一例重症心衰患者的病例分析
心力衰竭患者病历讨论记录范文
心力衰竭患者病历讨论记录范文
内容:
患者,男,65岁。
主因“活动后气短伴心悸2月余”。
2个月前无明显诱因出现活动后气短、心悸,休息后可缓解,未予重视。
近1月来症状逐渐加重,伴有双下肢水肿,活动10米后出现气短、心悸,休息后缓解需要5-10分钟,夜间频繁醒来呼吸困难。
就诊时体检:双肺呼吸音粗,心率92次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
心电图示窦性心动过速,低电压。
胸片示肺血管拥挤。
超声心动示 32%。
诊断:
1. 心力衰竭级
2. 冠心病性心肌病
讨论:
患者有典型的心力衰竭表现,活动后气短、心悸,夜间呼吸困难等。
心电图有低电压表现。
胸片示肺血管拥挤。
超声心动提示降低。
符合心力衰竭诊断标准。
鉴于患者有冠心病史,考虑为缺血性心肌病所致心力衰竭。
建议进一步检查明确病因,包括冠脉检查、心肌灌注显像等。
治疗上,需要利尿、降低前负荷及改善心肌营养。
同时,根据病因给予针对性治疗。
预后与病因、分级及值相关。
需要定期复查心功能。
关键词:心力衰竭;冠心病;病历讨论。
心衰病例分析
入院治疗：
1、予以上氧，心电监护，端坐位。 2、予以硝普钠静脉泵入减轻心脏负荷，单硝
酸异山梨酯静滴扩冠，螺内酯片40mg 2次/日 +呋塞米20mg 2次/日静推利尿，左旋氨氯地 平降压，贝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低 分子肝素钙抗凝，曲美他嗪改善心肌代谢，阿 托伐他汀降脂稳定斑块，头孢噻肟钠抗肺部感 染，制酸护胃等相关治疗。
既往史：
既往有高血压病史10年，规律服药 药物，具体不详；
慢性支气管炎病史10余年； 子宫手术史，具体不详； 冠心病病史；
体格检查：
P 74次/分 R 24次/分 BP 170/100mmHg； 发育正常，体型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫
端坐体位，唇发绀； 颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对
2016-05-09
查房：患者诉仍有活动后胸闷气促，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸 痛发作，诉头晕好转，无头痛。体查：BP130/80mmHg 精神疲倦，自动 体位，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及 湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹 部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
心衰病例讨论
心血管呼吸内科
2016年5月12日
现病史：
患者：宋，女，80岁。因“反复胸闷气促40余年，加 重伴呼吸困难4天”入院。患者自诉于40年前在活动后出 现胸闷，呈阵发性心前区憋闷感，每次持续数秒钟，休 息后可缓解，伴有活动后气促，伴有心悸、心慌，可伴 有夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、抽搐。症状反复发作， 患者在当地医院诊断为冠心病，予以相关药物治疗，具 体不详。病情逐年加重，2年前因胸闷气促加重，夜间不 能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊，诊断为冠心病，具 体治疗及检查均不详，平素多次在当地诊所予以相关药 物治疗，有中药治疗；
急性左心衰竭个案
2021/3/11
健康指导 ： 向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导
其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液 前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制 输液量及速度
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心功能分级
2021/3/11
I级
患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
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2021/3/11
【护理措施】
活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关 护理目标：能遵循活动计划，并主诉活动耐力增加
1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活 动受限的原因
2、告诉病人休息的重要性 3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加
活动量 4、告诉病人可适当活动
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2021/3/11
劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸
气体交换受损 活动无耐力
肺水肿
重 者
心输出量不足
皮肤苍白发绀 疲乏无力 尿量 失眠嗜睡
心源性休克
体液过多
活动无耐力
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2021/3/11
突然出现严重呼吸困难伴有窒息感，端 坐呼吸，烦躁不安；咳嗽频繁，粉红色 泡沫痰；呼吸频率达30-40次/min； 听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率快， 心尖部可闻及舒张期奔马律
【健康指导】
3、注意心律和心率的变化 对正常窦性心律病人，用测脉率即可；如有心房颤
动病人，可通过听诊器测量心率。发觉病情有异常 变化，应立即送医院治疗。 4、什么样的异常情况合理使用药物治疗 常用的药物类型有利尿剂、β受体阻滞剂、正性肌力 药、血管扩张剂等，具体用什么药物，应遵医嘱， 不可盲目自行用药。
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鉴别
2021/3/11
一例老年心衰病例的分享
5.慢性肾脏病CKD4期
冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.贫血（重度）
窦性心律
7.多发动脉粥样硬化、狭窄
心脏增大
左侧颈动脉、右侧颈动脉、左侧锁骨下
二尖瓣中度关闭不全
动脉、右侧椎动脉重度狭窄
心功能IV
左侧颈动脉/锁骨下动脉支架置入术后
2.慢性阻塞性肺病急性加重
6.陈旧性脑梗死
3.高血压3级 很高危
脑梗死后遗症
VTE风险评估：高危 结合患者有一定的出血风险，予以床上被动康复运动
MMSE简易智能评定量表：偏低 营养脑细胞，改善循环治疗
精神心理评估：焦虑抑郁量表：存在焦虑抑郁症状 家属陪护，药物干预
跌倒风险评估：中危 留陪护、加强巡视、健康宣教、将所需物品放置于合适位置
结论
conclusion
MDT
患者合并症多（肺部感染、营养不良、糖尿病、糖尿病肾病、冠心病、多发脑血管病变）、 病情复杂，联合肾内科、内分泌科、营养科、康复科、神经内科、心身科、药剂科进行多学科管 理。
发现血压升高3个月，最高190/130mmHg，口服拜新同、卡维地洛， 平素血压控制于130-140/60-80mmHg，同期临床诊断冠心病，予 以二级预防治疗
贫血病史1年余，曾予以输血纠正，波动于60-90g/L，考虑肾性贫血 及缺铁性贫血
既往、个人史
煤矿井下工人，从业18年，吸烟40余年，每日10支，未戒 少量饮酒史
Patient information-Patient history
既往、个人史
糖尿病病史11年，目前规律应用诺和灵R 8u-8u-6u 诺和灵N 10u ih 控制血糖，平素未规律监测血糖情况， 糖尿病肾病，CRE波动于300500umol/L，未透析，糖尿病周围神经病变，口服甲钴胺、依帕司 他，糖尿病足，左侧拇指及中指、右脚拇指及无名指发黑
一例心衰患者的病例分析
一例心衰患者的病例分析病例概述：本病例为一名60岁女性，原有高血压病史，近期入院主要因为胸闷、气促、乏力2周，加重3天。
入院后根据临床症状、体征和实验室检查结果，诊断为心衰。
该患者有轻度心力衰竭症状，经治疗后症状缓解，出院时情况良好。
病例描述：该患者入院时主要症状包括胸闷、气促和乏力，伴有咳嗽和咳痰，体重增加2公斤。
体格检查显示患者血压偏高，心率正常，心音弱，颈静脉充盈度增加，下肢水肿。
胸部X线检查显示心脏扩大。
实验室检查显示血液中B型钠尿肽(BNP)、尿微量白蛋白和心肌肌钙蛋白(TnI)水平升高，肝功能和肾功能正常。
经过详细的诊断和治疗过程，该患者被确诊为慢性心力衰竭。
初步诊断：根据患者的心衰症状、体征和实验室检查结果，初步诊断为心力衰竭。
进一步的评估和检查显示该患者的心功能损害程度较轻，属于NYHA心功能Ⅱ级。
治疗过程：该患者在入院后立即接受了积极控制血压、利尿和心功能支持治疗。
药物治疗方面，她被给予了血管扩张剂如ACEI和ARBs、利尿剂如袢利尿酮、β受体阻滞剂如美托洛尔、洋地黄类及抗凝剂等药物。
此外，患者通过低盐饮食、限制水分摄入来控制水钠摄入。
治疗期间，她的症状得到了一定程度的改善。
离院时，她的体重下降了1公斤。
讨论和结论：本例中的病例患者通过临床症状、体征、实验室检查及心功能评估，成功诊断为慢性心力衰竭。
经过综合治疗，其症状得到了一定程度的缓解。
心力衰竭是一种常见的疾病，早期诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。
细致的病史询问、体格检查、实验室检查等均对心衰的诊断和分级起到了重要的作用。
综合治疗包括利尿剂、血管扩张剂、心功能支持剂等，以及限制钠和水分摄入的调整饮食，对心衰的治疗起到了重要作用。
患者预后评估：根据患者的病情以及治疗反应，该患者的预后良好。
然而，由于患者原有的高血压病史以及心力衰竭的发展，她需要长期定期随访，并继续接受药物治疗以控制病情进展。
此外，她还需要注意生活方式的调整，如戒烟、限制酒精摄入、适量锻炼等，以改善心衰的预后。
心衰病例讨论记录范文
心衰病例讨论记录范文以心衰病例讨论记录为标题，我们来讨论一位患有心衰的病人的病情和治疗过程。
病例概述：本次讨论的病例为一名65岁的男性患者，他主诉呼吸困难、乏力已有半年之久。
经过详细的病史询问和体格检查，我们发现患者体征异常，心音遥远减弱，肺部有湿性啰音，颈静脉怒张，双下肢水肿等。
经心电图、胸部X光和B超等检查，最终确诊为心衰。
病情分析：心衰是一种心脏疾病，其主要特征是心脏无法有效泵出足够的血液，导致全身组织器官灌注不足。
心衰常见的病因包括冠心病、高血压、心肌病等。
对于本病例，患者的主要病因是冠心病引起的心肌梗死。
治疗过程：患者入院后，我们立即给予氧气吸入、利尿剂和洋地黄类药物等治疗，以缓解患者的症状和改善心功能。
此外，我们还建议患者进行心血管疾病相关的检查，如冠脉造影和心脏彩超等，以确定病变的程度和治疗方案。
在治疗过程中，我们密切监测患者的心电图、血压、心率等指标，并根据患者的病情调整药物剂量。
患者在接受治疗后症状明显改善，呼吸困难和乏力症状明显减轻，心功能也有所恢复。
在出院前，我们对患者进行了心衰的教育和指导，包括生活方式的调整、药物的正确使用和注意事项等。
我们还给患者开具了一份详细的出院小结，包括病情摘要、治疗方案、随访计划等，以供患者参考和遵循。
随访和预后：患者出院后，我们对其进行了定期随访。
通过电话和门诊回访，我们了解到患者的症状得到了长期的缓解，心功能也得到了一定程度的恢复。
患者遵循医嘱，按时服用药物，并适当调整生活方式，如限制盐的摄入、合理安排休息等。
虽然心衰是一种慢性疾病，但通过正确的治疗和管理，患者的预后可以得到改善。
然而，患者仍需长期定期随访，以及遵循医嘱进行治疗和生活方式的调整。
结语：通过以上的病例讨论，我们对心衰的病情和治疗过程有了更深入的了解。
心衰是一种常见的心脏疾病，对患者的生活质量和预后有较大影响。
针对心衰患者，早期诊断和及时治疗至关重要。
同时，患者还需要积极配合医生的治疗和管理，以获得更好的治疗效果和预后。
心衰医案分析报告
心衰医案分析报告1. 引言心衰是指心脏不能有效泵血以满足身体的代谢需求的一种疾病。
它常常导致气短、乏力、水肿等症状，严重时可能危及生命。
心衰的治疗和管理非常复杂，需要综合性的医疗干预。
本报告将分析一位患有心衰的患者的医案，探讨其病情发展、诊断过程和治疗方案，并总结相关经验。
2. 病例描述患者，男性，62岁，有高血压病、糖尿病等基础疾病，于去年开始出现疲劳、气短、心悸等症状。
最近一个月，患者的症状明显加重，出现了水肿、咳嗽、晚上无法平躺等症状，经详细的体格检查和辅助检查，确诊为心衰。
3. 病情评估3.1 症状评估患者的症状包括疲乏、气短、心悸、水肿、咳嗽等。
这些症状表明患者的心脏功能已经存在明显的问题，导致了心排血量减少和水肿的产生。
3.2 体征评估患者的体格检查中发现心率加快、心律不齐，心脏听诊可闻及心音减弱。
另外，患者有明显的下肢水肿，腹部听诊可闻及湿性啰音。
这些体征进一步支持了心衰的诊断。
3.3 实验室检查患者的血液检查结果显示B型钠尿肽（BNP）水平明显升高，提示心衰的存在。
此外，心电图、心脏超声等辅助检查结果也支持了心衰的诊断。
4. 治疗方案4.1 药物治疗患者接受了多种药物治疗，包括利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
这些药物旨在减缓病情发展、改善心脏功能和缓解症状。
4.2 饮食和生活方式改变患者被建议控制盐摄入量，并增加房顶物理活动。
此外，患者还需要戒烟和限制饮酒，以减少心衰的风险因素。
4.3 身体活动和康复训练患者通过定期的身体活动和康复训练，恢复了肌肉力量、增强了心肺功能，并改善了生活质量。
5. 结果和讨论经过治疗，该患者的症状得到了明显改善，心脏功能也得到了恢复。
患者的水肿减轻，呼吸困难和心悸等症状逐渐消失。
患者的生活质量得到了显著提高。
心衰的治疗是一个长期的过程，需要患者和医生密切合作。
药物治疗、饮食控制、生活方式改变和康复训练等方面的综合干预是心衰管理的基础。
心力衰竭病例分析
（4）.ACEI类药物：通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和 醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。
代表药如卡托普利：能够扩张血管，抑制心肌肥厚 和抗血管病理性重构作用，保护血管内皮细胞，毒 副作用小而且可以同时治疗心衰和高血压。
1.高血压为什么会导致心衰？
高血压时由于动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血 液，心脏长期高负荷工作就出现了心肌肥厚和僵硬 度增加，最终导致进入心脏的肺静脉血受阻，形成 肺淤血。心肌肥大时需氧量增加，血液供应相对不 足，常导致心衰发作。
由此可见，高血压与心衰（尤其是左心衰）关系 密切，是损害心脏收缩和舒张功能障碍的主要疾病 之一。
心力衰竭病例分析
患者，男，55岁。因劳动（诱因）后出 现呼吸困难（肺淤血水肿造成？）2小时 而入院，患者入院时， 气促乏力，面色
苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳白 色泡
沫样痰（急性左心衰的表现？）。既往 有高血压病史。
1.Bp:170/100mmHg(偏高，高血压，代偿性) 2.心界向左下明显扩大（左心代偿性肥大） 3.心律120次/分（快速型心律失常），律齐 4.两肺布满湿罗音及哮鸣音（可能是肺水肿）
（二）消除诱因积极治疗原发疾病
在抢救治疗心力衰竭后，应积极寻找和消除诱 发因素。如本例中长期高血压可能是主要的 原因，应坚持长期服用抗高血压药。另外， 适量降低劳动量，可减少本病的发生
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
总结：
1.抑制RAS系统的药物：推荐使用ACEI如卡托普利（毒 副作用小，而且可以同时治疗心衰和高血压）
2.利尿药：如呋塞米（作用强，可以缓解急性
辅助检查：
胸部X线显示两肺纹理增粗，心脏扩大 （肺水肿、左心衰竭的表现）
心力衰竭病例分析
尿液中的蛋白质、红细胞等指标可以帮助医生判断患者是否有其他并发症或伴发疾病。
心电图检查
01
心律失常
心电图可以检测到患者的心律失常，如房颤、室性心律失常等，这些
心律失常可能是导致心力衰竭到患者是否有心肌缺血的情况，心肌缺血可能导致
心肌功能下降，进而引发心力衰竭。
04
预后评估
短期预后评估
急性心衰患者的短期预后
对于急性心力衰竭患者，短期预后的评估通常关注住 院期间死亡率。常见的指标包括肺水肿是否得到控制 、心脏功能是否恢复以及是否出现其他并发症等。
心衰恶化患者的短期预后
对于心力衰竭恶化患者，短期预后的评估涉及再住院 率、症状控制情况以及生活质量。这些指标可帮助判 断患者的病情是否得到有效控制，以及是否需要调整 治疗方案。
05
心力衰竭的预防与控制
预防策略
保持健康的生活方式
积极锻炼，保持良好的饮食习惯，避免过度饮酒和吸烟。
控制慢性疾病
如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病都可能引发心力衰竭 。
定期检查
通过常规体检和检查，可以及早发现心脏疾病的迹象，预防心 力衰竭的发生。
社区干预措施
健康教育和宣传
提高公众对心力衰竭预防和管理的认识，推广健康的生 活方式。
对于严重心力衰竭患者，机械辅助装置可以 帮助改善心脏功能。
生活方式干预
饮食调整
低盐、低脂、低糖饮食，控制体重，预防 肥胖。
戒烟限酒
戒烟可以预防心血管疾病，限酒可以降低 血脂水平，预防心血管疾病的发生。
规律运动
适当的运动可以增强心肺功能，改善血液 循环，减轻心脏负担。
心理干预
心理干预可以帮助患者调整心态，减轻压 力，改善生活质量。
心衰病历分析范文
心衰病历分析范文患者李某，男，65岁，是个有点倔脾气但又特别可爱的大爷。
一、现病史。
这大爷呀，大概从3个月前就开始觉得自己不太对劲了。
他说就像有个小恶魔在他胸口捣乱似的，老是感觉胸闷，特别是稍微活动活动，比如说去小区门口拿个报纸，或者陪老伴儿在院子里溜达个十几米，那胸口就像被一块大石头压着，喘不过气来。
而且呢，晚上睡觉也不安生，得垫好几个枕头才能勉强睡会儿，就像个不倒翁似的半躺着，不然就会被憋醒，每次被憋醒的时候呀，那大爷就特懊恼，感觉自己的好觉都被这个怪病给搅和了。
还有啊，他的腿也开始变得不听话了，以前还能陪孙子在小区里踢会儿小皮球呢，现在走几步路，小腿就像灌了铅一样，又肿又胀的。
大爷自己也纳闷儿呢，这身体咋就突然变成这样了呢？二、既往史。
大爷以前身体还算可以，就是血压有点高，像个调皮的小鬼，老是降不下来。
他呢，又不太听话，降压药经常是想起来就吃，想不起来就算了。
这血压高起来就像洪水猛兽一样，在身体里搞破坏，时间长了呀，就给心脏带来了很大的压力。
另外呢，大爷年轻的时候烟瘾可大了，一天能抽一包烟呢，就像烟囱似的。
这抽烟啊，就像在心脏和血管上抹黑，让它们的功能越来越差。
三、体格检查。
一检查，发现大爷的情况还真有点严重呢。
他的脸看起来有点苍白，就像被抽走了几分血色似的。
再看他的呼吸，那叫一个急促，就像刚跑完一场马拉松。
摸他的脉搏，感觉有点弱，而且跳得还特别快，就像一个慌张的小兔子在乱蹦。
重点看看他的心脏，听诊的时候，心脏跳动的声音就像一个破旧的机器，有杂音，感觉像是里面的零件松了一样。
再看看他的腿，小腿一按一个坑，这水肿得还挺厉害的呢。
四、辅助检查。
1. 心脏超声。
这心脏超声就像给心脏拍了个超级清晰的照片。
结果显示大爷的心脏扩大了，就像一个小房子被撑大了一样。
而且心脏的收缩功能也下降了很多，正常的心脏就像一个有力的水泵，能把血液很好地送到全身各处，可大爷的这个“水泵”现在就有点力不从心了，每次只能泵出一点点血液，大部分血液都在心脏里淤着呢。
心力衰竭病例分析
3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰 时一般禁忌使用。
4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严 密观察病情变化，往往2～3个月才显示疗 效。
5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、 心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状 性低血压一般不需停药，有时将ACEI和ß 阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反 应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。 心率<50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则 应减量或停用
实验室检查：
ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。
胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见 斑片状影，考虑右下肺感染。
心肌酶无异常
BNP 8074
心脏彩超：升主动脉内径（AAo）：39mm，主动脉 根部内径(AOR)：35mm，左房前后径(LA)：43mm， 左室舒张内径(LVd)：67mm，左室收缩内径(LVs)： 59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm，左室后壁舒 张期厚度(LVPWd)：6mm，左室射血分数(LVEF)： 24.9%
心力衰竭病例分析
患者男，80岁 以“反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周”入院。
患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为“急性前间壁心梗”，经保 守治疗1月后好转出院。2个月后病人出现咳嗽、咳痰，伴轻度胸闷、气 短，在当地医院就诊，诊断为“心功能不全”，经治疗好转。 此后病人 间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于一般家务 劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休 息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。一周前，患者无明显诱因 突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰 中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。遂来我院 就诊。
心衰病例讨论
病因及分类
心力衰竭的分类
4.按病情严重程度分类
轻度心力衰竭 中度心力衰竭 重度心力衰竭
5.按病程发展速度分类
急性心衰 慢性心衰
充血性心力衰竭 (congestive heart failure)
代偿机制
心功能不全时机体的代偿
交感神经系统激活 对心脏和外周血管的调节作用 过度激活的不利影响
• 入院后第3天，开始给予卡维地洛3.125mg bid。 继续滴定增加ACEI剂量，更改为长效的赖诺普利 10mg qd，口服利尿剂减至40mg qd。
• 入院后第4天，患者出院，总利尿量4.5L。能自由 走动，短距离走动无气短的感觉，无端坐呼吸和 夜间阵发性呼吸困难，仍感乏力。
出院医嘱
• 患者情况继续保持良好。每4个月重复做一次超声 心动图检查。
心肌收缩力
高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）
前负荷 （舒张期容量）
心脏机械结 构完整性
心排血量
心率
后负荷 （射血阻抗）
房室收缩 协调性
病因及分类
心功能不全的诱因
1.感染:
1)交感兴奋,代谢率升高导致心肌耗氧量升高 2)心率加快导致供血供氧相对减少 3)病原微生物直接损伤心肌 4)合并呼吸道病变时,肺循环阻力增大加重右心室负担
• 2个月后，患者在家中猝死。 • 死亡原因
• 如果时光能够倒流
• 患者一直遵守医疗方案，病情控制良好。6 周前左脚出现痛风，口服非甾体抗炎药物 治疗，服药后痛风缓解，感觉较好。
• 2周前患者再次出现活动后气短，乏力等临 床不适症状。
概述
心脏的功能
概述
心力衰竭概念
各种致病因素 心肌收缩和（或）舒张功能障碍
肺淤血加重；膈肌上移，影响肺扩张。
心衰病例分析
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既往史：10年前曾患“急性前壁心肌梗塞”。此后间断出现 “心功能不全”经治疗可好转。10年间反复出现胸闷、憋气，多 于快走或一般家务劳动时出现，偶有双下肢水肿，平卧困难，经 休息、口服地高辛和速尿等药物后可缓解。
体检：体温：36.3℃，呼吸：25次/分，脉搏：100 次/分，血 压：120/90mmHg。神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻 度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心 率100次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝 肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿（+）。
病例分析1
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病史：女性患者，36岁,因发热、呼吸急促及心悸3周入 院。4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加 重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时 常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。近三周 来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血Байду номын сангаас，心悸气短加重。
既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘 除术，以后时有膝关节肿痛史。
体格检查：体温：39.6℃，脉搏：161次/分，呼吸：33 次/分，血压：110/80mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧 位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明 显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗 音。腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于 肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。
辅助检查：心肌酶（-），肝肾功能（-）。心电图：窦性心 律，陈旧前壁心梗，偶发室性早搏。胸片：心影增大，呈靴形， 肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。超声心动 图显示左室后壁厚度增加。
心衰的病历讨论记录范文
心衰的病历讨论记录范文讨论时间：[具体日期]讨论地点：心内科医生办公室。
参加人员：心内科主治医生王医生、住院医生李医生、进修医生张医生、护士长赵护士。
一、病例介绍（李医生）“各位老师、同事，咱们今天来讨论一个心衰的病例。
患者是一位65岁的男性，有多年的高血压病史，平时血压控制得不太理想。
这次因为呼吸困难、下肢水肿入院。
入院的时候，患者喘得可厉害了，就像刚跑完马拉松似的，口唇都有点紫绀了。
查体发现双肺底有湿啰音，心脏扩大，心率快，达到了120次/分左右，律不齐，下肢呈凹陷性水肿，从脚踝一直到小腿肚。
”二、初步诊断思路（李医生）“根据患者的症状、体征还有既往病史，我们初步考虑是慢性心力衰竭急性发作。
高血压是他心衰的一个重要病因，长期血压高，心脏的负担太重了，就像一个一直超负荷运转的机器，总有一天会出问题的。
而且患者的呼吸困难、水肿这些表现都是心衰比较典型的症状。
不过呢，为了进一步明确诊断，我们还做了一些检查。
”三、检查结果分析（张医生）“我来说说检查结果吧。
心脏彩超显示患者的左心室射血分数（LVEF）只有35%，这明显低于正常范围（正常应该在50% 70%），说明心脏的收缩功能很差。
就好比一个水泵，本来能把100升水抽出去，现在只能抽35升了，那肯定会造成水的淤积，这就对应着患者体内的液体潴留，出现水肿。
心电图提示有房颤，这也是导致他心律不齐、心率加快的原因。
房颤就像一群人在跳舞，本来应该整齐地跳，现在却乱了套，心脏的电活动紊乱了，心房不能有效地收缩，进一步加重了心脏的负担。
另外，血液检查里脑钠肽（BNP）水平显著升高，这个指标对心衰的诊断有重要意义，就像是心衰的一个‘报警器’，数值越高，心衰的可能性越大。
”四、治疗方案讨论（王医生）“嗯，这个病例的情况比较清晰了。
那我们来讨论一下治疗方案。
针对患者目前急性发作的情况，我们要减轻心脏的负荷。
这就好比给这个疲惫不堪的心脏‘松松绑’。
利尿剂肯定是要用的，像呋塞米，让患者把多余的水分排出去，减轻水肿，减轻心脏的前负荷。
病例分析：一例心衰患者的病例分析
呋塞米注射液 100mg,iv 托拉塞米注射液 10mg,iv 布美他尼注射液 1mg,iv
托伐普坦片15m，g po
* 药学监护
利尿剂的分类：
1
袢利尿剂： 呋塞米、布
美他尼、托
拉塞米
4 血管加压素
V2 受体拮抗 剂：托伐普坦
2 噻嗪类：氢
氯噻嗪、吲 达帕胺
3 保钾利尿
剂：螺内 酯、氨苯 蝶啶
* 药学
药物作用
药物
用法用量
利尿
托拉塞米
10mg iv
保肾 监护点： 前列地尔注射液
10ugiv qd
1.患者肾功能较芦差黄，参关花注胶患囊者的肌酐。0.9g，po，tid
营养心2.老肌年患者使用左硝卡酸尼异汀山注梨射酯液类药物敏2g感iv性q高d，可
能出现头晕反应，体位性低血压。 降压 3.使用前列地尔乌时拉注地射尔部缓位释有片时出现血1片管，疼p、o，血b管id 扩冠、炎解、除发疼红痛，偶见硝发酸硬异，山瘙梨痒酯等注。射液 30mgiv qd
给予地衣芽孢杆菌 活菌胶囊 0.5g口服 3/日
地衣芽胞杆菌活菌制剂，不能与抗菌药同服，抗菌药与本品合 用时可减低其疗效；腹泻5次，注意离子，及营养补充
* 药学监护
D12 患者无发热，无胸闷、胸痛，血压：
138/77mmH，g水肿较前减轻。
出院！
* 小结
“
1.药学监护要结合 患者病情变化 2.密切观察患者在 化疗过程中出现的 药物的不良反应
3.利尿剂的学习
祛痰
氨溴索注射液
30mg，iv，bid
* 药学监护
乌拉地尔是一种高选择性α受体阻滞剂，具有外周 和中枢双重作用。外周扩张血管作用主要为阻断突触 后α1受体，使外周阻力显著下降，中枢作用则通过激 活5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈 调节而起降压作用。
心衰护理诊断案例分析
1
病例介绍
-
目录
2
3
护理诊断
护理措施
4
总结与建议
病例介绍
张先生，65岁，因长期心脏病史，近日出现呼 吸困难、咳嗽、乏力等症状，心功能不全，医
生诊断为心力衰竭
张先生入院治疗，并需要长期护理
护理诊断
1. 呼吸困难
张先生患有心力衰竭，导致肺部淤血和水肿 ，这使得他呼吸困难。他可能会感到气短、 气喘，尤其是在活动或躺下时
建议定期与医生沟通，根据 病情变化及时调整护理方案
-
护理诊断
5. 睡眠质量差
呼吸困难和乏力可能会影响张先生的睡眠质量。此外 ，他的焦虑和恐惧情绪也可能导致失眠或睡眠质量差
护理措施
护理措施
1. 提供舒适的休息环境
为张先生提供一个安静、舒适、有利于休息 的环境，保持室内空气新鲜，可以帮助他减 轻呼吸困难和乏力
护理措施
2. 监测生命体征
护理措施
定期监测张先生的心 率、血压、呼吸等生 命体征，以及他的血 氧饱和度，可以帮助 医生了解他的病情变 化
护理措施
3. 饮食指导
为张先生提供低盐、 低脂、易消化的食物 ，鼓励他多吃新鲜蔬 菜和水果，以保持营 养均衡。同时，要避 免饱餐和刺激性食物 ，以免加重他的心脏 负担
4. 心理护理
与张先生保持良好的 沟通，了解他的心理 状况，安慰他，帮助 他树立信心，积极配 合治疗。同时，要告 知他心力衰竭的可治 疗性和可控制性，让 他对疾病有正确的认 识
护理措施
7. 睡眠管理
为张先生提供一个安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜、光线柔和。同时，要鼓励 他保持规律的作息时间，尽量避免熬夜和白天的落实，可以帮助张先生缓解 呼吸困难、乏力等症状，提高 他的生活质量
一例急性左心衰伴心源性休克的病例分析
一例急性左心衰伴心源性休克的病例分析急性左心衰伴心源性休克是一种严重的心脏疾病，常常需要紧急处理和综合治疗。
以下是一例急性左心衰伴心源性休克的病例分析。
患者是一名73岁的男性，有高血压和冠心病的既往病史。
他的主要症状包括呼吸困难、胸痛和乏力。
他在当地医院急诊科求诊，当时他的血压非常低，心率快而弱，血氧饱和度降低，心音减弱。
心电图显示心电图急性心肌缺血的特征改变，心肌坏死标志物肌钙蛋白和肌红蛋白明显升高。
由于他的症状和检查结果，初步诊断为急性左心衰伴心源性休克。
他立即被转入重症监护室，并开始接受紧急治疗。
治疗目标包括维持血压稳定，减轻心脏负担，纠正液体潴留，增加心脏输出量。
首先，给予患者氧气辅助通气以提高血氧饱和度。
然后，通过输注血管活性药物来提高血压。
血管加压素和多巴胺被用来增加血压和心肌收缩力，缓解心脏收缩期左心室血液流出道狭窄的压力负荷。
患者还接受了利尿剂以减轻液体潴留，同时进行补液以维持循环。
利尿剂有助于减轻心脏负担，并降低肺水肿的风险。
然而，补液时需要小心，以防止引起血管扩张和进一步降低血压。
此外，患者还接受了急诊冠状动脉造影（CAG）评估冠状动脉病变的程度。
如果发现病变较为严重，可能需要进行急诊血运重建手术，如支架植入或冠状动脉旁路移植术。
对于患者的情况，CAG显示他存在严重的冠状动脉病变，因此安排了紧急冠状动脉旁路移植术。
术后恢复期间，患者继续接受维持治疗，包括血管扩张药物如ACE抑制剂和β受体阻滞剂，以及抗血小板治疗和他汀类药物。
患者的症状在治疗后逐渐改善，血压稳定在较理想水平，并无明显的心力衰竭症状。
他成功康复并出院，建议继续定期复诊和药物治疗。
总结起来，急性左心衰伴心源性休克是一种严重的心脏疾病，需要紧急处理和综合治疗。
早期识别和干预是关键，紧急治疗包括血压支持、减轻心脏负担、液体管理和冠状动脉重建手术。
经过合理的治疗，大部分患者可以获得恢复并改善预后。
然而，长期的管理和药物治疗仍然是必要的，以预防复发和进一步心脏损害。
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适应症
<3μg/(kg·min) DA受体
增加肾血流量（利尿）
多 巴 3-5μg/(kg·min) 受体
≤2-3μg/(kg·min)用于AHF 增加心肌收缩力（强心） 伴有低血压患者
胺
>5μg/(kg·min) 、 受体 收缩血管（升压）
多
巴 2-20μg/(kg·min) 1受体
酚
2受体
丁
胺
增加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管
用于外周低灌注（低血压、肾 功能下降）伴或不伴有淤血或 肺水肿，使用最佳剂量的利尿 扩管剂无效时
左 负荷量3-12μg/kg 10min 西 维持量0.05-0.2μg/kg/min 孟 24h 旦
钙增敏剂 增强心肌细胞的收缩力 扩张冠状动脉和外周血管
一例重度心衰患者的病例分析
临床药师 张岩 2013-12-5
病情介绍
患者62岁老年女性，身高160cm，体重55kg
现病史
患者10余年前出现活动后心慌、气短，偶伴下肢浮肿。7年前上述症状加重， 活动耐力下降，出现不能平卧，诊断“扩张性心肌病，肺动脉高压”。近 年来，患者心衰逐渐加重，活动耐力极差，伴眼睑、颜面部水肿，咳黄痰， 痰中带血，多次住院治疗。1年前行心电图提示房颤，开始口服阿司匹林抗 凝治疗。15天前，患者出现心悸、呼吸困难，口唇色暗，不能平卧，伴少 尿、下肢浮肿，行走不能。近段时间以来，患者无发热、咳嗽，饮食、睡 眠差，大小便正常。
副作用
低血压 头痛
其它
持续使用 产生耐药性
低血压 头痛
持续使用 产生耐药性
低血压 氰酸盐中毒
具有光敏性
低血压
3.利尿剂：是治疗心力衰竭的基础
机制：降低心脏前负荷 • 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 • 能更快的缓解心衰症状
血清钠
135
130
130 130 129.9
128.6
125
126.4
125.6
量>入量500～1000ml/d； • 5、药物：
– 利尿剂(I类，B级) – 血管扩张剂 – 正性肌力药物
用药方案
药物种类
药品名称
减轻心脏负荷
强心
保肝 改善心肌能量代谢
保胃
呋塞米片20MG 2/日；螺内酯片20MG 2/日； 托拉塞米注射液 10mg ；布美他尼注射液1mg ；托伐普坦 15mg ；
充血性心力衰竭 急性失代偿性心力衰竭
2.血管扩张剂：此类药可应用于急性心衰早期阶段。
– 收缩压 >110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； – 收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用； – 收缩压 <90mmHg的患者则禁忌使用。
血管扩张剂
硝酸甘油 5-单硝酸盐
指征
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
控制心室率
胺碘酮注射液300mg 静脉泵注入；美托洛尔片6.25mg 2/日；
其他
头孢曲松钠粉针 2g 1/日；门冬氨酸钾镁注射液10ML 。
1.正性肌力药：适用于低心排血量综台征，如伴症状性
低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌 注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。
药 剂量 物
作用靶点 作用机制
– 急查肝功示血清直接胆红素测定40.9umol/L，血清总 胆红素测定73.6umol/L，血清丙氨酸氨基转移酶 133U/L。
– 给予禁食水、胃肠减压。
治疗原则
• 1、体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿 下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；
• 2、吸氧； • 3、饮食 少食多餐； • 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足，出
• 1. 充血性心力衰竭、心功能IV级； • 2. 二、三尖瓣关闭不全； • 3. 心律失常、心房颤动； • 4. 呼吸性碱中毒； • 5. 电解质紊乱
• 10-30
– 患者今晨上腹部突然隆起，半卧位时心慌、气短加重， 昨日饮水较多，24小时尿量约为1650ml。
– 查体：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音。心率 102次/分，率不齐，杂音同前。左上腹部膨隆，肝大 肋下平脐，有压痛。急行腹部超声示瘀血肝；
多巴胺注射液40MG + 多巴酚丁胺注射液20MG + 0.9%氯化钠注射 液 50ml 静脉泵注入 1/日 5ml/h；左西孟旦注射液 6.25mg 静脉泵 注入；
丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针0.5g ；多烯磷脂酰胆碱注射液10ml ； 复 合辅酶粉针1支 ；
磷酸肌酸钠粉针1g 2/日；
奥美拉唑钠粉针 40mg 1/日；
剂量
开始10-20μg/min 增至200μg/min
二硝酸异山梨醇酯 硝普钠
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
高血压心衰肺淤血/ 水肿，
BP＞90mmHg
rhBNP
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
开始1mg/h 增至10mg/h
0.3-5μg/kg/min
急入：2μg/kg 维持：0.015-
0.03μg/kg/min
既往史
平素体质差，有低血压史1年，平素血压80-92/55-65mmHg左右，既往无 糖尿病、肾病病史，有二磷酸环磷腺苷过敏史。
辅助检查
门诊超声示全心增大，二尖瓣返流（重度），三尖瓣返流（中度）， 提示肺动脉高压（重度），左室心肌中下段呈网格样改变，注意致密 化不全。周围静脉压24.5cm水柱。
诊断
血清钠
尿量
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000
0
左+托
托
左
托
托左
10- 10- 10- 10- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 1128 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
129.6
132.2 129.5
125
124.5
120
120.6
117.1 115
110
105
10- 10- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 1130 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15血钠浓度和死亡率的相关性
Mortality (%)
ESCAPE-基线时血钠浓度
35
是6 个月死亡率的独立预测因素
30
25
20