家庭医生签约服务协议详情书(2018版)(征求意见版)(1)
家庭医生签约协议书
家庭医生签约服务协议书甲方：家庭住址：涧头集镇居委会（村）家庭签约代表姓名和联系电话：乙方：签约医生姓名和联系电话：管理指导单位：涧头集中心镇中心卫生院二级以上签约医院：团队成员：为更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，根据国家、省、市关于开展家庭医生签约服务工作的政策要求，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙双方商定，签订本协议。
一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基本服务1、基本医疗服务。
常见病、多发病和诊断明确慢性病的一般门诊诊疗；提供专业就医路径指导，协助预约上级医院门诊、检查和转诊；对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者进行规范化治疗指导，开具慢性病长期用药处方。
2、基本公共卫生服务。
提供国家基本公共卫生服务规范中涉及签约家庭和个人的公共卫生服务。
3、健康管理服务。
签约医生通过健康查体和定期随访掌握签约家庭成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等。
（二）个性化服务乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定了几种综合个性化服务包（具体内容和收费标准另附），供甲方自主选择。
（三）医保定点服务甲方家庭成员医保门诊慢性病患者自愿选择涧头集中心镇中心卫生院作为医保首选定点医疗机构。
三、权利与义务（一）甲方1、主要权利：自愿选择签约服务团队和服务项目；享有与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时反馈或举报乙方在服务过程中的不规范行为。
2、主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料如实告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗机构就医，按病情需要根据签约医生建议逐级转诊；维护家庭医生的尊严，支持配合家庭医生工作。
自愿选择收费个性化签约服务包的，按标准缴纳签约服务费。
家庭医生签约服务协议
5.若乙方未按约定时间支付服务费用，甲方有权暂停提供相应服务，直至乙方支付完毕。
（注：以下内容可根据实际需求进行补充，包括但不限于服务期限、双方权利与义务、违约责任、争议解决等条款。）
四、履行因素
1.履行期限：本协议自签署之日起生效，有效期为一年。除非一方提前终止本协议或双方另行约定延长，否则本协议将于到期日自动终止。
（注：签字代表双方已阅读、理解并同意本协议的所有条款，并承诺按照协议内容履行各自的权利与义务。）
5.一方违约的，守约方有权采取以下一项或多项补救措施：
a)要求违约方继续履行；
b)要求违约方支付违约金；
c)解除本协议。
6.双方同意，在发生违约行为时，应通过友好协商解决，协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、合同或协议生效、变更与解除条款
1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
4.在使用服务过程中，如遇任何问题应及时与甲方沟通，并给予甲方必要的支持和协助。
（注：以下内容可根据实际情况继续补充，如变更和解除协议的条件、违约责任、争议解决等条款。）
六、违约责任
1.任何一方违反本协议的约定，导致对方遭受损失的，应承担相应的违约责任，向对方支付违约金。违约金的金额由双方协商确定，并在本协议中注明。
三、价格与支付条款
1.服务费用：双方经协商一致，确定家庭医生签约服务费为人民币____元/年。
2.支付方式：乙方采用以下第（）种方式支付服务费用3）其他支付方式（请注明）：____________________
3.支付时间：乙方应在签署本协议之日起5个工作日内支付服务费用。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方（服务提供方）：_____________________乙方（服务接受方）：_____________________鉴于甲方为具备相应资质的家庭医生服务提供机构，乙方为需要家庭医生服务的个人或家庭，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方提供以下家庭医生服务：- 常规健康咨询- 疾病预防指导- 慢性病管理- 紧急医疗援助指导- 健康档案管理- 家庭护理指导- 其他经双方协商确定的服务第二条服务期限2.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。
第三条服务费用3.1 乙方应按照以下标准支付服务费用：- 年度服务费：人民币____元- 单项服务费：按照甲方提供的服务项目收费标准支付第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权按照本协议约定收取服务费用。
4.2 甲方应保证提供服务的医生具备相应的专业资质。
4.3 甲方应按时提供约定的服务内容，并保证服务质量。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权获得约定的服务内容。
5.2 乙方应按时支付服务费用。
5.3 乙方应提供真实的个人健康信息，以便甲方提供准确的医疗服务。
第六条保密条款6.1 双方应对在服务过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条协议的变更和解除8.1 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
8.2 如遇不可抗力因素，任何一方均可解除本协议。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中发生的争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第十条其他约定10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________ 乙方（签字）：_________________代表人（签字）：_________________ 身份证号：_________________日期：____年____月____日日期：____年____月____日（注：以上内容仅为模板，具体条款需根据实际情况协商确定。
基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书
基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书甲方（签约单位）：机构名称：_____________________________________机构地址：_____________________________________ 。
联系人：_____________________________________ 。
联系电话：_____________________________________ 。
电子邮箱：_____________________________________ 。
乙方（居民）：姓名：_____________________________________ 。
性别：_____________________________________ 。
年龄：_____________________________________ 。
身份证号：_____________________________________ 。
联系电话：_____________________________________ 。
家庭住址：_____________________________________ 。
为了让大家都能更好地关注健康，方便就医，甲方和乙方本着自愿、平等、互利的原则，经友好协商，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 家庭医生签约服务：甲方同意为乙方提供家庭医生签约服务，并指定专门的家庭医生团队为乙方提供全程健康管理服务。
家庭医生会根据乙方的健康状况，定期开展健康检查、健康指导和常见病、慢性病的管理，确保乙方的健康得到全面的关注。
2. 签约期内服务项目：定期体检：每年一次的健康检查，确保乙方了解自身的健康状况。
疾病预防：为乙方提供日常的健康知识和疾病预防提醒，包括疫苗接种、饮食调理等。
健康咨询：乙方在日常生活中如果有任何健康问题，都可以随时向家庭医生咨询，甲方会根据乙方的需求进行个性化的健康指导。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方（家庭医生团队）：市区（县）中心（卫生院）站（村卫生室）乙方（居民）：甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接收以下条款的约定：1.家庭医生团队服务内容（例）（1）由家庭医生对签约居民的健康状况进行评估，并制定健康管理方案。
（2）提供基本医疗、基本公共卫生、社区康复与护理等服务，为预约就诊签约居民提供优先就诊服务。
（3）对签约居民通过绿色转诊通道优先转诊、预约至上级医疗机构。
（4）利用多种信息化途径（短信、微信、健康咨询热线、信息平台、移动客户端等）向签约居民提供服务。
（5）对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。
对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。
2.乙方应配合的内容应遵守签约协议，按照约定规则，保持个人诚信，遵医嘱、做好健康自我管理。
有服务需求时原则上应先到家庭医生就诊，如需前往其他医疗机构原则上需通过家庭医生或签约医疗机构转诊。
3.保密条款：签约居民授权其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子健康档案、在其他医疗机构的诊疗记录。
甲方有义务对签约居民的电子健康档案、诊疗记录信息予以保密。
除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得提供给第三方。
4.本协议期限为一年，在签约期满后，如签约乙方不提出变更或解约申请，则签约期限视为顺延。
在签约期内，乙方因居住地变更等客观原因，可终止现有与家庭医生签约关系，并可根据实际情况重新启动签约程序。
备注：1.本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签约后生效。
2.本协议解释权归甲方所有。
甲方团队长签字：乙方：（单位盖章）日期：日期：（可另附续约文本）续约签字：续约签字：续约日期：续约日期：。
家庭医生签约服务完整协议书范本
家庭医生签约服务协议书范本本协议书是由医生与患者之间签署，确立双方权益的一份合约。
根据相关法律法规，参与家庭医生签约服务的医生和患者需遵守本协议的约定。
背景随着人们生活水平的提高和医疗服务需求的不断增长，家庭医生签约服务作为医疗改革的重要组成部分，为广大患者提供了更加便捷和个性化的医疗服务。
家庭医生签约服务旨在通过建立长期稳定的医患关系，提供持续、全程的医疗保健服务，提高患者的健康管理水平，降低医疗费用支出。
协议内容本协议旨在明确家庭医生与患者之间的权益和责任，规范医患双方的行为，确保医疗服务的质量和效果。
双方应遵守约定：1. 家庭医生的责任1.1提供常见疾病的诊疗服务，包括但不限于健康咨询、上门检查等。
1.2建立和维护患者的电子健康档案，包括个人基本信息、疾病诊断、治疗记录等。
1.3为患者提供健康管理指导和健康教育，促进患者的健康行为改变和自我管理能力提升。
1.4 协助患者进行疾病预防和健康检查，提供合理化用药建议。
2. 患者的责任2.1遵守医生的诊疗建议，并按时前往指定的医疗机构进行检查、治疗。
2.2 如有需求，提供真实的病史信息和健康档案资料。
2.3积极参与健康管理，主动调整生活方式，配合医生的治疗计划和指导。
2.4 维护良好的医患关系，尊重医生的专业意见和隐私。
3. 签约服务的约定3.1签约期限：本协议的签约期限为______年，期满后双方可协商续签。
3.2签约费用：双方同意按照约定支付签约费用，并确保交费记录真实有效。
3.3解约事项：双方如需解除协议，应提前______天书面通知对方，解约后双方无其他权益和责任。
3.4保密条款：医生应对患者的个人信息和病史保密，不得泄露给他人。
其他条款1.本协议的有效性、履行和解释均受相关法律法规的约束。
2.双方如因履行本协议发生争议，应先通过友好协商解决；协商不成的，可向有关部门申请调解或提交争议至人民法院。
3.本协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。
家庭医生签约服务协议书(一)
家庭医生签约服务协议书（一）本协议书由以下各方共同签署，为保障居民健康，提供全方位的家庭医疗服务，特订立如下协议：甲方：居民（以下简称“甲方”）身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：家庭医生（以下简称“乙方”）执业医院：注册医师资格证书编号：丙方：医疗服务机构（以下简称“丙方”）机构名称：营业执照注册号码：鉴于：1. 甲方希望享受家庭医生签约服务，提高健康管理水平；2. 乙方具备提供家庭医生签约服务的资质和能力；3. 丙方作为医疗服务机构，拥有医疗资源和管理经验。
根据《医疗卫生机构管理条例》等相关法律法规，各方本着互利互惠、公平合理的原则，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将根据甲方的健康需求和家庭状况，提供以下医疗服务：（1）健康体检和评估，制定个性化的健康管理计划；（2）常见疾病的诊疗和随访；（3）慢性病的管理和用药指导；（4）健康咨询和健康教育。
1.2 乙方将按照丙方的要求，定期上报甲方的健康档案和健康管理报告。
第二条服务时长2.1 本协议自签署之日起生效，有效期为一年（可自动续约）。
2.2 在有效期内，甲方有权随时终止本协议，需提前书面通知乙方。
第三条服务规范3.1 乙方应具备相应的医学职业资格和技术能力，为甲方提供高质量的医疗服务。
3.2 乙方应按照规定的时间和地点，进行上门服务或提供远程诊疗服务。
3.3 乙方应严格遵守医疗伦理和相关法律法规，保护甲方的隐私权和医疗信息安全。
第四条服务费用4.1 甲方签约乙方提供的服务，需支付相应的服务费用。
具体费用标准由丙方与甲方协商确定，并在本协议附件中列明。
4.2 收费方式可选择按次收费、按年收费或其他约定方式。
第五条甲方权利和义务5.1 甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务，包括健康评估、诊疗、用药指导等。
5.2 甲方有义务提供真实、准确的个人信息和健康状况，配合乙方开展医疗服务。
5.3 甲方有义务按时支付服务费用，并遵守本协议的其他约定。
家庭医生签约服务协议书
NO：户主: **县义xxxxxxx X家庭医生签约服务协议书一切为了人民健康XXXXXXXXXXXX制家庭医生签约服务协议书甲方：卫生室（服务站）家庭医生：联系：乙方：（家庭成员代表）：家庭住址：联系：乙方家庭成员：_______________________________________________________________O 指导方：县乡卫生院（社区卫生服务中心）责任医生：责任护士：联系：甲、乙双方共同确定乡卫生院及村卫生室为乙方的家庭医生团队。
服务团队成员及手机：1、：手机：2、：手机：3、：手机：为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方及指导方相关服务及职责1、基本医疗服务。
①一般常见病、多发病治疗和诊断明确的慢性病治疗②现场应急救护③家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务④康复医疗服务⑤中医药服务。
将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。
提供免费咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
2、国家基本公共卫生服务。
按照国家基本公共卫生服务规，针对各级家庭成员，制定有针对性、个性化健康教育处方，免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁及以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、2型糖尿病等慢性病及严重精神障碍患者提供健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁及以上老年人和0-36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，在确保服务质量和及时性。
同时将体检结果及时反馈，并提出健康指导意见。
服务信息及时录入家庭健康管理信息系统。
3、上门服务。
为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、严重精神障碍患者、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书在日新月异的现代社会中，需要使用协议的场合越来越多，协议协调着人与人，人与事之间的关系。
那么写协议真的很难吗？下面是小编整理的家庭医生签约服务协议书，欢迎阅读与收藏。
家庭医生签约服务协议书1甲方（家庭医生）：服务站地址：联系电话：乙方（服务对象）：家庭住址：联系电话：为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。
一、甲方的职责1、甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。
2、为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。
3、为乙方家庭建立健康档案。
4、为乙方家庭提供各种类型的健康教育。
5、为乙方家庭中的'慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。
6、为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。
二、乙方的义务1、乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。
2、乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。
3、乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。
4、乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。
5、乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。
6、乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。
三、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。
四、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。
五、本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。
期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
甲方（家庭医生）签名：乙方（服务对象）签名：日期：年月日日期：年月日甲方确认签名：乙方确认签名：家庭医生签约服务协议书2甲方：医师联系电话：乙方（家庭代表）：身份证号：固定电话：移动电话：家庭地址：丙方：连平县卫生院根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
家庭医生签约服务协议书参考
本合同目录一览第一条：签约主体及签约对象1.1 甲方（家庭）的基本情况1.2 乙方（家庭医生）的基本情况第二条：服务内容2.1 乙方提供的服务范围2.2 乙方提供的服务项目2.3 服务的时间和地点第三条：服务费用3.1 服务费用的计算方式3.2 服务费用的支付方式3.3 服务费用的支付时间第四条：服务期限4.1 签约期限4.2 续约条款4.3 提前终止协议的条件第五条：双方的权利和义务5.1 甲方的权利和义务5.2 乙方的权利和义务第六条：保密条款6.1 双方对签约过程中获取的对方信息保密6.2 违反保密条款的后果第七条：争议解决方式7.1 双方发生争议时的解决方式7.2 争议解决的地点和机构第八条：违约责任8.1 甲方违约责任8.2 乙方违约责任第九条：不可抗力9.1 不可抗力的定义9.2 不可抗力事件的后果第十条：合同的变更和解除10.1 合同变更的条件10.2 合同解除的条件第十一条：附则11.1 合同的生效条件11.2 合同的终止条件11.3 合同的副本第十二条：其他约定12.1 双方认为需要约定的其他事项第十三条：签字盖章13.1 甲方签字盖章13.2 乙方签字盖章第十四条：附件14.1 附件一：服务项目明细表14.2 附件二：服务费用明细表14.3 附件三：其他相关资料第一部分：合同如下：第一条：签约主体及签约对象1.1 甲方（家庭）的基本情况甲方全称：（姓名/名称），家庭住址：（详细地址），联系人：（姓名），联系电话：（电话号码）。
1.2 乙方（家庭医生）的基本情况乙方全称：（姓名/名称），执业地点：（详细地址），执业证书编号：（证书编号），联系电话：（电话号码）。
第二条：服务内容2.1 乙方提供的服务范围乙方提供的服务包括但不限于：定期家庭访视、健康状况评估、疾病预防指导、慢性病管理、紧急医疗救援、转诊服务等。
2.2 乙方提供的服务项目乙方提供的服务项目包括：（具体列明服务项目，如健康咨询、上门诊疗、康复指导等）。
家庭医生签约协议书
家庭医生签约协议书尊敬的家庭医生团队：本协议书是为明确双方权益和义务而订立的，旨在建立起稳定、连续、个性化的家庭医生服务，提高患者获得全面优质医疗服务的能力，达到预防、保健、治疗、康复的综合管理。
一、签约原则1. 双方需满足相应签约条件，本协议为自愿签署，不存在强制性要求。
2. 本协议为长期合作，双方同意签约一年起，以后续约方式继续合作。
3. 双方对签约关系具有保密义务，如有泄露双方信息的行为，将依法追究责任。
4. 如有需要，双方可重新洽谈协议的具体内容和费用等问题。
二、家庭医生服务内容1. 定期体检和健康评估：家庭医生团队将为签约患者提供定期健康体检和综合健康评估，制定个性化的健康管理计划。
2. 健康咨询与指导：患者可随时就健康问题进行咨询和指导，家庭医生将为患者提供科学、全面的医疗建议。
3. 个体化疾病管理：针对患者的具体疾病情况，家庭医生将提供个性化的疾病管理服务，包括治疗方案制定、药物调整等。
4. 医疗资源的协调与转诊：家庭医生将协助患者在需要时进行医疗资源的调配和转诊，确保患者获得及时、有效的医疗服务。
5. 康复护理和健康宣教：家庭医生将为患者提供康复护理和相关健康宣教，提高患者的自我管理能力。
第1页/共4页6. 门诊医生配合：家庭医生将与患者所在医院的门诊医生进行配合，共同为患者提供全面的医疗服务。
三、签约费用及支付方式1. 签约费用：签约患者需支付一定的签约服务费用，具体费用双方协商确定。
2. 支付方式：签约费用可通过现金、电子支付等方式进行支付。
费用支付按季度或年度支付。
四、双方权利和义务1. 患者权利：(1) 获得全方位、连续性的个性化医疗服务；(2) 随时咨询和指导家庭医生团队；(3) 获得符合自身需求的医疗资源调配和转诊；(4) 参与制定个人健康管理计划；(5) 享受宣教和康复护理服务。
2. 患者义务：(1) 遵守签约协议，按时参加定期体检和健康评估；(2) 遵守家庭医生团队的医嘱和建议；(3) 自觉配合医生进行康复护理和健康管理；(4) 如有需要，提供详细和准确的个人信息。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书8篇家庭医生签约服务协议书篇1甲方：卫生院/社区卫生服务中心团队主要人员姓名职务/职称联系电话负责人签约医生公卫人员护士乙方(居民)：姓名现住址联系电话身份证号码协议书编号人群类型(直接√)：□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□高血压患者□糖尿病患者□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。
团队队长：联系电话：家庭医生：联系电话：一、甲方职责1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。
对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。
2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。
3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。
乙方根据实际需求选择签约服务包项目。
乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。
4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。
二、乙方责任1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。
2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。
因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务书编号姓名性别年龄住址联系电话家庭医生编号：家庭医生签约服务协议甲方：医院家庭医生：联系电话：健康管理师：联系电话：乙方：姓名：身份证号码：医保卡号：联系电话：现住址：街道居委会路号室甲乙双方本着平等尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方承诺为乙方提供以下签约服务：1、提供国家基本医疗服务2、提供国家基本公共卫生服务3、参加东营市基本医疗保险的本市户籍人员可享受家庭签约医生最新的医保优惠政策。
祝您健康~4．全方位的健康咨询、就医指导、健康管理。
针对签约人员健康状况和需求，制定包括健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等服务。
5．根据病情需要，经签约医生评估可为签约居民提供家庭病床服务（家庭病床协议）、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血送检验等服务。
6．鼓浪屿医院在总院设置专有的鼓浪屿居民接待点，专门协助鼓浪屿签约居民大型设备检查、转诊、专家预约等服务。
7．继续为鼓浪屿“高血压、糖尿病”签约对象提供“三师共管”慢性病精细化管理服务。
8．根据病情需求，由家庭医生为鼓浪屿签约居民预约，接受三级医院专科医师诊治。
二、乙方自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，积极配合甲方的服务。
三、甲方提供上述约定的免费服务项目不得另行收取其他费用。
提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。
协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
四、鼓浪屿医院秉承的理念是以提升签约居民健康水平为宗旨，以居民对我们服务的“非常满意”为追求的目标。
先服务后买单，签约服务费下一年度七月支付。
年度到期由签约居民对签约家庭医生进行满意度测评：签约居民对签约家庭医生满意度测评：五、签约服务费：签约服务费按90元／人／年标准确定，其中签约居民个人承担20元／人／年，由思明区政府财政支付：医保基金承担70元／人／年，由基层医疗卫生机构门诊500元社会统筹医疗基金支付。
家庭医生签约服务协议书 - 副本
家庭医生签约服务协议书甲方（团队长）：团队成员:手机：乙方：（家庭成员代表或是户主姓名）：身份证号：联系电话：住址：家庭健康档案号：家庭成员数:成员1: 成员2：成员3: 成员4：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、本协议自2017年06月28日至2018年06月28日，有效期壹年。
有效期结束后，双方可根据自己的意愿重新签约。
二、甲方职责甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：1. 免挂号费、咨询费，免上门服务费。
免费建立家庭健康信息电子档案，实行动态管理。
居民应如实向社区医生提供健康资料。
2. 为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等活动。
3. 对患有严重精神障碍患者、结核病者，定期督导服药，提供健康体检服务。
4. 健康信息早知道，免费提供健康咨询和健康教育，及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
5. 为0-6岁儿童免费建立预防接种卡，为适龄儿童免费接种一类疫苗，二类疫苗自愿接种（自费）。
6. 为0-6岁儿童建立儿童档案，发放保健手册，提供免费体格检查，新生儿上门访视。
7. 为孕产妇建立保健手册，提供孕前孕后3个月叶酸及产前检查和产后访视服务。
8. 为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康保健知识咨询和指导。
9. 对签订家庭医生服务合同的家庭，实行检查、体检优先，为65岁及以上老年人每年提供1次免费健康体检，并根据体检结果进行健康管理。
10. 贴心上门服务，对空巢、行动不便，需上门服务者，提前电话预约，提供上门健康咨询、指导和体格检查等服务。
三、乙方职责乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
1. 协议期内乙方可以随时向甲方咨询健康方面的任何问题。
家庭医生合同书
家庭医生合同书
一、甲方：家庭医生（以下简称医生）
二、乙方：家庭成员或被监护人（以下简称患者）
鉴于乙方需要定期或不定期接受医疗服务，为了确保乙方的健康和医疗安全，甲、乙双方经友好协商，达成以下合同：
第一条服务内容
1.1 医生应保证提供乙方全面、连续、及时的家庭医疗服务，包括但不限于常见疾病治疗、慢性病管理、健康咨询等。
1.2 医生应按照规定的时间和地点为乙方提供门诊服务，并根据需要提供上门服务。
1.3 医生应制定个性化的治疗方案和健康管理计划，定期进行复诊和随访。
第二条服务费用
2.1 乙方应按照医生规定的收费标准支付服务费用，包括门诊费、药品费等，具体收费标准另行约定。
2.2 乙方应及时缴纳服务费用，不得拖欠。
第三条服务承诺
3.1 医生应尽职尽责，提供优质的医疗服务，确保乙方的健康和安全。
3.2 医生应保护乙方的隐私权，不得泄露乙方的个人信息。
3.3 乙方应如实告知医生自己的病史和用药情况，配合医生的治疗和管理。
第四条合同终止
4.1 合同期限为【具体期限】，期满后双方可以续签合同。
4.2 若有一方违约或协议解除，应提前【具体期限】通知对方，并协商解决问题。
第五条其他事项
5.1 本合同未尽事宜，由双方友好协商解决。
5.2 本合同自双方签字生效。
甲方（医生）：_______________ 乙方（患者）：_______________日期：_______________ 日期：_______________。
家庭医生签约服务协议书范本
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------家庭医生签约服务协议书范本家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。
下面是小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。
甲方：医师联系电话：乙方(家庭代表)：身份证号：固定电话：移动电话：家庭地址：丙方：连平县卫生院根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。
具体服务项目内容如下：(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)下午(14时30分至17时30分)(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。
2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。
1 / 133、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议甲方：（签约单位或个人）地址：电话：身份证/营业执照号码：乙方：（家庭医生团队）地址：电话：身份证/执业医师资格证号码：鉴于甲方拥有一定的服务需求，乙方具备提供家庭医生签约服务的资质与能力。
为维护双方的合法权益，特制订本协议，以明确双方的权利和义务。
一、服务内容与范围1. 乙方提供的家庭医生签约服务包括但不限于：常规健康管理、慢性病管理、健康咨询、家庭访问服务、急慢性疾病的治疗等。
2. 甲方在需要家庭医生服务时可通过电话、短信、线上平台等方式向乙方咨询，并根据具体情况协商确定服务方式和时间。
3. 乙方可以根据甲方的服务需求和病情特点，向甲方推荐合适的医疗机构和专家，并提供相关的医疗咨询和协助。
二、费用和支付方式1. 家庭医生签约服务的费用由甲方自行支付。
具体费用以双方服务协议中明确约定的为准。
2. 乙方可以通过银行转账、支付宝、微信支付等方式接收甲方支付的服务费用。
三、保密条款1. 乙方承诺对甲方的个人信息、病史以及其他涉及甲方隐私的信息严格保密，不得擅自泄露或将其用于其他目的。
2. 乙方在提供服务过程中，如有必要向他人或相关医疗机构提供甲方的信息，需经甲方同意，并且受到保密条款的约束。
3. 乙方应采取合理措施，保护甲方的个人信息和记录的完整性、真实性，并采取必要的技术手段防止信息泄露和被篡改。
四、服务时间和服务终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为一年。
有效期届满前，如双方需要继续签约，可根据协商结果进行续签。
2. 如双方因自然灾害、不可抗力等不可抗因素导致无法履行本协议，本协议可暂时中止或终止。
3. 在本协议有效期内，任何一方如需解除合同，应提前15个工作日书面通知另一方，双方达成一致后可解除合同。
五、违约责任1. 若乙方未能按照本协议约定的时间和质量标准提供服务，甲方有权要求乙方重新提供服务，或要求乙方承担相应违约责任。
2. 若甲方未能按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，乙方有权停止提供服务，并保留追究甲方违约责任的权利。
医疗服务公司家庭医生签约服务协议
医疗服务公司家庭医生签约服务协议甲方（医疗服务公司）：名称：[医疗服务公司名称]地址：[公司地址]联系电话：[联系电话]法定代表人：[法定代表人姓名]乙方（居民）：姓名：[居民姓名]身份证号：[身份证号码]地址：[居民地址]联系电话：[居民电话]鉴于甲方为专业的医疗服务公司，致力于提供优质的家庭医生签约服务，乙方有意愿获得家庭医生服务以保障自身及家庭成员的健康。
双方经友好协商，达成以下协议：一、服务内容1. 基本医疗服务（1）为乙方建立健康档案，记录基本健康信息和疾病诊疗情况。
（2）提供常见病、多发病的诊断和治疗，合理用药指导。
（3）提供转诊建议，协助乙方联系上级医院进行转诊服务。
2. 基本公共卫生服务（1）为乙方及家庭成员提供国家基本公共卫生服务项目，包括但不限于健康教育、预防接种、重点人群健康管理等。
（2）开展健康咨询和指导，提供健康生活方式建议。
3. 个性化服务（根据双方协商确定）（1）为有需求的乙方提供上门服务，如家庭病床、康复护理等。
（2）为特定人群提供专项健康管理服务，如孕产妇保健、儿童保健、慢性病管理等。
二、服务期限本协议服务期限为[起始日期]至[结束日期]。
服务期满前，双方可协商续签事宜。
三、服务费用1. 乙方应按照以下标准向甲方支付服务费用：- 基本服务费用：人民币[具体金额]元/年。
- 个性化服务费用（如有）：根据具体服务项目另行协商确定。
2. 支付方式：乙方应在本协议签订后[具体期限]内一次性支付服务费用。
四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1. 权利（1）有权按照本协议约定收取服务费用。
（2）有权要求乙方如实提供健康信息和配合服务工作。
2. 义务（1）按照本协议约定的服务内容和标准，为乙方提供优质的家庭医生签约服务。
（2）严格遵守医疗职业道德和规范，保护乙方的隐私和个人信息。
（3）及时响应乙方的服务需求，提供便捷、高效的医疗服务。
（4）定期对乙方的健康状况进行评估，提出合理的健康建议和干预措施。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书本协议由【委托人姓名/家庭医生姓名】（以下简称“医生”）与【签约人姓名/家庭成员姓名】（以下简称“委托人”）共同缔结，旨在约定和规范委托人接受医生提供的家庭医生签约服务。
一、协议目的1.1 委托人同意接受医生提供的家庭医生签约服务，以保障健康、预防疾病、提供优质的医疗咨询和指导等。
二、服务内容2.1 医生将为委托人提供全面的个人健康管理服务，具体内容包括但不限于：a) 健康档案建立和管理；b) 定期体检、健康评估和疾病筛查；c) 制定个性化的健康管理计划；d) 提供健康咨询和疾病预防指导；e) 家庭医疗服务，包括基本诊疗、疾病治疗和常见病、慢性病管理等；f) 提供疫苗接种服务；g) 定期随访和复诊；h) 提供紧急医疗救助；i) 执行相关医疗法规和规范等。
2.2 医生将根据委托人的具体需求和健康状况，提供个性化的医疗服务，并尽力满足委托人的合理要求。
三、服务费用3.1 委托人同意按照医生提供的服务项目和费用标准支付相关费用，并按时足额支付。
四、保密义务4.1 医生承诺对委托人的个人信息和健康档案等保密，未经委托人同意，不得向第三方披露，除非得到合法授权或法律法规另有规定。
五、协议变更和解除5.1 协议变更：任何一方变更协议内容的，需提前书面通知对方，并经过双方协商一致后方可执行。
5.2 协议解除：任何一方有权提前解除协议，需提前书面通知对方，并经过双方协商一致后方可解除。
解除协议后，双方应彼此履行已约定的相关义务。
六、争议解决6.1 凡因本协议发生的争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
七、其他条款7.1 本协议自双方签字盖章后生效，有效期为【具体有效期】。
7.2 本协议一式两份，委托人和医生各持一份。
8.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商、约定，并书面补充合同条款。
特此协议书立定，以示共同遵守。
委托人（签字）：日期：年月日家庭医生（签字）：日期：年月日。
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仁怀市家庭医生签约服务协议书
（2018年版）
户主姓名：
家庭住址：
联系电话：
家庭档案户号：
签约机构名称：
签约服务电话：
仁怀市卫生和计划生育局监制
2018年5月
仁怀市家庭医生签约服务协议书
乙方：村组，签约家庭户主名：，性别：，家庭联系电话：，家庭成员人，签约人。
甲方：卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队
家庭医生团队组长：联系电话：
家庭医生公卫人员姓名及联系电话：
家庭医生护理人员姓名及联系电话：
家庭医生村医人员姓名及联系电话：
为提高居民健康水平，提供优质、高效、便捷的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务，规范家庭医生签约服务期间甲、乙双方的权利和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。
一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费的基本公共卫生服务
和基本医疗服务。
1、基本服务包：为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时
更新相关信息，健康档案要实行动态管理；通过门诊、电话、微信、APP等方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务；通过公
众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开
展健康教育活动；采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、
疾病预防知识、养生保健知识等健康信息；为签约服务对象提供家庭
医生预约门诊服务；根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗
资源，帮助预约上级医院专家诊疗；为符合条件的签约慢病患者提供
不超过1个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。
2、高血压患者管理包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压及血糖测量，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血压控制满意者正常随访，对血压第一次控制不满意者2周内增加随访，对连续两次出现血压控制不满意建议转诊上级医院，2周内随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，开展血糖检测。
3、2 型糖尿病患者服务包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血糖控制满意者正常随访，对血糖第一次控制不满意者2周内增加随访、对连续两次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院、2周内随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查，开展血糖检测。
4、严重精神障碍患者服务包：免费提供不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估；按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次免费健康检查（包
括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可与随访相结合。
5、65 岁以上老年人每服务包：一次生活方式和健康状况评估，并根据《老年人生活自理能力评估表》对签约老年人生活自理能力进行评估；一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；一次包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查；一次中医体质辨识和中医药保健指导。
6、孕产妇健康管理服务包：对孕产妇建立（电子）健康档案，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查；孕早期开展1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎（表面抗原）；在孕中期（孕16-20周、21-24周）各开展一次健康教育和指导，对签约孕妇开展健康状况评估；在孕晚期（孕28-36周、37-40周）各开展一次健康教育和指导。
开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发证、合并症防治指导，高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数；产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视。
7、0-6岁儿童健康管理服务包：提供新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视；为新生儿测量体温、记录
出生时体重、身长，进行体格检查，同进建立《母子健康手册》，发放预防接种证等；对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导；在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，对婴幼儿进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导，在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测，在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查；为4-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检查和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导；对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案，给出指导或转诊的建议，对心理行为发育偏异、口腔发育异常、龋齿、视力低下或听力异常等情况的儿童要及时转诊并追踪随访转诊后的结果；根据国家预防接种工作规范，对符合条件的适龄儿童进行规范接种；在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。
8、肺结核患者管理服务包：提供接到上级肺结核患者管理通知单后，72小时内访视，确定督导人员，对居住环境进行评估，对患者及家属进行结核病防治知道宣传教育和防护指导；按规范要求提供督导服药和随访服务，进行分类干预；当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估；免费肺结核患者治疗期间的常规一线抗结核药物（由结核病定点医疗机构提供）；访视时向结核病患者密切接触者提供筛查服务。
9、计生特殊家庭服务包：计生特殊家庭对象按情况进行65岁以上
老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理；特殊家庭心理援助成员联合街道、社区两级计生协人员对计生特殊家庭成员实施分类援助。
10、农村建档立卡贫困人群服务包;贫困人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理;为建档立卡户宣传健康扶贫相关政策，并按“五重医保”政策追踪符合条件的签约对象到指定单位报销相关费用;追踪患7类13种大病免费到定点医院救治，并建立台账；为患36种慢性病患者制定个性化健康管理方案，并进行个性化健康指导、追踪；在家的贫困人口免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；一次包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
11、残疾人服务包：残疾人按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理；为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，包括提供康复指导、心理疏导、健康教育和咨询服务等。
12、城乡低保五保人口服务包：低保五保人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理;按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用;属大病的进行救治救治。
二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务。
1、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊
和双向转诊服务；
2、对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；
3、对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导
服务；
4、家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；
5、提供家庭健康心理咨询和健康支持。
三、乙方需要尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，完善家庭健康档案信息。
1、为甲方提供真实的个人基本信息及健康信息、住址、通讯方式。
乙方在住址及电话更换时有义务及时通知甲方。
2、服务过程中，对甲方医务人员因规避医疗风险、保护乙方健康
安全所采取的措施，给予理解和支持。
3、对甲方拟定的保健方案或治疗方案予以配合，如有不适症状及
时与甲方沟通，以利于甲方及时调整方案。
健康档案编号姓名性别年龄与户
主关
系
居住
属性
签约
属性
所患疾病或人群分类
四、签约对象信息
备注：1、居住属性（填写序号）：①常住本地、②外地务工、③外地入学、④婚出外地；居住属性中②③④均视为流出情况。
签约属性（填写序号）：①普通人群、②重点人群、③36 种慢性病、④流出未签约。
3、所患疾病、人员分类（填写序号）：（填写序号）（1）高血压、(2)糖尿病、（3）重精、（4）结核病、（5）残疾，（6）儿童、（7）孕妇或产妇、（8）老年人、（9）健康人群、（10）五保对象（11）其他36 种慢性病名称（12）计生特殊人群、（13）农村建档立卡贫困人群。
五、乙方有特需约定的服务项目，双方可通过协商，明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准，以补充协议的方式另行约定。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1 年。
期满后如家庭医生签约团队不变则自动续约，每位居民或家庭同期只能选择同一团队，期满后居民或家庭可选择其他家庭医生团队签约，如要变更家庭医生团队则需重新签约。
甲方代表签名：乙方代表签名：
年月日。