医师资格信息补录申请表73402413.
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格信息补录修正申请表
毕、结业
学历
证明人
工 作 经 历
起止年月
单 位
人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格信息补录（修正）申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更原信息
变更后信息
学 习 简 历（从小学填起）
起止年月
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
《医师执业证书》遗失补办申请表
《医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名 性别 出生日期 年
月
日
民族
近期二寸免冠
毕业学校 学历
身份证号码
正面半身照片
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □
□
执业医师 执业助理医师
医师资格类别：
□
□
临床
中医（含民族医、中西医结合医）
□
□
口腔
公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：
年 月 日
单位负责人签字：
县区卫生行政部门负责人签字：
公章
年
月
日
公章
年 月
日
市级卫生行政部门负责人签字：
公章
年
月
日
补办医师执业证书所需资料：
1、登报挂失，提供报样一份；
2、填写《医师执业证书》补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件；
4、小二寸彩照一张。
2认定取得医师资格证书信息补录申请审核表
认定取得医师资格证书信息补录申请审核表
注：1、请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔按照表格内容完整填写或打印，不得涂改。
2、所有提交材料复印件上均需加盖单位公章。
3、需要提供的材料清单附后。
姓 名 性别 身份证号 粘贴照片
（照片上加盖医疗机构公章）
毕业学校 所学专业 医师资格 证书编码
联系电话
级 别 □ 执业医师 □ 执业助理医师
类 别
□ 临床 □ 口腔 □ 公卫 □ 中医 现执业机构
联系电话
本人承诺
本人承诺所填信息及提交的材料真实有效。
如有不实之处，愿承担由此
引起的相应法律责任及一切后果。
本人签名： 年 月 日
现执业机构意见
负责人： 公 章
年 月 日
省卫生健康委意见
负责人： 公 章
年 月 日
补录信息需提交的材料：
1、《河南省认定取得医师资格证书信息补录审核表》（附件2）一式2份。
2、医师资格证书原件及复印件。
3、《医师资格认定申请审核表》原件及复印件。
4、身份证原件及复印件。
5、医师资格认定前取得的毕业证书原件和复印件。
此表可在河南省卫生健康委网站上下载。
地址：郑州市郑东新区金水东路与博学路交叉口东南角，邮编：450003。
2024年医师资格证书遗失补办申请书
医师资格证书遗失补办申请书尊敬的xx局：我是xxx医院的xx医生，我找到你们的办理窗口是为了向你们申请补办我的医师资格证书。
我的医师资格证书在xx年xx月xx日遗失了，我非常着急想要尽快拿到新的证书。
在此，我向您们提交以下的申请书。
申请人信息•姓名：xxx•身份证号码：xxx•联系方式：xxx•现所在单位：xxx申请原因我的医师资格证书在xx年xx月xx日遗失，当时我正在出差，无法及时找到证书，导致遗失。
因为我的医生职业需要，医师资格证书是非常重要的工作证明，必须要及时申领，以便我可以继续工作。
因此，我想要尽快重新办理医师资格证书。
申请内容我请求办理机构给予我重新办理医师资格证书的机会，并且提供一份新的证书。
我保证在获得新的证书后会妥善保管，避免再次遗失。
同时，请告知我所需提交的相关申请材料以及办理时间，以便我在规定时间内提交相应申请材料和缴纳费用。
申请材料以下是我已经准备好的申请材料，请核实后确认：•证明我是xx医院员工的证明文件•以上提到的遗失报告书•xx年度至今的职业资格证书•身份证复印件•证明现所在单位的证明文件申请费用我了解到，申请医师资格证书需要缴纳一定的申请费用。
我已准备好相应的费用，并且愿意在办理时缴纳。
如有其他费用，特此告知我所需缴纳的费用总额及缴费方式。
声明我在此申请补办医师资格证书，所提交的所有申请材料和证明文件真实有效，如有虚假情况，原则上不予办理。
同时，我也在此承诺，在我获得新的医师资格证书之后，我会妥善保管，保证证书不会再次遗失。
联系方式如有需要，可以通过以下方式联系我：•手机：xxx•电话：xxx•邮箱：xxx结语谢谢您的耐心阅读我的申请书，希望能尽快得到您的答复。
如果需要我提供更多的申请材料或者是其他信息，请不要犹豫地告诉我。
我会尽快提交所需的申请材料，以便能够在规定时间内办理完毕，谢谢。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
设区的市级卫生行政部门意见 负责人：
公章 年月日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公
章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年月日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年月日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
医师资格证书编码：
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失原因：
申请人手写签名：年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件2
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件1
《医师资格证书》遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历身份证号码工来自单位通信地址邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：年月日
《医师执业证书》遗失补办申请表【模板】
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位负责人签字：
公章
年月日
县区卫生行政部门负责人签字：
公章
年月日
市级卫生行政部门负责人签字：
公章
年月日
补办医师执业证书所需资料：
1、登报挂失，提供报样一份；
2、填写《医师执业证书》补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件；
4、小二寸彩照一张。
医师资格信息补录(修正)申请表
医师资格信息补录（修正）申请表姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业身份证号码 通讯地址 邮政编码联系电话取得医学专业技术职称的时间现执业机构申请内容□医师资格信息补录 □其他 □变更身份证号码 □变更姓名需变更原信息 变更后信息学 习 简 历（从小学填起）起止年月 学校及系、专业毕、结业 学历证明人工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年月日地级市卫健委意见负责人：公章年月日备注：*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码联系电话补办、换发原因 □损毁 □其他□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）□口腔 □公共卫生 原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名： 年 月 日 单位意见负责人：公章 年 月 日地级市卫健委意见负责人：公章年 月 日备注：* 本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师执业证书遗失补办申请表-样本doc
姓名
张三
性别
男
近期二寸免冠照片
出生日期
1985.08
民族
汉
毕业学校
XX医科大学
学历
本科
身份证号码
440*********
执业机构
XX医院
通讯地址
广州市番禺区XXXX
邮政编码
511400
联系电话
136********
何年何月在何刊物刊登遗失证书作废启示录
2013年8月1日在番禺日报登遗失声明
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明、医师资格证书复印件、身份证复印件、近期二寸免冠正面半身彩色照片1张。
医师资格级别：执业医师□执业助理医师
医师资格类别：临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：内科证书编码：110**********
申请人签名：张三2013年8月2日
单位意见
负责人：
公章
2013年8月2日
原注册卫生行政部门意见
四川省认定医师资格信息补录入《医师执业注册联网管理系统》登记表
年 月 日
（盖章）
市（州）卫生局查询该医师在《医师执业注册联网管理系统》中注册情况及补录原因
□首次注册 □省外执业 □变更执业科目
□其他：
查询人签名： 查询日期：
审核意见及处理记录
初审合格，拟同意将该同志信息补录入《医师执业注册联网管理系统》医师资格数据库中。
补录原因为：□首次注册 □省外执业 □变更执业科目
□其他：
经办人签字（签章）：
复审意见：□同意补录 □不同意补录
办理时间：
复审签字（签章）：
注：办事指南及表格请登录四川医学网（）查询和下载。
四川省认定医师资格信息补录入
《医师执业注册联网管理系统》登记表
姓 名
性别
出生
日期
照片（照片上加盖医疗机构公章）
身份证
号 码
行政区划
医师资 师
□ 执业助理医师
类 别
□ 临床
□ 口腔
□ 公共卫生
□ 中医
□
毕业学校
学历
所学专业
医疗机构意见
负责人签名：
年 月 日
（盖章）
市（州）卫生局意见
医师资格认定人员注册信息修改、补录审核表【模板】
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在单位
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
认定时所在区县卫生局审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在区卫生局
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1.三级甲等医院直接由单位审核后报考评中心
医师资格认定人员注册信息修改、补录审核表姓Fra bibliotek名性 别
（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
年月日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
工作单位
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
年 月 日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □全国医师联网注册系统无数据□
修改原因
具体说明
四川省认定医师资格信息补录登记表(精)
姓名
性别
出生日期
照片（照片上加盖医疗机构公章）
身份证号码
学历
医师资格证书
证书编码
□口腔
□公共卫生
□中医
□
毕业学校
所学专业
执业机构意见
负责人签名：
年月日
（盖章）
市（州）卫生局意见
经办人签名：
年月日
（盖章）
省医疗卫生技术咨询所初审意见
初审合格，拟同意将该同志信息补录入《医师联网注册及考核管理系统》医师资格数据库中。
经办人签名
复审人签名：
年月日
（盖章）
省级卫生行政部门复审意见
审核合格，请将该同志信息补录入《医师联网注册及考核管理系统》医师资格数据库中。
经办人签名：
年年月日
（（盖章）
备注：1、须同时提供以下材料：身份证原件、《医师资格证书》原件、信息验证查询结果原件；2、医疗机构须在照片上加盖公章（或钢印）；3、所填内容须与《医师资格证书》一致，如《医师资格证书》缺项和涂改等情况不予受理。
医师资格信息补录修改申请审核表
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
医师资格证书原件及复印件
1份
2
身份证复印件
1份
3
医师资格认定申请审核表原件及复印件
1份
4
毕业证原件及复印件
1份
5
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
备注：1、一代和二代身份证信息属不正常升级的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
医师资格信息补录（修改）申请审核表
个ห้องสมุดไป่ตู้
人
基
本
情
况
姓名
出生年月
身份证号码
学历
毕业学校
专业
执业类别
执业级别
联系电话
工作单位
医师资格证书编码
办理
事项
□信息补录
□信息修改
备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。
承诺书
本人在申请老人老办法医师资格信息补录（修改）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
所在单位意见
主管部门意见
市县卫生行政部门意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
注：递交材料中第三项《医师资格认定申请审核表原件及复印件》如办理人无法提交，需向省卫计委行政审批办公室核实此人，并在备注栏备注。
医师资格证丢失补办申请
姓名
性别
2007年之前提供与身份证一致，2007年及2007之后提供与当年报考原底版照片一致
准考证号
出生日
身份证号码
医师资格证书编码
执业机构
申请人签名：
申请日期
联系电话：
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□口腔
□公共卫生□中医
2、《医师资格证书遗失补办申请表》原件二份，加盖当年领取资格证书的所在市卫生计生委（局）公章；二寸照片一张。
3.登报遗失申明。
4.身份证原件、复印件。
市卫生行政部门审核意见：
经办人：
审核人：
公章
年月日
省级卫生行政部门审核意见
经办人：
审核人：
公章
年月日
补办《医师资格证书》需提供的具体材料如下：
1、小二寸、二寸照片各一张。照片要求：2007年（包括2007年）之后通过全国医师资格考试取得的《医师资格证书》需提供当年报考时同一底版照片；2006年（包括2006年）之前取得的《医师资格证书》需提供与身份证一致的照片或相近的免冠照。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
申请内容
□医师资格信息补录□其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更的姓名或身份证号
变更后姓名或身份证号
学习简历
起止年月
学校及系、专业
毕、结业
学历
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
□口腔□公共卫生
执业范围：
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
年月日
备注：
年月日
备注：
附件2：医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁□其他
□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）