一例重症心衰患者的病例分析

丁
胺
增加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管
用于外周低灌注（低血压、肾 功能下降）伴或不伴有淤血或 肺水肿，使用最佳剂量的利尿 扩管剂无效时
左 负荷量3-12μg/kg 10min 西 维持量0.05-0.2μg/kg/min 孟 24h 旦
钙增敏剂 增强心肌细胞的收缩力 扩张冠状动脉和外周血管
尿量
血钠浓度和死亡率的相关性
Mortality (%)
ESCAPE-基线时血钠浓度
35
是6 个月死亡率的独立预测因素
30
25
20
– 急查肝功示血清直接胆红素测定40.9umol/L，血清总 胆红素测定73.6umol/L，血清丙氨酸氨基转移酶 133U/L。
– 给予禁食水、胃肠减压。
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治疗原则
• 1、体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿 下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；
• 2、吸氧； • 3、饮食 少食多餐； • 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足，出
控制心室率
胺碘酮注射液300mg 静脉泵注入；美托洛尔片6.25mg 2/日；
其他
头孢曲松钠粉针 2g 1/日；门冬氨酸钾镁注射液10ML 。
1.正性肌力药：适用于低心排血量综台征，如伴症状性
低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌 注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。
药 剂量 物
作用靶点 作用机制
量>入量500～1000ml/d； • 5、药物：
– 利尿剂(I类，B级) – 血管扩张剂 – 正性肌力药物
用药方案
药物种类
药品名称
减轻心脏负荷
强心
保肝 改善心肌能量代谢
保胃
呋塞米片20MG 2/日；螺内酯片20MG 2/日； 托拉塞米注射液 10mg ；布美他尼注射液1mg ；托伐普坦 15mg ；
剂量
开始10-20μg/min 增至200μg/min
二硝酸异山梨醇酯 硝普钠
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
高血压心衰肺淤血/ 水肿，
BP＞90mmHg
rhBNP
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
开始1mg/h 增至10mg/h
0.3-5μg/kg/min
急入：2μg/kg 维持：0.015-
0.03μg/kg/min
129.6
132.2 129.5
125
124.5
120
120.6
117.1 115
110
105
10- 10- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 1130 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
副作用
低血压 头痛
其它
持续使用 产生耐药性
低血压 头痛
持续使用 产生耐药性
低血压 氰酸盐中毒
具有光敏性
低血压
3.利尿剂：是治疗心力衰竭的基础
机制：降低心脏前负荷 • 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 • 能更快的缓解心衰症状
血清钠
135
130
130 130 129.9
128.6
125
126.4
125.6
多巴胺注射液40MG + 多巴酚丁胺注射液20MG + 0.9%氯化钠注射 液 50ml 静脉泵注入 1/日 5ml/h；左西孟旦注射液 6.25mg 静脉泵 注入；
丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针0.5g ；多烯磷脂酰胆碱注射液10ml ； 复 合辅酶粉针1支 ；
磷酸肌酸钠粉针1g 2/日；
奥美拉唑钠粉针 40mg 1/日；
一例重度心衰患者的病例分析
临床药师 张岩 2013-12-5
病情介绍
患者62岁老年女性，身高160cm，体重55kg
现病史
患者10余年前出现活动后心慌、气短，偶伴下肢浮肿。7年前上述症状加重， 活动耐力下降，出现不能平卧，诊断“扩张性心肌病，肺动脉高压”。近 年来，患者心衰逐渐加重，活动耐力极差，伴眼睑、颜面部水肿，咳黄痰， 痰中带血，多次住院治疗。1年前行心电图提示房颤，开始口服阿司匹林抗 凝治疗。15天前，患者出现心悸、呼吸困难，口唇色暗，不能平卧，伴少 尿、下肢浮肿，行走不能。近段时间以来，患者无发热、咳嗽，饮食、睡 眠差，大小便正常。
血清钠
尿量
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000
0
左+托
托
左
托
托左
10- 10- 10- 10- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 1128 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
既往史
平素体质差，有低血压史1年，平素血压80-92/55-65mmHg左右，既往无 糖尿病、肾病病史，有二磷酸环磷腺苷过敏史。
辅助检查
门诊超声示全心增大，二尖瓣返流（重度），三尖瓣返流（中度）， 提示肺动脉高压（重度），左室心肌中下段呈网格样改变，注意致密 化不全。周围静脉压24.5cm水柱。
诊断
• 1. 充血性心力衰竭、心功能IV级； • 2. 二、三尖瓣关闭不全； • 3. 心律失常、心房颤动； • 4. 呼吸性碱中毒； • 5. 电解质紊乱
• 10-30
– 患者今晨上腹部突然隆起，半卧位时心慌、气短加重， 昨日饮水较多，24小时尿量约为1650ml。
– 查体：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音。心率 102次/分，率不齐，杂音同前。左上腹部膨隆，肝大 肋下平脐，有压痛。急行腹部超声示瘀血肝；
适应症
<3μg/(kg·min) DA受体
增加肾血流量（利尿）
多 巴 3-5μg/(kg·min) 受体
≤2-3μg/(kg·min)用于AHF 增加心肌收缩力（强心） 伴有低血压患者
胺
>5μg/(kg·min) 、 受体 收缩血管（升压）
多
巴 2-20μg/(kg·min) 1受体
酚
2受体
充血性心力衰竭 急性失代偿性心力衰竭
2.血管扩张剂：此类药可应用于急性心衰早期阶段。
– 收缩压 >110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； – 收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用； – 收缩压 <90mmHg的患者则禁忌使用。
血管扩张剂
硝酸甘油 5-单硝酸盐
指征
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg