急性心肌梗死的诊断及治疗ppt课件

1. 择期PCI：
药物溶栓成功，或错过急诊 PCI时期，7~10d后进行PCI
冠状动脉造影（CAG）
经皮冠状动脉成形术（PTCA）
冠状动脉内支架植入术（STENTING）
3 冠状动脉搭桥术（CABG）
冠 状 动 脉 搭 桥
CABG
桥 血 管
AMI
快
治疗
四、消除心律失常
1. 室早或室速：胺碘酮 2. 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律 3. 缓慢心律失常：阿托品 4. II度以上AVB：临时人工心脏起搏 5. 室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、 美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律
存 活 病 人 预 后


2005年著名小品演员
高秀敏死于
2006年一代相声宗师
马季死于
2007年著名相声 演员侯耀文死于
急性心肌梗死的定义
Acute myocardial infarction
定义——心肌缺血坏死
冠脉病变基础——
冠脉血供急剧减少或中断 ——心肌严重而持久缺血 ——心肌坏死
心肌梗死的背景
AMI 实验室检查
1 心电图
特征性改变 动态改变 定位诊断
2 血清心肌坏死标记物增高
3 冠脉造影
1 心电图对心肌梗死有确诊作用
AMI 病变与心电图关系
经典观念：
T波倒置：心肌缺血 ST段抬高：心肌损伤 病理性Q波：心肌坏死
将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗
AMI 病变与心电图关系
心肌梗死的定位诊断 动脉供血和室壁
冠状动脉供血范围
左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）
超急性期（早期型）
前壁
超急期型
下侧壁
段某，男，48岁。AMI
急性型
广泛前壁
急性型
下壁+右室
心肌梗塞的ECG表现
NSTEMI约占急性心肌梗塞的50%
3 12
12
AMI

治疗
如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？
1. 溶栓： 2. 介入： 3. CABG:
1 AMI 溶栓疗法
目前国内常用三种溶栓药：
1. 尿激酶 UK 2. 链激酶 SK 3. 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活 剂 rt-PA
1 AMI 溶栓疗法
适应证
1) 发病时间<12h，年龄<75岁，心电图相邻2个 或2个以上导联ST段抬高；或AMI病史+新发 LBBB 2) 以上条件均符合但年龄>75岁，如无其他禁忌证 仍应考虑 3) 以上条件均符合但发病时间>12h，如仍有胸痛 并ST段抬高，还应考虑
AMI 鉴别诊断
1. 心绞痛
2. 急性心肌心包炎
3. 急性肺动脉栓塞 4. 急腹症
5. 主动脉夹层
AMI 并发症
1. 乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）
2. 心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔） 3. 栓塞
4. 室壁瘤
5. 心肌梗死后综合征
室壁瘤、附壁血栓
急性心肌梗死的治疗
STEMI治疗原则：
3 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO
4 心律失常 发生率75%~95%，室性早搏最常见 5 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围40% 6 心力衰竭 持续出汗，皮肤湿凉
急性心肌梗死的临床表现 AMI 临床表现
三、体 征
心浊音界正常或轻度增大
HR S1、S4（+） 心包摩擦音 心律失常、心衰、休克相应体征

泵衰竭最严重的类型：
急性肺水肿+心源性休克
心室重塑（remodeling）
AMI后重要的病理生理变化：梗死节
段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形 状变化，收缩功能减退、电活动异常。
12小时
1周
3月
急性心肌梗死的临床表现
一、先兆（心绞痛发作性质改变） 二、症状
1 疼痛 最先出现的症状，特点：持续大于20min 2 全身症状 坏死物质吸收所致
阻塞性血栓 (ST段抬高性心肌梗死)
Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)
动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
血栓
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
冠状动脉粥样硬化
管腔狭窄 阻塞 血管痉挛
心肌缺血缺氧
心肌梗死
心肌梗死属于冠心病的一种
1979年WHO将CHD分为五大类型：
1. 无症状性心肌缺血 2. 心绞痛 3. 心肌梗死 4. 缺血性心肌病 5. 猝死
心肌梗死分类和发病机制
1.ST段抬高性心肌梗死
ST-segment elevation myocardial infarction STEMI
标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间
肌红蛋白 2h cTnI 3~4h cTnT 3~4h CK-MB 4h CK 6h AST 6~12h LDH 8~10h 12h 11~24h 24~48h 16~24h 24h 24~48h 2~3d 24~48h 7~10d 10~14d 3~4d 3~4d 3~6d 1~2w
目前观点：
ST段抬高，表示冠脉管腔完全闭塞，如不尽快 干预，几乎全部进展为Q波心梗 因为ST段抬高的出现早于Q波的出现，为及时 挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于 Q波心梗
将AMI分为STEMI和NSTEMI
STEMI有其特定的发病机制、临床表现、 心电图演变和治疗方法。
NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心 电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一 区别是前者心肌坏死标志物升高。
NSTEMI 牛永福,男,57岁 2004-2-24 11AM
牛永福
2 AMI 心肌坏死标记物
目前使用指标：
1. 肌红蛋白 2. 肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT） 3. 肌酸激酶同工酶 CK-MB
以往使用指标：
1. 肌酸激酶 CK 2. 天冬氨酸氨基转移酶 AST 3. 乳酸脱氢酶 LDH
不同指标特点与价值：
肌红蛋白：AMI后出现最早 2小时
cTnI、cTnT：特异性最高 CK-MB：
升高程度能较准确判断梗死范围 高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功
急性心肌梗死的诊断
典型临床表现
特征性心电图改变 心肌坏死标记物
确立 CHD AMI 诊断
三项中任何两项同时存在，即可建 立诊断，并按AMI处理

诊断主要依据临床表现和心肌酶学

常见心电图表现：广泛多导联ST段显著压低，T波
非ST段抬高性心肌梗死的ECG表现
1、ST段压低 >0.5mm 2、胸前导联T波对称性倒置（≥ 2mm） 3、ST段暂时一过性抬高 。(>1mm)
4、“正常”心电图
胸痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断，此类病
人中1—6%有NSTEMI，4%UA。
慢
电复律
临时起搏
AMI
五、控制休克
治疗
1. 补充血容量：根据血动学参数调整
2. 应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺
3. 应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油
4. 主动脉内气囊反搏并直接PCI
AMI 治疗
六、治疗心力衰竭
1. 吗啡/度冷丁+利尿剂（主要）
2. 硝酸甘油
3. 发病24h内禁用洋地黄
AMI
300mg/d3d
75~100mg/d 长期
5. 阿司匹林
AMI
二、解除疼痛
1. 度冷丁或吗啡 2. 可待因或罌粟碱 3. 硝酸甘油
治疗
最根本、最有效解除疼痛的方法：
心肌再灌注
AMI
治疗
三、再灌注心肌
1. 溶栓疗法
2. 介入疗法（PCI）
3. 紧急外科手术（CABG）
入目进三 相前行种 当观，再 ，点最灌 佳注 小发时疗 时病机法 到小为均 时发应 小以病在 时内 发 ，，小病 首溶时 选栓内小 介与 时 入介 内 。 3 6
1. 尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩 小心肌缺血范围。 2. 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 3. 使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有
功能的心肌。
AMI
1. 休息 2. 吸氧 3. 监测 4. 护理
治疗
波利维：
即刻嚼服300mg
一、监护和一般治疗（收住CCU）
UA 治疗 心肌梗死治疗--抗栓
1. 抗血小板：阿司匹林 2. 抗凝血酶：肝素（低分子肝素）
UA 治疗 心肌梗死治疗—稳定斑块
及 早 应他 用汀 调类 脂 药
立普妥 舒降之 可 定
阿
乐
心肌梗死缓解期治疗
1.抗心肌缺血治疗 受体阻滞剂
2.抗栓治疗
3.稳定斑块治疗
阿司匹林
他汀类药物
4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、
2.非ST段抬高性心肌梗死
None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI
心肌梗死的分类和发病机制
1. ST段抬高性心肌梗 死
2. 非ST段抬高性心肌梗死
心肌梗死的分类和发病机制
动脉粥样硬化血栓形成的样例
大裂隙
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 小裂隙
心肌梗死的发病机制
急性心肌梗死的病理
• 冠状动脉病变 • 心肌病变
二、心肌病变：
显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后
20~30min：少数心肌开始坏死 1~2h：多数心肌凝固性坏死 6h~1d：间质充血、炎细胞浸润 2d~1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶 1w~2w：坏死组织吸收、纤维化 6w~8w：癍痕愈合
肉眼所见的心肌坏死至少在6~12h之后
正常心肌纤维
2h后，心肌凝固性坏死
6h后，间质充血、水肿
3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润
3w后，肉芽组织增生、纤维化
急性心肌梗死的病理生理

AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭
心功能按Killip分级 I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野 III级：急性肺水肿，满肺啰音 IV级：心源性休克
急性心肌梗死的 诊断及治疗，心 内科
复旦大学附属闵行医院心内科 吴义林
内 容
1 2 3 4 5 急性心肌梗死的定义和背景 急性心肌梗死的分类和发病机制 急性心肌梗死的病理和病理生理 临床表现 实验室检查
6
7
诊断和鉴别诊断
治 疗
心肌梗死危害性

1/3病人 没有症状，仅体检时发现 1/3病人 在院外死亡，没有机会见到医生 1/3病人 有症状，有机会到达医院 血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗 血流动力学不稳定，死亡率50-80% 一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭 未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡
七、其他治疗
治疗
1. 无禁忌症尽早使用受体阻滞剂 2. 早期应用ACEI/ARB 3. 极化液疗法 4. 溶栓或PCI后低分子肝素抗凝
右室AMI处理
1. 右心衰竭+低血压： 补充血容量
2. 应用正性肌力药：多巴酚丁胺 3. 禁用利尿剂
心肌梗死缓解期治疗
1.抗心肌缺血治疗 2.抗栓治疗 3.稳定斑块治疗 4.有合并症时使用ACEI类药物 5.内科保守无效,考虑介入或手术治疗
心肌梗死的定位诊断
主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位
广泛前壁：V1~V6导联，也可波及I、aVL导联 前间壁：V1、V2、V3导联 心尖部：V4导联，也可波及V3、V5导联 前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联 高侧壁： I、aVL导联 下壁：II、III、aVF导联 后壁：V7、V8、V9导联 右室：V3R，V4R，V5R
STEMI心电图wenku.baidu.com征性改变：
1. 面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高 2. 面向坏死区导联，病理性Q波 3. 面向缺血区导联，T波倒置
NSTEMI心电图改变有2种类型：
1. ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波 2. 仅有T波倒置，无病理性Q波
STEMI心电图动态改变
超 急 性 型
亚 急 性 型 急 性 型 陈 旧 型
间接指标：
抬高的ST段于2h内回降>50% 胸痛于2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以内）
选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗
2 AMI 介入疗法
1. 直接PCI (直接PTCA+支架植入):
不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI
1. 补救性PCI：
药物溶栓未成功，立即实施PCI
1 AMI 溶栓疗法

禁忌证
既往任何时候脑卒中史 颅内肿瘤 4周内活动性内脏出血 可疑主动脉夹层 严重且未控制的高血压>180/110mmHg 正在使用抗凝药或有出血倾向 4 周内创伤史 3 周内外科大手术史 2 周内曾行血管穿刺术
AMI 溶栓再通指标
直接指标：
冠状动脉造影达TIMI血流II~III级