工伤返岗评估表
表1——工伤康复机构服务基本情况评价表
表2
工伤康复机构服务准入评估评分表
扣0.5分；扣分≧2分记0分。
缺一项扣1分，5—7项每缺
扣1分，缺3项以上不得分。
缺一项扣2分，4—6项每缺
一项扣1分；扣分≧10分记0
注：1、该综合评分表基础分100分，附加分10分，总分110分。
2、综合评分表共由七个部分组成，各部分基础分值如下：
3、康复病床数量、康复治疗业务用房面积和康复医师、治疗师人数未达到《工伤康复试点机构准入条件》者，请注明实际数，暂不计分。
4、综合评分（不含加分）≧90分为合格，80-89分为限期完善（限期完善时间不超过6个月）。
低于80分者应列入调整范围。
区域性工伤康复示范平台评价表
附件3区域性工伤康复示范平台评估表一级指标二级指标三级指标结果备注科室设置临床科室设有骨与关节损伤科、神经康复科、脊髓损伤康复科、手外伤康复科、烧伤康复科等康复科室请在已设的科室处划“√”治疗科室设物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室、心理康复室和水疗室请在已设的科室处划“√”评定科室设运动平衡功能评定室、认知功能评定室、言语吞咽功能评定室、作业日常活动能力评定室、心理评定室、神经电生理检查室、心肺功能检查室、听力视力检查室、职业能力评定室中的7个请在已设的科室处划“√”其他专业部门独立设置职业康复部门请在已设的科室处划“√”医技科室医学影像科、检验科、药剂科、营养科、门诊手术室、消毒供应室请在已设的科室处划“√”职能科室设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、器械科、病案（统计）室、信息科、社区康复服务部门等科室（部门）请在已设的科室处划“√”人员配备医师配置有骨科、神经科、烧伤科、疼痛科等与工伤康复相关专科医师请在已设的科室处划“√”医师与床位配置比例应达到0.2名/床请在“结果”栏填实际比例医师中具有副高级及以上专业技术职务任职资格人数不低于医师总数的15% 请在“结果”栏填实际比例临床科室科主任应当具有副高及以上专业技术职务任职资格请在“结果”栏填是否达标临床各科室至少有3 名中级及以上专业技术职务任职资格的医师。
请在“结果”栏填实际数据治疗师康复治疗师与床位配置比例应达到0.4名/床请在“结果”栏填实际数据高级专业技术职务任职资格者占康复治疗师总数2%以上请在“结果”栏填实际数据中级专业技术职务任职资格者占康复治疗师总数的10%以上请在“结果”栏填实际数据护士护士:床位配置比例应达到0.3名/床请在“结果”栏填实际数据一级指标二级指标三级指标结果备注其他专业技术人员配置专职职业康复专业技术人员5人以上请在“结果”栏填实际数据配置3名以上康复工程专业技术人员请在“结果”栏填实际数据配有心理治疗（咨询）的专业技术人员请在“结果”栏填实际数据配有社会工作者请在“结果”栏填实际数据康复场地、设备和用具配置场地每床建筑面积不少于95 平方米请在“结果”栏填实际数据病房每床净使用面积不少于6 平方米，床间距不少于1.2 米请在“结果”栏填实际数据康复治疗区域总面积不少于3000 平方米请在“结果”栏填实际数据医院建筑设施执行国家无障碍设计相关标准请填是“否”职业康复治疗区域面积不小于500㎡，设有模拟或真实的工作环境（场所）请在“结果”栏填实际数据物理治疗和评定设备和用具（1）提供常用的评估量表如综合运动功能评估（简化Fugl-Meyer运动功能评定、脊髓损伤神经学分类标准等）、格拉斯哥昏迷量表、肌痉挛与牵张反射评价表、肌围度评价量表等请在已有的设备（治疗）处划“√”（2）配有常见电疗、光疗、热疗、磁疗、超声波治疗、气压治疗设备和牵引治疗设备请在已有的设备（治疗）处划“√”（3）三维步态分析系统请填有（无）（4）等速肌力测试与训练仪请填有（无）（5）平衡与本体感觉测试和训练系统请填有（无）（6）运动控制能力训练设备请填有（无）一级指标二级指标三级指标结果备注（7）专用运动平板请填有（无）（8）情景互动训练设备请填有（无）（9）SET悬吊训练系统请填有（无）（10）全身振动训练仪请填有（无）（11）呼吸训练设备请填有（无）（12）医学训练治疗设备（MTT）请填有（无）（13）智能关节运动训练设备请填有（无）（14）康复机器人请填有（无）（15）生物反馈训练设备请填有（无）（16）经颅重复磁刺激治疗请填有（无）（17）冲击波治疗请填有（无）（18）配有蝶形浴槽、涡流/气泡浴槽、步态跑台浴槽烧伤冲浴床请在已有的设备（治疗）处一级指标二级指标三级指标结果备注划“√”作业治疗和评定设备和用具（1）配备基本的作业评估工具，如作业需求评估（如COPM）、认知筛查、手功能评估、ADL评估（BI、MBI、FIM等）、辅助器具评估、环境评估、生存质量评估等评估工具或量表请在已有的设备（治疗）处划“√”（2）配备基本作业治疗工具，如手功能训练、上肢功能训练、ADL训练、认知训练、知觉障碍训练、文体治疗等治疗工具请在已有的设备（治疗）处划“√”（3）成套认知评估工具（如NCSE、LOTCA等）请在已有的设备（治疗）处划“√”（4）专项认知评定工具（如BIT、RBMT、TEA等）请在已有的设备（治疗）处划“√”（5）计算机辅助认知评定及训练系统请填有（无）（6）手功能评定标准化量表及工具请填有（无）（7）认知训练系统请填有（无）（8）计算机辅助上肢功能训练工具请填有（无）（9）上肢康复机器人请填有（无）（10）训练用辅助器具请填有（无）（11）矫形器制作（低温）工具及材料请填有（无）一级指标二级指标三级指标结果备注（12）压力衣制作工具及材料请填有（无）（13）上肢生物反馈训练系统请填有（无）（14）情境模拟及虚拟现实训练工具请填有（无）心理康复设备和用具（1）常用心理评估量表，如焦虑、抑郁、智力、记忆、人格、睡眠质量及临床心理评估量表请在已有的设备（治疗）处划“√”（2）心理测评软件及电脑请填有（无）（3）独立安静安全的房间请填有（无）（4）舒适沙发桌椅请填有（无）（5）暗示治疗用具请填有（无）（6）催眠治疗用具请填有（无）（7）行为矫正治疗用具请填有（无）（8）沙盘和沙具请填有（无）（9）简易乐器、音乐碟等请填有（无）言语语言（1）言语语言功能评估量表及工具：失语症检查量表和成套用具、构音障碍检查量表及请在已有的设备（治疗）处一级指标二级指标三级指标结果备注治疗和评定设备和用具工具、实用性语言交流能力检查量表（CADL）及成套用具等划“√”（2）吞咽功能评估量表及评估用具请填有（无）（3）言语语言训练成套用具请填有（无）（4）吞咽训练用具请填有（无）（5）计算机语言评估训练系统请填有（无）（6）辅助沟通设备（沟通板，交流板）请填有（无）（7）吞咽电刺激治疗仪请填有（无）职业社会康复设备和用具（1）工作能力评估（包括工作分析，功能性能力评估，工作模拟评估）请填有（无）（2）工作行为相关量表评估（就业意愿评估、工作压力评估、腰背功能评估等）请在已有的设备（治疗）处划“√”（3）工作强化训练模拟工作站,如搬运、提举、组装、建筑、电工、水管工等请在已有的设备（治疗）处划“√”一级指标二级指标三级指标结果备注（4）标准化的职业模拟评估及训练系统请填有（无）（5）专业工具箱与工作台，如木工、金工、钳工工具与工工作台等请填有（无）（6）伤残适应状态评估量表，如一般自我效能感量表、社会适应能力评估量表等请填有（无）（7）社会支持评定量表请填有（无）（8）社区资源使用评估表请填有（无）（9）康复辅导用具与用品，如辅导用独立工作区域与基本设施，宣讲资料等请填有（无）（10）社会适应活动训练用品或用具，如多媒体设备、小组式活动道具等请填有（无）康复工程设备和用具（1）专用工作台，如石膏工作台、钳工工作台等请填有（无）（2）承重取型架请填有（无）（3）恒温水槽请填有（无）（4）肌电测试训练仪请填有（无）（5）矫形器阴型/阳型对线工具请填有（无）一级指标二级指标三级指标结果备注（6）平板加热器请填有（无）（7）抽真空机请填有（无）（8）烘箱请填有（无）（9）激光对线仪请填有（无）（10）打磨机请填有（无）（11）带锯机请填有（无）（12）平面磨床请填有（无）（13）砂轮机请填有（无）（14）吸尘器请填有（无）其他评定设备（1）运动心肺功能及代谢功能评定请填有（无）（2）肌电图与临床神经电生理学检查请填有（无）工伤康复服务管理和服务质量工伤康复服务的检查和监督、政策配备专职管理人员具体负责工伤康复服务的检查和监督请填有（无）抽查工作人员政策知晓情况，工伤保险和工伤康复政策知晓率不低于95% 请填有（无）一级指标二级指标三级指标结果备注培训完善工伤康复诊疗、会转诊制度，制定相关应急预案制定工伤康复诊疗制度请填有（无）明确工伤康复流程请填有（无）明确院内会诊和转诊流程请填有（无）制定工伤康复诊疗应急预案，具备处置设备和技术请填有（无）提供全面康复服务提供包括物理治疗、作业治疗、言语－语言治疗、心理治疗、职业社会康复等内容的康复服务请在已有的设备（治疗）处划“√”康复专业技术人员培训和继续教育的组织管理成立教学管理部门请填有（无）明确部门和人员职责请填有（无）制定教学管理制度请填有（无）教学管理年度计划和阶段小结请填有（无）制定专业技术人员考试考核制度、建档可查请填有（无）为专业技术人员提供培训条件和资金支持请填有（无）质量监督管理有专门质量监督管理负责部门并成立专门的专家委员会或小组，明确部门和人员职责请填有（无）建立质量管理责任体系，制定明确的质量监督考核制度、考核标准和办法请填有（无）明确工伤康复质量关键环节、重点部门管理标准和措施请填有（无）执行到位，有记录，有分析，有质量改进措施请填有（无）具有康复治疗特色的医院信息系统建立医院信息系统，并能够采集康复治疗相关信息请填有（无）完善工伤康复服务和管理信息采集以及数据使用制度和管理请填有（无）与社会保险部门建立必要、及时和有效的数据交换请填有（无）建立并实施完善的信息安全制度请填有（无）其他定量指标平均住院日≤75天请填实际数据职业康复平均住院日≤45天请填实际数据一级指标二级指标三级指标结果备注年住院患者量≥1200人次请填实际数据近三年年均工伤职工住院康复量超过200人次请填实际数据床位使用率≥90% 请填实际数据门诊处方合格率≥99% 请填实际数据病历和诊疗记录书写合格率≥95% 请填实际数据药占比≤20% 请填实际数据职业康复阶段药占比≤5% 请填实际数据住院患者康复功能评定率达到100% 请填实际数据重返工作率≥75% 请填实际数据年康复治疗技术差错率≤0.5%（在康复治疗过程中发生技术差错的人次数/接受康复治疗请填实际数据的患者总人次数）各类康复设备完好率≥98% 请填实际数据（表中数据截止到2015年6月30日）。
工伤预防进企业评估表
工伤预防进企业评估表工伤预防进企业评估表序号：____________ 日期：______________企业名称：_______________________________________评估人：_______________________________________评估结果：□ 合格□ 不合格评估内容：1. 是否有安全生产管理制度，并是否有完善的操作规程和流程？□ 是□ 否□ 部分评估依据：《安全生产法》、企业自身制定的安全生产管理制度2. 是否有专职或兼职的安全生产管理人员？□ 是□ 否评估依据：企业组织机构图、人员任免文件3. 是否有定期进行安全生产培训和教育？□ 是□ 否评估依据：培训记录、教育计划、培训证书等4. 是否建立了完善的安全生产检查和监督制度？□ 是□ 否□ 部分评估依据：企业制定的安全生产检查制度、检查记录等5. 是否有建立健全的事故预防机制？□ 是□ 否□ 部分评估依据：事故预防计划、事故预警机制等文件6. 是否有定期进行安全隐患排查和整改？□ 是□ 否□ 部分评估依据：隐患排查记录、整改计划、整改验收记录等7. 是否建立了健全的职业病防护机制？□ 是□ 否□ 部分评估依据：职业病防护计划、工作场所环境检测记录等8. 是否建立了事故应急预案和演练机制？□ 是□ 否□ 部分评估依据：事故应急预案、演练记录等文件9. 是否有及时记录和报告安全事故和工伤情况？□ 是□ 否评估依据：安全事故报告、工伤记录等文件10. 是否建立了工伤认定和赔偿机制？□ 是□ 否评估依据：工伤认定文书、赔偿记录等文件评估结论：综合评估结果，根据工伤预防进企业的要求，本企业的工伤预防工作：□ 合格□ 不合格评估意见及建议：______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________评估人签名：______________________ 日期：______________备注：评估表仅为参考，具体评估内容和依据可根据实际情况进行调整和补充。
SA-WI-003 工伤返岗评估办法
5.9如果员工工伤后不再适合从事先前工作，工厂应调离工作岗位，同时对新工作是否适应进行评价。
6.相关文件：
无
7.相关记录表格：
无
工伤返岗评估办法
编制人
审核人
批准人
日期
2014-03-01
日期
日期
文件修改记录
序号
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修改人
批准人
生效日期
1
A/0
ALL
新版制订
2014-3-01
1.目的：
为了保障并确保是因工作遭受事故伤害或者患职业病的员工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,降低的工伤风险，并是否可以再回到原工作岗位。
5.2如医方确认可以回到原工作岗位并员工恢复正常，同意在原工作岗位工作的情况下，公司会让其员工在原工作岗位工作。
5.3如医方确认不可在在原工作岗位，公司会让其员工在工作比较轻无伤害的工作区内工作，确保员工的健康与恢复。
5.4在员工受到轻微的工伤时，如针头或剪刀划伤或刺伤手指，公司医务室/急救员会对员工进行消毒处理包扎，登记其工伤记录，但不会对其考虑是否需要更换原工作岗位。
5.5但员工因多次工伤于此类情况，公司会考虑员工会不适合其工作岗位，经员工本人同意调离其岗位。
5.6所有员工发生工伤（包括轻微伤），在员工伤势康复后重新返回工作岗位时，相关责任人员必须对其是否再从事先前工作进行评估，并填写评估意见表。
5.7用人部门主管在评工发生轻微工伤（不需送医院），此员工是否可以返岗的评价由部门主管负责，其应对工伤人员进行询问，看其伤口康复情况，决定其是否继续从事原工作岗位
工伤返岗评估表
评估小组： 部门经理：
建议调部门岗位工作；
评估小组： 部门经理：
HR经理： 接收部门经理：
6、员工受伤部位原岗位中的使用频率 □频繁使用 □偶尔使用 □几乎不用
7、员工受伤部位是否可以承受原工作负荷 □是 □否 □NA
8、其他评估内容：
结论：
经评估该员工可以从事原岗位工作；
评估小组：
经评估该员工不可以从事原岗位，需要调岗：
员工返回原岗位意愿：
□愿意返回原岗位 □愿意返岗从事其他岗位 员工签字/日期：
工伤返岗评估表
姓名
性 别
出生年月
部门
工号
联系电话
入职日期
受伤日期/部位
拟到岗日期
评估内容：
1、医院评定员工痊愈可以从事原工作岗位 □是 □否 □NA
2、员工性格是否适宜原岗位工作□是 □否 □NA
3、员工对原岗位是否存在心理阴影 □是 □否 □NA
4、员工康复肢体关节是否灵活 □是 □否 □NA
5、员工康复肢体是否能够达到工作岗位要求 □是 □否 □NA
员工工伤返岗处理程序模版（2篇）
员工工伤返岗处理程序模版一、工伤返岗流程1.工伤确认阶段- 员工在工作中发生事故或因工作原因受伤后，应立即就医并找到公司指定的医院进行诊治。
- 医院将根据员工的伤情做出初步诊断，并出具《工伤认定申请书》。
- 员工将《工伤认定申请书》提交给公司人力资源部，由人力资源部负责接收并进行内审。
2.工伤认定阶段- 人力资源部收到员工的《工伤认定申请书》后，将立即联系相关部门对员工工伤的事故情况进行核实。
- 相关部门应有效配合，提供相关证据和资料以支持工伤认定的决策。
- 人力资源部将收集到的证据和资料整理成《工伤认定报告书》，并将其提交给公司劳动保障局进行工伤认定。
- 公司劳动保障局会根据申请人提供的材料进行工伤认定，通常在15个工作日内完成。
- 若劳动保障局认定员工为工伤，将颁发《工伤认定证明书》；若未认定为工伤，则颁发《不是工伤认定证明书》。
3.伤情评级阶段- 若员工获得工伤认定证明书，公司将安排员工前往指定医院进行伤情评级。
- 医院会对员工的伤情进行评级，评定员工的工伤程度，从轻微、一般、严重到特重分为四个等级。
- 伤情评级结果作为员工工伤后的医疗和康复的依据。
4.医疗治疗阶段- 员工根据伤情评级结果接受相应的医疗治疗。
- 公司与员工共同商讨伤情期间的工作安排，如需要安排轻松的工作内容或减少工作时间等。
- 公司将根据员工的伤情提供必要的工伤医疗费用报销和康复辅助服务。
5.康复辅助阶段- 员工获得工伤认定后，公司将与员工共同商讨并制定康复方案。
- 公司将为员工提供康复辅助服务，如康复训练、职业病防护措施、工作适应性检测等。
- 员工应积极配合公司的康复指导，进行相关康复训练和治疗。
6.返岗安排阶段- 当员工的伤情得到有效控制且具备返岗条件时，公司将根据员工的具体情况，制定安排合理的工作岗位和工作内容。
- 公司将安排相关部门负责员工的返岗工作，如安排轻松的工作内容、适度的工作时间等。
- 公司将定期进行员工的康复评估，确保员工返岗后的身体状况并及时调整工作安排。
淄博市工伤人员复查表
淄博市工伤人员复查表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 职业：___________单位：___________ 联系电话：___________工伤事故发生时间：___________ 工伤认定时间：___________ 工伤认定决定书编号：___________二、医疗情况复查经复查，工伤人员伤情是否有变化？（是/否）___________若有变化，请说明：___________三、康复情况复查1. 康复治疗情况工伤人员是否按照医疗机构的康复治疗方案进行治疗？（是/否）___________若否，请说明原因：___________2. 康复效果工伤人员目前的康复效果如何？（好/一般/差）___________ 若效果不佳，请说明原因：___________四、工作能力复查1. 工作能力工伤人员目前是否具备工作能力？（是/否）___________若否，请说明原因：___________2. 推荐岗位如具备工作能力，医疗机构是否推荐适合的岗位？（是/否）___________若否，请说明原因：___________五、康复建议医疗机构对工伤人员的康复建议：___________六、其他需要说明的情况___________七、复查意见医疗机构复查意见：___________八、复查日期：___________ 复查医生签名：___________ 以上内容属实，谨此确认。
工伤人员（签字）：___________ 日期：___________单位负责人（签字）：___________ 日期：___________ 注：本表一式两份，一份存档，一份交医疗机构。
受工伤人员返岗工作能力评估及工作分配程序
1. 目的為了確保是因工作遭受事故或者患職業病的職工傷病痊愈後返崗時，能獲得適合工傷員工自身條件的工作崗位，消除工傷員工的心理懼怕陰影，促進工傷預防和職業病康復特制定本規定。
2. 範圍適用於東莞協盈印刷有限公司工傷治療痊癒後返崗工作員工。
3. 定義工傷：按國務院 2010 年12 月20 日修訂的<工傷保險條例>工傷認定條件規定規範內的受傷4. 內容4.1 工傷員工返崗前評估為保護員工權益，貫徹執行安全生產法規，對工傷返崗能力進行評估，確保員工職業健康安全。
針對所有發生工傷（包括輕微傷）的員工，在傷勢康復後重新返回工作崗位時，對其是否能從事原先的工作崗位進行評估。
4.1.1 相關責任人員評估。
在員工傷勢康復後返回工作崗位時，由相關責任人員對其評估，並填寫評估意見表。
4.1.2 用人部門評估。
用人員部門在評估時採用的方法以下幾種情況：4.1.2.1 員工發生輕微工傷（不需送醫院），此員工的評價由直接組長負責，其應對工傷人員進行詢問，看其傷口康復情況，決定其是否從事原工作崗位4.1.2.2 員工發生一般工傷（需送醫院治療，但肢體沒缺失），員工的評價應由部門主管負責，其應查看相關醫院的出院記錄，同詢問員工情況，來決定是否從事原工作崗位。
4.1.2.3 員工發生重大工傷（需醫院治療，肢體有缺失），此員工的評價應由部門主管負責，應將此員工的治療記錄，工傷鑑定書和以前的工作崗位危險情況提報到管理部。
4.1.3 工傷員工經評估後，不再適應從事原先前工作崗位，公司應調離原工作崗位，同時對新工作崗位是否適應其工作進行評價。
4.2 工傷員工返崗4.2.1 員工受到嚴重工傷，在工傷員工痊癒後，公司應依照員工的傷勢恢復情況、身體狀況及治療醫院的診斷說明，安排工傷員工痊癒後符合身體和心理所能承受的合適的工作崗位。
4.2.2 工傷員工恢復正常，工傷治療醫院醫生證明可以回到原工作崗位，員工本人也同意回原工作崗位時，公司應讓其員工回到原工作崗位，不得將其員工調離其它工作崗位。
工伤返岗评估表
建议调部门岗位工作；
评估小组：部门经理：
HR经理：接收部门经理：
6、员工受伤部位原岗位中的使用频率□频繁使用□偶尔使用□几乎不用
7、员工受伤部位是否可以承受原工作负荷□是□否□NA
8、其他评估内容：
结论：
经评估该员工可以从事原岗位工作；
评估小组：
经评估该员工不可以从事原岗位，需要调岗：
员工返回原岗位意愿：
□愿意返回原岗位□愿意返岗从事其他岗位员工签字/日期：
建议调至部门内部岗位工作；
姓名
性别
出生年月
部门
工号
联系电话
入职日期
受伤日期/部位
拟到岗日期
评估内容：
1、医院评定员工痊愈可以从事原工作岗位□是□否□NA
2、员工性格是否适宜原岗位工作□是□否□NA
3、员工对原岗位是否存在心理阴影□是□否体是否能够达到工作岗位要求□是□否□NA
1医院评定员工痊愈可以从事原工作岗位na2员工性格是否适宜原岗位工作na3员工对原岗位是否存在心理阴影na4员工康复肢体关节是否灵活na5员工康复肢体是否能够达到工作岗位要求na6员工受伤部位原岗位中的使用频率频繁使用偶尔使用几乎不用7员工受伤部位是否可以承受原工作负荷na8其他评估内容
工伤返岗评估表
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姓名
性别
出生年月
部门
工号
联系电话
入职日期
受伤日期/部位
拟到岗日期
评估内容：
1、医院评定员工痊愈可以从事原工作岗位□是□否□NA
2、员工性格是否适宜原岗位工作□是□否□NA
3、员工对原岗位是否存在心理阴影□是□否□NA
4、员工康复肢体关节是否灵活□是□否□NA
5、员工康复肢体是否能够达到工作岗位要求□是□否□NA
评估小组：部门经理：
建议调部门岗位工作；
评估小组：部门经理：
HR经理：接收部门经理：
6、员工受伤部位原岗位中的使用频率□频繁使用□偶尔使用□几乎不用
7、员工受伤部位是否可以承受原工作负荷□是□否□NA
8、其他评估内容：
结论：
经评估该员工可以从事原岗位工作；
评估小组：
经评估该工不可以从事原岗位，需要调岗：
员工返回原岗位意愿：
□愿意返回原岗位□愿意返岗从事其他岗位员工签字/日期：
建议调至部门内部岗位工作；