意义
5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征
① 咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） ② 咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） ③ 咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） ④ 咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） ⑤ 咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） ⑥ 咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等） ⑦ 咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿癌等
1.咳嗽的性质：
① 干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、 支气管炎、早期肺结核等。
② 湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺 炎、慢性支气管炎、肺结核等。
咳嗽的临床表现及其意义
2.咳嗽的时间与节律：
① 骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等） ② 慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 ③ 发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等） ④ 夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 ⑤ 清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等
性鼻窦炎、哮喘等。
3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线
胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显 异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢 性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合 征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)