胃溃疡的住院病历范文

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胃溃疡病例

问题7 如何判断是上消化道还是下消化道出血
？
2014-6-5 20
呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消
化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但上消化道出血短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，待病情稳定后行胃镜检查。
问题8 该患者贫血的原因有哪些
96g/L，PLT 260×109/L，便隐血试验（+），肝功能正
常，肾功能、电解质及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm，边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿， Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。
问题3 结合该患者病史特点，上消化道出血的病因考虑是什么？其诊断依据是什么
问题9 本例内科治疗措施有哪些
？
2014-6-5
24
本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、
幽门螺杆菌感染，在控制出血的同时给予促进溃疡愈合、根除幽门螺杆菌治疗。
短评
这是一个典型的非静脉曲张性出血病例，通过本病例可以掌握上消化道出血的诊断流程。 ①根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出血。 ②通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险程度为轻度，该患者不必接受重症监护治疗且预后较好。 ③根据出血的特点考虑为上消化道出血。 ④结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血
？
2014-6-5 11
该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡，其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕血前疼痛加剧，出血后减轻。

胃溃疡的住院病历入院记录

胃溃疡的住院病历入院记录基本信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主诉：腹痛、消化不良、呕吐既往病史- 胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情- 高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物- 糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好现病史患者XX年前曾因胃溃疡入院治疗，并定期服用抗酸药物稳定病情。

近期出现腹痛、消化不良和呕吐症状，伴随食欲减退、体重下降。

患者经过自行调整饮食和药物治疗后症状无明显缓解。

体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 腹部触压痛明显，肝脾未扪及，无明显包块入院诊断与治疗方案- 入院诊断：复发性胃溃疡，急性发作期- 辅助检查：血常规、便常规、胃镜检查、肝功能、胰腺酶、血糖- 治疗方案：- 卧床休息，禁食至胃镜检查- 静脉输液补充液体及营养支持- 抗酸药物：每日口服PPI- 抗生素治疗：根据抗生素敏感试验结果选用合适的抗生素- 营养支持：给予半流质饮食，维持水电解质平衡- 辅助治疗：症状缓解后，适当补充胃肠动力药物预后评估与建议- 预后评估：患者胃溃疡已复发，属于急性发作期，但经治疗后症状有望缓解。

- 建议：- 饮食上要避免辛辣、刺激性食物，忌烟酒，定期进食，保持规律的作息时间- 定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况，并根据医生建议调整治疗方案- 注意控制高血压和糖尿病等基础疾病，遵医嘱用药，定期检查- 注意休息，避免剧烈运动和精神紧张，减少胃黏膜受损风险以上是该患者胃溃疡的住院病历入院记录，具体的诊断和治疗方案应结合医生的意见进行调整。

胃溃疡病历模板

患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。

于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。

一、病例特点：1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。

曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。

经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。

入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。

患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。

2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。

全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

未见异常周围血管征。

腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

胃溃疡中医病历模板范文

胃溃疡中医病历模板范文英文回答：I have been suffering from stomach ulcers for quite some time now. It has been a painful and uncomfortable experience. The symptoms I have been experiencing include a burning sensation in my stomach, especially after eating spicy or acidic foods. I also feel bloated and have frequent indigestion. The pain often radiates to my back, making it difficult for me to find a comfortable position to sit or lie down.In Chinese medicine, stomach ulcers are oftenattributed to an imbalance in the stomach and spleen meridians. This imbalance can be caused by a variety of factors, including excessive stress, irregular eating habits, and consumption of greasy or spicy foods. In my case, I believe that my high-stress lifestyle and irregular eating patterns have contributed to the development of my stomach ulcers.To address my condition, my Chinese medicine practitioner has prescribed a combination of herbal medicine and acupuncture. The herbal medicine helps to nourish and strengthen my stomach and spleen, while the acupuncture helps to regulate the flow of Qi and blood in my body. I have been taking the herbal medicine daily and have been receiving acupuncture treatments once a week.In addition to the treatment, my Chinese medicine practitioner has also advised me to make some lifestyle changes. I have been instructed to avoid spicy and greasy foods, as well as foods that are too hot or too cold. Instead, I have been advised to eat warm and easily digestible foods, such as congee and steamed vegetables. I have also been encouraged to reduce my stress levels through activities such as meditation and gentle exercise.I have noticed some improvements in my condition since starting the Chinese medicine treatment. The burning sensation in my stomach has reduced, and I have experienced less frequent indigestion. However, I understand thathealing takes time, and I will continue to follow the treatment plan prescribed by my Chinese medicine practitioner.中文回答：我已经遭受胃溃疡的困扰有一段时间了。

胃溃疡大病历

胃溃疡大病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：60岁- 住院号：主诉患者因腹痛、消化不良等症状就诊，并有不明原因的贫血。

现病史患者于一个月前开始出现上腹疼痛、反酸、嗳气等症状，无明显的加重或缓解。

伴随症状还有食欲不振、体重下降等。

就诊期间，患者曾服用过抗酸药来缓解疼痛，但效果不明显。

最近两周患者出现黑便的情况，并伴有乏力、头晕等症状，遂前来就诊。

既往史- 高血压: 患者患有高血压病，并长期服用降压药物。

- 冠心病: 患者有一次心肌梗塞病史。

- 肝硬化: 患者在7年前被诊断为肝硬化并进行过治疗。

体格检查- 一般情况：患者面色苍白，全身乏力。

- 腹部检查：触及上腹部明显压痛，无包块，肝脾未触及。

辅助检查- 血常规: 血红蛋白(Hb) 75 g/L，红细胞计数(RBC) 3.5×10^12/L，白细胞计数(WBC) 7.0×10^9/L- 胃镜检查: 显示胃底及胃体部位有溃疡，大小约1.0 ×1.5 cm，形态较规则，无出血迹象。

诊断- 胃溃疡：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为胃溃疡。

治疗方案- 药物治疗：建议给予质子泵抑制剂进行酸度调整，并联合抗生素进行幽门螺杆菌的治疗。

- 饮食调整：建议患者少食多餐，忌辛辣刺激及油炸食物，增加蔬菜水果的摄入。

- 休息调整：患者需避免长时间空腹和劳累。

随访计划- 根据患者的病情，计划于一个月后复查胃镜，观察溃疡的愈合情况。

- 需定期复查血常规，监测贫血情况的改善。

注意事项- 如有剧烈腹痛、呕血或黑便等情况，请立即就医。

- 饮食起居应有规律，避免过度劳累。

- 药物治疗期间，请按照医生的建议正确使用药物，并遵守用药时间和剂量。

以上是患者XXX的胃溃疡大病历，请有关医生做进一步的诊疗和治疗。

胃溃疡首次病程模板

首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者刘xx，女，50岁，于2019-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。

一、病史特点：1、中年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。

2、现病史：3年来患者反复因饱餐后出现上腹部隐痛，能忍受，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻等，未引起重视，未予正规诊治。

1天前患者再次因饱餐后出现上腹部隐痛，约1小时后，疼痛逐渐缓解，无呕血、黑便，无反酸、嗳气、胸骨后疼痛，无进行性消瘦等。

今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“消化性溃疡”收入院。

病来精神、饮食、睡眠欠佳。

大小便如常。

体重增减不详。

3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。

神志清楚，急性病容，步入病房。

全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。

鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。

颈软，无颈静脉怒张。

心肺查体未见异常。

腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。

双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅查：外院胃镜检查示：胃体部溃疡。

二、诊断及诊断依据：胃溃疡依据：中年女性患者，因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。

主要表现为饱餐后出现上腹部隐痛，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。

查体：剑突下轻压痛。

外院胃镜检查示：胃体部溃疡。

故诊断。

三、鉴别诊断：1、十二指肠溃疡：该病主要表现为饥饿后出现腹部疼痛，进食后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛情况，暂不考虑该病。

2、消化道肿瘤：该病好发于中老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为中老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有3年的病史，即病史相对较长，故暂不考虑。

胃溃疡病历模板

胃溃疡病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉，患者自述XX年来反复出现上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。

现病史，XX年前患者出现上腹部疼痛症状，就诊于XX医院，确诊为胃溃疡并接受了治疗，症状缓解。

但近期出现上述症状，就诊于我院。

既往史，无特殊。

个人史，吸烟XX年，饮酒XX年，饮食习惯不规律。

家族史，无相关遗传病史。

体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态一般，体型适中。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

皮肤粘膜，无黄染、皮肤粘膜正常。

腹部检查，上腹部压痛明显，无明显包块，肝、脾未及明显肿大。

实验室检查：血常规，白细胞计数XX，红细胞计数XX，血红蛋白XX，血小板计数XX。

肝功能，谷丙转氨酶XX，谷草转氨酶XX，总胆红素XX，直接胆红素XX。

胃镜检查，胃窦部见直径XXmm的溃疡，边缘整齐，底部见浅表渗血。

诊断，胃溃疡。

治疗方案：1. 对症治疗，口服制酸药物，减轻疼痛和不适感；禁忌辛辣刺激食物，避免饮酒和吸烟。

2. 根除幽门螺杆菌，口服抗生素和质子泵抑制剂联合治疗，根除幽门螺杆菌。

3. 预防复发，长期口服质子泵抑制剂，定期复查胃镜。

随访计划：患者出院后，建议定期复查胃镜，密切关注病情变化。

同时遵医嘱，规范用药，保持良好的生活习惯，预防疾病复发。

患者教育：1. 合理饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物，戒酒戒烟。

2. 定期复查，遵医嘱定期复查，及时调整治疗方案。

3. 注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。

以上为患者的病历内容，医生根据患者的病情制定了相应的治疗方案和随访计划，并对患者进行了相关的健康教育。

希望患者能够积极配合治疗，保持良好的生活习惯，早日康复。

胃溃疡住院病历模板范文

胃溃疡住院病历模板范文一、一般资料。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：办公室白领，整天对着电脑，忙起来吃饭都没个准点的]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 住址：[详细住址]7. 联系电话：[电话号码]二、入院时间。

[具体日期和时间]，就像一场意外的旅程开始的时刻，这个病人就这么被胃溃疡这个“小怪兽”给折腾进了咱们医院。

三、主诉。

“大夫啊，我这胃啊，就像有把火在烧，还时不时地疼得像被人揍了一样，已经有[X]天啦！”病人一脸痛苦地描述着。

这种疼痛呢，主要是在饭后，特别是吃了那些辣的、硬的东西之后，就开始兴风作浪，有时候疼得直不起腰来，严重影响了病人正常的生活，连最爱的火锅都不敢想了。

四、现病史。

这个病人啊，在发病之前那生活习惯可有点“作”。

平时吃饭就像打仗似的，匆匆忙忙，经常不吃早饭，还老爱晚上吃夜宵，而且偏爱那些辛辣刺激的食物，什么麻辣烫、烧烤之类的，简直是无辣不欢。

工作压力也大得很，经常加班到深夜，晚上还睡不好觉。

刚开始的时候，只是偶尔感觉胃里有点不舒服，就像有个小虫子在轻轻地咬，病人也没太在意，以为是吃坏了肚子，随便吃了点胃药就对付过去了。

可是呢，这胃越来越不听话，疼痛越来越频繁，程度也越来越重，从之前的隐隐作痛变成了现在的剧痛难忍。

最近这[X]天，不仅疼，还开始反酸、嗳气，就像胃里有个小喷泉一样，时不时地往上冒酸水，嘴里一股怪味，可把病人折腾坏了。

五、既往史。

病人以前身体还算可以，但是也有点小毛病。

小时候得过几次感冒、肺炎之类的，都治好了。

没有什么高血压、糖尿病这些慢性疾病，不过呢，有个老毛病就是一到换季的时候就容易过敏，身上起一些小红疙瘩，痒痒的，不过这和这次的胃溃疡好像没什么直接关系。

六、个人史。

病人不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，每次喝得也不多，就是朋友聚会的时候跟着凑个热闹。

平时运动比较少，上班基本上就是一坐一整天，下了班也懒得动，就喜欢窝在沙发上看剧或者玩游戏。

胃溃疡住院病历模板范文

胃溃疡住院病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、入院日期。

[具体年月日]三、主诉。

大夫啊，我这胃啊，就像有个小恶魔在里面捣鼓似的，老疼了，尤其是吃完饭之后，那疼得我直冒冷汗，这种情况都持续了[X]天啦。

四、现病史。

这一段时间啊，我这胃就没消停过。

一开始呢，就是偶尔隐隐作痛，我还以为是吃错东西了，没太在意。

谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害。

现在啊，每回吃完饭，不管是多吃一点还是少吃一点，胃就开始“大闹天宫”，疼得我都没法正常干活儿了。

有时候那疼啊，就像有人在我胃里拧毛巾似的，一阵一阵的。

我还老觉得胃胀得慌，就像肚子里塞了个气球，鼓鼓的。

我自己吃了点以前胃不舒服时吃的药，可是这次啊，那些药就像失效了一样，一点作用都没有。

这才觉得事情严重了，赶紧来医院了。

我平时的饮食习惯呢，也不是特别好。

经常不吃早饭，就着急忙慌去上班了。

中午在单位也是随便对付两口，晚上有时候还和朋友出去撸串喝酒啥的。

最近工作压力也大，老是加班，晚上回到家就很晚了，睡觉也不规律。

我寻思这些可能都对我的胃不太友好吧。

五、既往史。

1. 以前就有过胃不舒服的时候，不过没这次这么严重，就是偶尔疼一下，吃点胃药就好了。

2. [具体年份]的时候得过一次感冒，发了好几天烧，不过吃了药就好了。

3. 没有做过什么大手术，就小时候调皮磕破了脑袋，去医院缝了几针。

4. 没有药物过敏史，啥药都能吃，不过这次这胃药好像对我这胃不管用了，真是奇怪。

六、个人史。

1. 我打小就在[出生地]长大，也没去过啥特别的地方。

2. 烟龄有[X]年了，每天大概抽[X]根烟，我知道抽烟对身体不好，可就是戒不掉啊，这烟就像我的“老朋友”，虽然知道它对胃也有坏处，但总是忍不住。

3. 酒呢，偶尔也会喝一点，朋友聚会的时候就会多喝几杯，像啤酒啊，白酒啊，都喝。

胃溃疡的病例书写

出院记录之答禄夫天创作5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年,加重一月.门诊以胃溃疡收住我科.入院治疗天.入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年,加重一月”入院.入院后查：1.血惯例：WBC6.2x109g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞 48%；2.尿惯例：（）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常 5.电子胃镜：慢性浅表萎缩性胃炎.入院查体：腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张.腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张.肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性.腹部叩诊呈鼓音.肝上界位于右锁骨中线第五肋间.肝区无叩痛,无移动性浊音.肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音.患者为进一步治疗来我院,门诊收住我科.入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎.诊治经过：入院后完善相关检查,积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗.出院情况：患者一般情况良好,腹胀、腹痛消失,无恶心呕吐.腹平软,无压痛、跳痛和肌紧张,肝脾肋下未触及,未及移动性浊音,患者及家属要出院,观察病情变动无特殊,可规画出院.出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎.出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访.住院医师：xxx入院记录姓名：xxx出身地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈说者：自己主诉：上腹胀痛不适5年,加重一月.现病史：患者5年前呈现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,年夜、小便正常.在本地诊所曾屡次治疗（具体不详）,疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈继续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院.患者自发病以来,一般情况良好,年夜、小便正常,体重未见明显减轻.既往史：否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等沾染病史.否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史.无手术、外伤史及输血史.个人史：否认长期异地居留史,无有毒物质、血吸虫疫水及其它流行病接触史.无烟酒嗜好.婚育史：已婚,子男及配偶身体健康.家族史：家庭成员身体健康,否认家族遗传病病史.体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:19次/分 BP: 130/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,脸色自然,步入病室,自动体位,应答切题,查体合作.全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染,末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌.未触及肿年夜的浅表淋凑趣.头颅无畸形.眼脸无浮肿,眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜同圆,对光反应灵敏.鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛.外耳道无溢液,听力正常,乳突无压痛.唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血,扁桃体无肿年夜.颈软,无压痛；颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动；气管居中,甲状腺不年夜.胸廓无畸形,呼吸运动两侧对称,语颤无增强或减弱.两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音.心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内,心浊音界不扩年夜,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部见专科情况.脊柱四肢无畸形,无压痛及叩痛,功能活动正常,各关节无红、肿、热及压痛.肛门及外生殖器未查.生理反射存在,病理反射未引出.中医四诊情况：四诊合参,辨证分析,本病当属祖国医学“肠结”范畴,本病由于脾胃受伤,运化失司,湿热郁阻于肠道,加之术后致使肠道气血不顺畅,淤血阻滞,日久而本钱病,本病病位在肠道,属标本俱实之证,舌红、苔黄、脉涩为一派气滞血瘀之证,运用活血化瘀疗法需要时配合手术则预后良好.专科情况:视诊：腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张.触诊：腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张.肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性.叩诊：腹部叩诊呈鼓音.肝上界位于右锁骨中线第五肋间.肝区无叩痛,无移动性浊音.听诊：肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音.辅助检查：1.1.血惯例：WBC6.2x109g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞 48%；2.尿惯例：（）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常.；5. 电子胃镜：慢性浅表萎缩性胃炎.入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎.住院医师：xxx首次病程记录5月11日11am患者xxx、男、70岁、因因上腹胀痛不适5年,加重一月.门诊以胃溃疡收住我科.病例特点：患者5年前呈现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,年夜、小便正常.在本地诊所曾屡次治疗（具体不详）,疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈继续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院.患者自发病以来,一般情况良好,年夜、小便正常,体重未见明显减轻.入院查体：腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张.腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张.肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性.腹部叩诊呈鼓音.肝上界位于右锁骨中线第五肋间.肝区无叩痛,无移动性浊音.肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音.拟诊讨论：中医辨病辨证依据：四诊合参,辨证分析,本病当属祖国医学“胃痛”范畴,本病由于脾胃受伤,运化失司,湿热郁阻于胃,胃气不顺畅,日久而本钱病,本病病位在胃,属标本俱实之证,舌红、苔黄、脉弦滑为一派湿热之证,运用清热利湿疗法同时配合手术则预后良好.西医诊断依据：1.患者男性,70岁.2.因上腹胀痛不适5年,加重一月.3.视诊：腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张.触诊：腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张.肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性.叩诊：腹部叩诊呈鼓音.肝上界位于右锁骨中线第五肋间.肝区无叩痛,无移动性浊音.听诊：肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音.3.实验室检查：暂缺.中医鉴别诊断：胃痛与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别.真心痛系心经病变所引起的心痛证.胁痛是以两胁胀痛为主症,肝气犯胃的胃痛有时也可攻痛连胁,但仍以胃脘疼痛为主.胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症.总之,必需根据临床具体症候而辨.西医鉴别诊断：1.胆囊癌：患者无黄疸,B超发现胆囊无实性占位,基本可排除,可进一步查CEA、CA199以帮手明确诊断.2.胆囊炎等：可暗示为右上腹痛, B超有助于鉴别诊断,与该患者不符,可排除.初步诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎.诊疗计划：1.查AFP及CEA、进一步明确诊断,排除胃癌可能.2.查肝功、乙肝肝炎抗原抗体,进一步明确有无肝炎及肝功能情况.3.查PT、生化,心电图、胸片,B超为治疗作好检查.4.需要时行胃年夜部切除术.辩证施护:避风寒,调情志,清淡饮食.主治医师：xxx病程记录5月12日9时主治医师张学军查房记录入院后第一天.患者生命体征平稳,仍诉上腹部疼痛不适.查体神清,精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆,未见明显肠型和蠕动波,未见腹壁静脉曲张.无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张.肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性.主治医师张学军查房后指示：目前诊断明确,继续抗炎、补液及对症等治疗,密切观察病情变动.执行.住院医师：xxx5月13日9时副主任医师查房记录患者入院后第二天,患者生命体征平稳,诉上腹部疼痛不适.查体神清,精神可；皮肤巩膜未见黄染；查体神清,精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆,未见明显肠型和蠕动波,未见腹壁静脉曲张.无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张.肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性.副主任医师杨玉林查房后指示：继续抗炎、补液及对症等治疗,密切观察病情变动.执行.住院医师： xxx副主任医师：xxx5月14日9时入院后第三天.腹痛明显减轻,进食后无明显不适,查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆,未及明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,未及移动性浊音；肠鸣音34次/分.继续抗炎及对症治疗.住院医师： xxx5月17日9时今日查房,患者腹痛基本消失,进食后无明显不适,查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆,未及明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,未及移动性浊音；肠鸣音34次/分.继续抗炎及对症治疗.住院医师： xxx5月20日9时今日查房,患者腹痛基本消失,进食后无明显不适,查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆未及明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,未及移动性浊音；肠鸣音34次/分.继续抗炎及对症治疗.住院医师： xxx5月23日9时主治医师张学军查房记录患者近日病情平稳,体温正常,年夜、小便正常.查体皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆未及压痛,移动性浊音阴性.观察病情变动无特殊,今日可规画出院,出院后有关事宜已向患者及家属交待.出院小结详见专页.住院医师：xxx主治医师xxx。

胃溃疡大病历书写规范模板范文

胃溃疡大病历书写规范模板范文一、一般资料姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____籍贯：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）二、主诉反复上腹部疼痛具体时长，加重具体时长。

三、现病史患者于具体时间开始无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，多在进食后具体时间段发作，疼痛可忍受，无向他处放射，伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。

自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状可缓解，但仍反复发作。

具体时间前上述症状加重，疼痛较前剧烈，发作频繁，影响正常生活，遂来我院就诊。

门诊以“胃溃疡”收入院。

发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史随当地。

五、个人史出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史。

否认吸烟、饮酒史。

六、家族史父母健在，否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。

七、体格检查1、生命体征体温：具体温度℃脉搏：具体次数次/分呼吸：具体次数次/分血压：具体数值mmHg2、一般情况神志清楚，精神稍差，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。

3、皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。

4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。

眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

6、颈部颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

7、胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

胃溃疡病历

胃溃疡病历病历概述姓名：张三性别：男年龄：42岁主诉：上腹部疼痛、恶心、呕吐1周现病史：患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐。

就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗后转入我院。

既往史：无特殊情况。

家族史：无相关遗传病史。

体格检查：腹部压痛明显，肝脾未触及。

详细分析一、主诉患者主要表现为上腹部隐痛、恶心、呕吐。

这些症状提示可能存在胃部问题。

二、现病史1. 疼痛表现患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重。

这种持续性的胃部不适可能是胃溃疡引起的常见表现。

2. 恶心和呕吐除了上腹部隐痛外，患者还伴有恶心和呕吐。

这些表现也是胃溃疡的常见症状之一。

3. 胃镜检查患者就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗。

胃镜检查是一种常用的诊断方法，可以直接观察到胃部情况。

4. 转入我院由于治疗效果不佳，患者被转入我院进行进一步治疗。

三、既往史和家族史患者无特殊情况的既往史和家族史。

这些信息对于了解患者的整体健康状态非常重要。

四、体格检查腹部压痛明显，肝脾未触及。

体格检查是帮助医生确定患者健康状态的重要手段之一。

五、诊断和治疗1. 诊断：胃溃疡根据患者的主诉、现病史和胃镜检查结果，可以确定他患有胃溃疡。

2. 治疗方案：（1）药物治疗：包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物。

（2）生活方式调整：包括戒烟、饮食调整等。

（3）手术治疗：对于复杂的胃溃疡或合并其他疾病的患者，可能需要手术治疗。

六、预后胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，如果及时得到治疗，预后通常良好。

但如果不及时治疗或治疗不当，可能会导致严重的并发症，如出血、穿孔等。

因此，患者需要密切关注自己的健康状态，并按医生建议进行治疗和生活方式调整。

胃溃疡住院病历模板范文

胃溃疡住院病历模板范文# 胃溃疡住院病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[民族]5. 职业：[职业]，这位患者呀，是个大忙人呢，每天忙得像个陀螺，这胃啊，可能就是这么被累坏的。

6. 婚姻状况：[婚姻状况]7. 籍贯：[籍贯]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体日期]11. 记录日期：[具体日期]12. 病史陈述者：患者本人（如果意识清楚且能够准确陈述病情），这患者说起自己的情况啊，那叫一个绘声绘色，可详细了。

二、主诉。

“医生啊，我这胃啊，疼得像被人狠狠揍了一样，已经断断续续疼了[X]个月啦，最近疼得特别厉害，实在受不了就来医院了。

”患者捂着肚子，满脸痛苦地说道。

三、现病史。

患者大约在[X]个月前，开始出现上腹部疼痛，那时候啊，疼痛比较轻，就像有个小虫子在肚子里轻轻咬了一口似的，一阵一阵的。

每次疼痛持续个十几分钟到半小时就过去了，也没太当回事儿。

可是呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越不老实。

有时候在吃饭前疼，感觉肚子里空空的，难受得很；有时候又在饭后疼，刚吃进去的东西好像都在肚子里闹别扭。

这几个月来，患者的食欲就像坐过山车一样，时好时坏。

好的时候能吃点清淡的东西，像米粥啊、面条之类的；不好的时候，看到食物就发愁，根本不想吃。

体重呢，也偷偷地下降了，就像气球慢慢撒气一样，大概瘦了[X]斤呢。

患者还发现自己的大便有点不正常，有时候颜色变得特别黑，像柏油一样。

这可把他吓了一跳，心里想着是不是身体里有啥大问题了。

最近这一周啊，疼痛变得更加频繁和剧烈了，就像有一把火在肚子里烧，实在是扛不住了，这才赶紧来到咱们医院。

四、既往史。

患者以前身体还凑合，不过呢，也有点小毛病。

小时候得过肺炎，那时候可把家人急坏了，又是打针又是吃药的，折腾了好一阵子才好。

有慢性胃炎的病史，就像个老病根儿一样，时不时地会犯一下。

平时也没太在意，觉得吃点胃药就好了。

胃溃疡的病历模板

胃溃疡的病历模板姓名：李吃货年龄：35 岁性别：男职业：美食博主（没错，就是每天到处找好吃的，然后拍成视频分享给大家的那种，以前觉得这是世界上最幸福的工作，可没想到现在却因为吃惹出了大麻烦）住址：XX 市XX 区幸福大街美食巷5 号（住在这美食巷，那香味天天飘进家里，想忍住不吃都难啊）联系方式：[电话号码]病史陈述者：患者本人主诉：最近老是感觉上腹部疼痛，尤其是吃完饭后，那疼起来就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的，一阵一阵地抽着疼，有时候还会反酸、嗳气，可把我折腾坏了。

现病史：我这工作啊，每天不是在餐厅探店，就是在去餐厅的路上。

前段时间接了个任务，要去试吃一家新开的火锅店，那店刚开业，宣传做得特别火，说是什么秘制锅底，食材新鲜得不得了。

我一到那儿，就被那热闹的氛围给吸引住了。

店里飘着浓浓的火锅香，我这肚子里的馋虫一下子就被勾了起来。

我点了满满一桌菜，有毛肚、鸭肠、肥牛卷啥的，那锅底一端上来，我就迫不及待地开吃了。

我这人吃火锅有个习惯，喜欢先喝几口汤尝尝鲜，那锅底辣得真过瘾啊，我一口气喝了好几大口。

然后就开始涮菜，毛肚七上八下涮一涮，裹上满满的蘸料就往嘴里塞，鸭肠也是一根接一根，根本停不下来。

再加上冰镇的啤酒，一口菜一口酒，那感觉别提多爽了。

可谁知道，当天晚上回到家，我就感觉肚子不太对劲了。

先是有点胀胀的，我还没太在意，以为是吃多了，就吃了片健胃消食片。

结果没过多久，上腹部就开始疼了起来，那疼法跟以前吃撑了的疼完全不一样，是一种又酸又胀又刺痛的感觉。

我躺在床上翻来覆去地睡不着，后来好不容易睡着了，半夜又被疼醒了，还吐了一地。

我当时就慌了，想着是不是吃坏了肚子，可又觉得可能是偶尔一次，没什么大不了的。

第二天早上起来，还是感觉不舒服，但是我还有工作要做，就强忍着去了一家新开的面馆探店。

我点了一碗招牌牛肉面，那面看着色香味俱全，可我吃了没几口，就又开始疼了起来，而且比昨天晚上还厉害。

这次我实在受不了了，就赶紧去了附近的诊所。

【】胃溃疡的病例书写

出院记录2021 年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。

门诊以胃溃疡收住我科。

入院治疗天。

入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月〞入院。

入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：〔-〕；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。

入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。

肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。

入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。

诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。

出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。

腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。

出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。

出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。

住院医师：xxx入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。

现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。

在当地诊所曾屡次治疗〔具体不详〕，疗效不显，病情反复发作，一月前病症明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡〞收治入院。

患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。

陈会琴胃溃疡3

姓名：陈会琴科别：内科床号：0107床住院号：2012165入院记录姓名：陈会琴籍贯：甘肃开边性别：女住址：武沟开边年龄：41岁入院日期：2012-12-21 11:50Am民族：汉记录日期：2012-12-21 11:50Am婚姻：已婚病史陈述者：本人及家属职业：农民可靠程度：可靠主诉：反复发作性上腹痛3年，加重半月。

现病史：患者自3年前无明显诱因出现上腹正中隐痛，常在饭后半小时发作，一直持续一小时左右。

进食后腹痛加重，不影响食欲。

发作一般持续2～3周。

以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。

长期以来，间断服用果胶铋、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。

1年前上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。

半年前在县医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“胃溃疡”，半月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，不进食未见缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。

随来我院就诊，以“胃溃疡”收住，发病以来，精神尚可，食欲下降、睡眠正常，小便未见明显异常，体重无明显变化。

既往史:既往身体健康，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件尚可，否认毒物、放射性物质接触史。

婚育史：20岁结婚，已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。

家族史:否认家族性遗传性疾病史。

体格检查T：36.5°C P：68次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg姓名：陈会琴科别：内科床号：0107床住院号：2012165 发育正常，营养较差，神志清楚，精神尚可，面色晦暗，自主体位，查体合作。

全身皮肤干燥，粘膜无黄染，皮下有出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。

胃溃疡首次病程记录模板-病历书写

首次病程记录2017-09-15 10:55患者XX,男，XX岁，农民，XX人。

主因：上腹部胀痛1月，加重7天。

于2017-09-15 08:36入院。

病例特点：1 .中年男性。

2.急性起病，病例特点：上腹不胀痛1月，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无烧心及反酸。

3、既往史:糖尿病病史4年。

4.查体:发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

周身皮肤无皮下出血。

全身浅表淋巴结无肿大。

双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。

肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常，4次/ 分。

双下肢无浮肿。

5.辅助检查:xxx。

初步诊断及诊断依据：L胃溃疡伴糜烂性胃炎幽门螺旋杆菌感染依据：L患者上腹部胀痛与进食有关，饥饿时疼痛明显。

2,胃镜示：胃腔粘液湖灰白浑浊，胃底黏膜片状充血伴糜烂，胃窦黏膜可见广泛糜烂，局部浅溃疡形成。

HP+。

2 .霉菌性食管炎依据：食管黏膜水肿，可见散在点状灰白色苔膜样物附着。

3 .丙型病毒性肝炎肝硬化依据丙肝抗体IgG阳性。

4 .2型糖尿病患者目前应用胰岛素控制血糖。

鉴别诊断：1 .功能性消化不良指有消化不良病症而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性, 主要表现为餐后上腹部饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示溃疡，故该患者不考虑。

2 .胃泌素瘤是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。

肿瘤往往很小，生长缓慢，半数为恶性。

大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡，易并发出血、穿孔。

该患者胃镜提示不考虑此病。

诊疗计划：1 .内科护理常规，二级护理。

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