心绞痛的治疗

❖心肌耗氧量进一步减少
❖注意事项：
❖ （1）由于两药都有降压作用，联合用药时需 适当减量，以免引起体位性低血压等不良反 应，且在服药期间要经常测量血压；
❖ （2）该种类型的联用虽适用于各种类型的心 绞痛，但对变异型心绞痛患者要慎用，因为β 受体被阻断后，α受体功能占优势，会诱发或 加重冠脉痉挛，反而不利于心绞痛；
❖副作用：
❖ 由于拮抗β受体，会使心率↓，心室射血时间 延长，心室容积扩大，诱发和加重心力衰竭、 心动过缓、房室传导阻滞；对原有哮喘或慢 阻肺疾患者易发生气管痉挛，使病情加重。
硝苯吡啶、维拉帕米
❖ 两者都是钙通道阻滞剂的代表药物
❖ 基本作用：松弛血管平滑肌、心脏负性 肌力作用
❖ 机制：阻滞Ca离子通道，抑制细胞Ca 离子内流
❖注意事项：
❖ （1）由于两药均有降压作用，也使冠脉灌注 压下降，可反射性兴奋交感神经，使心率↑， 心肌收缩力↑，耗氧量↑，反致心绞痛，因此 在两药合用时要注意防止；
❖ （2）不可突然停用硝苯吡啶，否则会诱发冠 状动脉痉挛。
❖ 适应症：
❖ 适用于劳累型、卧位型、变异型心绞痛的患 者，对伴有高血压、快速型心律失常、心肌 缺血、伴外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者 也有较好的疗效。
❖1.硝酸酯类 + β受体阻断剂
❖2.硝酸酯类 + 钙通道❖ 其中，硝酸酯类与β或钙阻滞剂联用是最安全 有效的方法。
硝酸酯类：硝酸甘油 β受体阻断剂：普萘洛尔 钙通道阻滞剂：硝苯吡啶、维拉帕米
硝酸甘油
用于治疗心绞痛是最早，也是最广泛的药物， 是硝酸酯类的代表药物。
❖副作用：
❖ 血压过度下降→头晕 ❖ 反射性心动过速→心悸 ❖ 停药后易致血管痉挛 ❖ 此外，还会导致心动过缓、房室传导阻滞等
❖硝酸甘油+普萘洛尔
❖ 两药合用，可加强疗效，互相抵消不利的副 作用。
❖ 普萘洛尔可消除或减少硝酸甘油引起的反射 性心动过速和心肌收缩力↑
❖ 硝酸甘油可消除普萘洛尔所致的心室容积↑和 心室射血时间延长
❖普萘洛尔+硝苯吡啶
❖ 两药合用，可加强疗效，互相抵消不利的副 作用。
❖ 普萘洛尔可消除或减少硝苯吡啶引起的反射 性心动过速和心肌收缩力↑
❖ 硝苯吡啶可消除普萘洛尔收缩血管的作用， 降低外周阻力
❖注意事项：
❖ （1）不可突然停药，普萘洛尔突然停药会引 起反跳作用，而硝苯吡啶突然停药会引起血 管痉挛；
基本作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌
机制：
硝酸甘油进入人体后，在血管平滑肌细胞内 被酶解释放出NO，NO可激活鸟苷酸环化酶， 使cGMP↑，松弛血管平滑肌
药理作用
降低心肌耗氧量
改变心肌血液重分布 有利缺血灌注
保护缺血心肌细胞 减轻缺血损伤
扩张冠状动脉
降低左室充盈压 增加心内膜供血
改善侧支循环
❖ 小剂量：
药理作用
降低心肌耗氧量
舒张冠状血管
保护心肌缺血细胞
其他： 抑制血小板聚集等
阻滞Ca离 子通道
Ca离子内 流↓
心肌收缩力↓，心率↓，呈负 性肌力作用→心肌耗氧量↓
血管平滑肌松弛→血压↓→心脏 负荷↓→心肌耗氧量↓
★硝苯吡啶对痉挛血管较强的解痉作用，因此作为变异型 心绞痛的首选药物
★维拉帕米对血管的作用较弱，一般不单独用于变异型心 绞痛的治疗
❖ 对治疗快速型心律失常和不稳定型心绞痛患 者疗效较好，且不会引起反射性兴奋交感神 经的作用，其它的作用与注意事项类似于硝 酸甘油+硝苯吡啶。
❖普萘洛尔+维拉帕米
❖ 此两种药物在临床上一般禁止合用，因为有 可能引起低血压、心动过缓、房室传导阻滞， 甚至会导致不可逆性房室传导阻滞和猝死。
总结：
❖ 综上可以看出，临床上疗效较好，副作用较 少，使用较多的治疗心绞痛联合用药为：硝 酸甘油+普萘洛尔、硝酸甘油+硝苯吡啶
❖ （2）对伴有哮喘或慢阻肺的心绞痛患者使用 应谨慎；
❖ （3）两者都有心脏抑制作用，虽然抑制作用 较轻，但不排除合用时对心肌收缩力及传导 系统的影响。
❖适应症：
❖ 稳定型心绞痛患者，尤其适用于高血压合并 心绞痛患者；
❖ 动脉粥样硬化合并心绞痛患者； ❖ 心动过速伴心绞痛患者。
❖硝酸甘油+维拉帕米
药产生耐药性等
普萘洛尔
❖ 是β受体阻断剂的代表药物 ❖ 基本作用：减慢心率 ❖ 机制：阻断心肌细胞的β1受体
药理作用
降低心肌耗氧量
改善心肌缺血区供血
❖ 拮抗β受体→心肌收缩力↓→心肌耗氧量↓
心率↓
↓
↓
心室容积↑
总效应：
↓
耗氧↓＞耗氧↑
心室射血时间延长
↓ 心肌耗氧量↑
❖ 扩张冠脉→缺血区血流量↑ ❖ 心率↓→舒张期相对延长→心内膜区缺血改善 ❖ 增加侧支循环
❖ （3）不可突然停药，否则易诱发心梗。
❖ 适应症：
❖ 稳定性心绞痛，尤其是伴有高血压及心动过 速的心绞痛患者；
❖ 心肌梗死后的心绞痛患者； ❖ 伴有心律失常的心绞痛患者。
❖硝酸甘油+硝苯吡啶
❖ 两药合用时，由于硝酸甘油主要降低心脏前 负荷，硝苯吡啶主要降低心脏后负荷，二者 均扩张冠状动脉，因此可减轻心脏对氧的需 求量，增加氧的供给。
心绞痛的治疗
——联合用药 03级临床药学
沈丹丽
何谓心绞痛？
❖心绞痛是心前区及其附近部位由于 心肌暂时性和可逆性缺血缺氧而产 生的不适症状。
❖ 目前，最常用的抗心绞痛药有三类，即 硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙通道阻滞 剂。
❖ 临床实践证明，单独使用某一类药物控 制心绞痛往往难以取得满意疗效，常需 联合用药，最常用的是“二联”，即两 类药物联合使用。
❖ 其次为：普萘洛尔+硝苯吡啶
❖ 而 硝酸甘油+维拉帕米、普萘洛尔+维拉帕米 在临床上使用较少，尤其是普萘洛尔与维拉 帕米，一般禁忌合用。
扩张静脉血管→回心血量↓→心肌前负 荷↓→室壁张力↓→心肌耗氧量↓ ❖ 稍大剂量：
舒张动脉血管→射血阻力↓→心肌后负 荷↓→心肌耗氧量↓
❖ 剂量过大：
血压↓↓，冠脉灌注压↓↓→交感N兴奋性↑→反 射性的引起心动过速→心肌耗氧量↑
❖副作用：
❖ 周围血管扩张明显→博动性头痛、皮肤潮红 ❖ 血压下降→头晕 ❖ 反射性心动过速→心悸 ❖ 此外，还可引起高铁血红蛋白血症，反复用