医师资格信息补录申请表
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表注：本表一式三份，一份存地方省级卫生行政部门，一份存所在单位人事部门，一份存本人人事档案。
医师资格证书遗失申请补办需要提供材料：1）申请人遗失补办书面申请。
2）申请人申请补办前1个月在省、市级公开发行的报刊上刊登的原证件作废声明（报刊原件），内容包括姓名、级别、类别、《医师资格证书》编码和发证日期等。
3）申请人所在单位出具的证书遗失证明，经上级卫生行政主管部门（市、县、区卫生局）审核签署意见并加盖公章。
4）《医师资格证书遗失补办申请表》（一式3份）。
5）申请人身份证明（有效居民身份证）原件及复印件1份。
6）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学学历证书（指经评审取得《医师资格证书》者）。
7）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学专业技术资格证书（职称证书）和《专业技术资格评定表》原件及复印件1份（指经评审取得《医师资格证书》者）。
8）原《申请授予医师资格审核表》，如遗失，可提供关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明（见附表）9）近期2寸免冠素底正面半身照片1张。
关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明姓名，性别，身份证号，于年考点参加(执业医师、执业助理医师)级别类别的医师资格考试，成绩合格，并授予医师资格，医师资格证书编码。
特此说明。
---------------------------------------------------市级卫生行政部门意见：经办人：负责人：公章：年月日---------------------------------------------------省级卫生行政部门意见：经办人：负责人：公章：年月日--------------------------------------------------。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格信息补录申请表73402413.
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
申请内容
□医师资格信息补录□其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更的姓名或身份证号
变更后姓名或身份证号
学习简历
起止年月
学校及系、专业
毕、结业
学历
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
□口腔□公共卫生
执业范围：
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
年月日
备注：
年月日
备注：
附件2：医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁□其他
□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明
医师资格证书遗失补办申请表
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
医师资格信息补录修正申请表
毕、结业
学历
证明人
工 作 经 历
起止年月
单 位
人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格信息补录（修正）申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更原信息
变更后信息
学 习 简 历（从小学填起）
起止年月
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
医师执业证书信息补录审核表
□《医师职务任职资格证书复印件X份；
□证明工作履历的档案材料X页。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人：（签字）年月日
医师执业证书信息补录审核表
姓名
性别
照片
身份证号
执业机构
医师资格证书编码
执业级别
□执业医师□执业助理医师
执业类别
□临床□口腔□中医□公共卫生
执业范围
个人工作经历
时间
单位
执业范围
专业技术职务
申请
补录
内容
提交材料目录及其真实性承诺
□《医师执业注册信息补录申请表》1份；
□单位关于需补录内容工作履历的证明X份；
主要执业机构意见
印章
负责人：年月日
市卫生
计生委
审核
意见
经审核，符合规定，同意补录。
经办人签字：（盖章）
负责人签字：年 月 日
注：级别、执业类别、提交材料为选择项，在□划√。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格信息补录(修正)申请表
备注：
附件2：医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁□其他
□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
医师资格信息补录申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
申请内容
□医师资格信息补录□其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更的姓名或身份证号
变更后姓名或身份证号
学习简历
起止年月
学校及系、专业
毕、结业
学历
证明人
工作经历起止年月单位来自技术职务从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
□口腔□公共卫生
执业范围：
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
精心整理
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日 民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
精心整理
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日 民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月
日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
1、医师执业证书遗失补办申请表(示范文本)
医师执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
刊登证书遗失作废公告声明报刊名称及公告日期
公告主要
内 容
执业机构意见
负责人：
公章
年 月 日
注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
X X X
性别
X
出生日期
XXXX
照片
学历
XXXX
毕业学校
XXXXXXXX
身份证号码
XXXXXXXXXXXX
执业机构
XXXXXXXXXXXXXXXX
通讯地址
XXXXXXXXXXXXXXXX
邮政编码
XXXX
联系电话
XXXX
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □公共卫生 □口腔
医师资格认定人员注册信息修改、补录审核表【模板】
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在单位
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
认定时所在区县卫生局审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在区卫生局
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1.三级甲等医院直接由单位审核后报考评中心
医师资格认定人员注册信息修改、补录审核表姓Fra bibliotek名性 别
（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
年月日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
工作单位
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
年 月 日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □全国医师联网注册系统无数据□
修改原因
具体说明
四川省认定医师资格信息补录登记表(精)
姓名
性别
出生日期
照片（照片上加盖医疗机构公章）
身份证号码
学历
医师资格证书
证书编码
□口腔
□公共卫生
□中医
□
毕业学校
所学专业
执业机构意见
负责人签名：
年月日
（盖章）
市（州）卫生局意见
经办人签名：
年月日
（盖章）
省医疗卫生技术咨询所初审意见
初审合格，拟同意将该同志信息补录入《医师联网注册及考核管理系统》医师资格数据库中。
经办人签名
复审人签名：
年月日
（盖章）
省级卫生行政部门复审意见
审核合格，请将该同志信息补录入《医师联网注册及考核管理系统》医师资格数据库中。
经办人签名：
年年月日
（（盖章）
备注：1、须同时提供以下材料：身份证原件、《医师资格证书》原件、信息验证查询结果原件；2、医疗机构须在照片上加盖公章（或钢印）；3、所填内容须与《医师资格证书》一致，如《医师资格证书》缺项和涂改等情况不予受理。
四川省认定医师资格信息补录入《医师执业注册联网管理系统》登记表
年 月 日
（盖章）
市（州）卫生局查询该医师在《医师执业注册联网管理系统》中注册情况及补录原因
□首次注册 □省外执业 □变更执业科目
□其他：
查询人签名： 查询日期：
审核意见及处理记录
初审合格，拟同意将该同志信息补录入《医师执业注册联网管理系统》医师资格数据库中。
补录原因为：□首次注册 □省外执业 □变更执业科目
□其他：
经办人签字（签章）：
复审意见：□同意补录 □不同意补录
办理时间：
复审签字（签章）：
注：办事指南及表格请登录四川医学网（）查询和下载。
四川省认定医师资格信息补录入
《医师执业注册联网管理系统》登记表
姓 名
性别
出生
日期
照片（照片上加盖医疗机构公章）
身份证
号 码
行政区划
医师资 师
□ 执业助理医师
类 别
□ 临床
□ 口腔
□ 公共卫生
□ 中医
□
毕业学校
学历
所学专业
医疗机构意见
负责人签名：
年 月 日
（盖章）
市（州）卫生局意见
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学历
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附件2：医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁□其他
□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
年月日
备注：
医师资格信息补录申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
申请内容
□医师资格信息补录□其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更的姓名或身份证号
变更后姓名或身份证号
学习简历
起止年月
学校及系、专业