病案首页质量检查制度

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医院住院病案首页质控制度及质控考核细则

医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。

住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。

为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。

本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。

二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。

2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。

3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。

4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。

5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。

三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。

2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。

3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。

4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。

5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。

6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。

病案首页审查制度

病案首页审查制度一、背景和目的为了确保医院病案首页的准确性、规范性以及信息的完整性，保障医院整体医疗质量和管理水平的提高，特订立本《病案首页审查制度》。

本制度的目的在于规范病案首页的审核程序和标准，确保病案首页填写的信息准确及时、完整，提高医疗服务质量和管理水平，保护医患双方的权益。

二、适用范围本制度适用于医院全部住院科室，适用于全部住院病案首页的填写和审核工作。

三、职责与义务1. 病案管理员病案管理员是病案首页填写和审核工作的负责人，其职责如下：•负责对病案首页的填写和审核进行管理，并订立相关的规章制度和操作流程。

•组织对病案首页填写的培训和考核工作，提高医务人员的操作水平。

•帮助医务人员解决病案首页填写和审核中的问题和疑难情况。

2. 医务人员医务人员是病案首页的填写和审核人员，其职责如下：•依照规定的填写标准和流程，认真、准确地填写病案首页的各个项目。

•在患者住院期间，对相关信息的更改进行及时记录和调整，并进行相应的修改和更新。

•负责对病案首页进行审核，确保信息的准确性和完整性。

四、审核标准和要求1. 病案首页基本信息•患者基本信息：包含姓名、性别、身份证号码、联系方式等，应准确、完整地填写，保证无误。

•入院信息：包含入院科室、入院日期、入院方式等，应与实际情况相符，无遗漏。

•出院信息：包含出院科室、出院日期、出院方式等，应与实际情况相符，无遗漏。

•诊断信息：包含重要诊断、次要诊断等，应依据医师诊断结果进行填写，具体疾病名称应准确定。

•手术信息：包含手术名称、手术日期、手术操作部位等，应与实际情况相符，无遗漏。

2. 病案首页费用信息•住院费用：包含床位费、治疗费、检查费、化验费、手术费等，应准确地填写，无误。

•医保信息：包含医保类型、医保卡号等，应依照实际情况进行填写，确保信息的准确性。

3. 病案首页质量掌控•信息准确性：每项信息应实事求是，准确反映患者的健康情形和医疗处理过程。

•信息完整性：每项信息应完整，无遗漏，确保完整的病案首页可作为医疗纠纷处理和质量评估的依据。

建立病案质量监测制度

建立病案质量监测制度一、背景和目的病案是医院紧要的信息资源，对医院的医疗质量和管理水平起侧紧要作用。

为了加强对病案质量的监测和管理，提高医疗服务的质量，本医院决议建立病案质量监测制度。

该制度的目的是规范病案填写流程，提高病案质量，同时为医院供应科学数据支持，促进医疗质量的改进。

二、病案质量监测的范围病案质量监测的范围涵盖本医院收治的全部病例，包含门急诊病案和住院病案。

监测的指标重要包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等方面。

三、病案质量监测的流程1.病案归档阶段：–全部病案在患者出院后，应尽快归入归档库，由归档人员负责。

–归档人员应对归档的病案进行初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。

–归档人员需将病案归档情况上报给相关部门，并保存相关归档记录。

2.病案质控阶段：–由特地的病案质控小组定期对病案进行质量检查。

–质控小组应依据肯定比例，随机抽取肯定数量的病案进行质量检查。

–质控小组对病案进行综合评估，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。

–对于检查出的问题，质控小组应及时反馈给相关科室，并帮助进行整改，确保问题得到及时解决。

–质控小组需定期向医务部汇报病案质控工作情况。

3.病案数据统计和分析阶段：–医务部应建立健全病案数据统计和分析系统，对质控数据进行统计和分析。

4.病案质量改进阶段：–医务部应结合病案质量监测结果，定期开展病案质控培训和教育活动，提高医务人员的病案填写本领和规范意识。

–医务部应依据病案质量监测结果，订立相应的改进措施，连续改进病案质量。

5.信息公开与反馈：–医务部需定期向医院全体员工公开病案质量监测的结果和改进情况。

–医务部应设立病案质量监测的特地咨询服务，接受医务人员和患者的病案质量监测问题反馈，并及时做出回应。

四、责任分工1.归档人员：–负责病案的归档和初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。

–及时上报病案归档情况，并保存相关归档记录。

2.病案质控小组：–负责定期对病案进行质量检查，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。

病案质量检查制度

病案质量检查制度
一、医院建立三级病案质量控制组织，保证病案监控工作落到实处。

病案内容质控采用环节质量控制和终末质量控制措施。

二、病案质量检查及评分原则参照卫生部《病历书写基本规范》、《护理文书书写质量原则》，北京市卫生局一级医院考核评价原则《病案管理质量检查表》、《住院病案书写质量检查表》、《门诊病历书写质量检查表》。

三、科室一级病案质量自我监控，经治医师（责任护士）书写病历后要自我认真检查，上级医（护）师在查房、审签病历时要检查记录旳合理性、及时性、合法性、完整性。

四、病案管理人员二级病案质量监控，对每份出院病案进行质量检查，对某些问题有疑问时应积极向有关科室医师请教。

每月记录病案优良率、返修率，登记、记录病案检查状况及评分，并将检查状况汇报质量管理小组。

五、质量管理小组三级病案质量监控，每季度一次检查。

查病案时每个医师不少于1份或不少于在院病例数旳20%。

重点审查和评估急救、疑难病案，死亡病案，或有纠纷、差错、事故旳病案质量。

六、病案管理人员应对病案质量严格检查把关。

发现资料缺失等外在质量问题旳病案应立即告知临床医师，限在24小时内补写或修改。

中医病案质量管理制度

中医病案质量管理制度一、目的本制度旨在明确中医病案的质量标准与规定，规范病历书写要求，确保病情记录与诊断过程的完整性，强化中医辨证论治思路及应用，保护患者隐私，规定归档和借阅流程，建立病案质量检查与评估机制，并实施人员培训与考核措施，以实现持续改进和监督检查。

二、病案质量标准与规定1. 病案应客观、真实、完整，反映患者就诊全过程，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗、护理等。

2. 病案书写应规范、准确、清晰，易于理解。

3. 病案应保持整洁，不得有涂改、增删、伪造等行为。

4. 电子病案应符合相关法律法规和标准要求。

三、病历书写规范与要求1. 病历应按照规定的格式和内容书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

2. 体格检查和实验室检查应详细记录检查结果。

3. 诊断过程应有完整的病情记录和医师分析意见。

4. 治疗计划应明确，包括治疗方案、用药情况、治疗时间等。

5. 护理记录应详细记录患者的生命体征、饮食、心理状况等。

四、病情记录与诊断过程的完整性1. 病情记录应全面、详细，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

2. 诊断过程应完整，包括病史分析、体格检查、实验室检查、会诊情况等。

3. 治疗方案应充分考虑患者的病情、体质等因素，制定合理的治疗计划。

4. 病情变化应及时记录和处理。

五、中医辨证论治思路及应用1. 中医病案应体现辨证论治思路，根据患者的证候表现进行综合分析，制定个体化的治疗方案。

2. 中药治疗应针对患者的具体病情进行辨证施治，注重中药的性味归经、配伍禁忌等。

3. 中医适宜技术的应用应符合规范要求。

六、患者隐私保护与信息管理1. 病案中涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。

2. 电子病案应采取安全措施，防止未经授权的访问和泄露。

3. 患者信息的管理和使用应符合相关法律法规要求。

七、归档和借阅流程规定1. 病案归档应及时整理，按照规定的目录和顺序进行排列。

中医病案首页质控检查记录

《中医病案首页质控检查记录》病案首页作为医疗信息的重要载体，是医院医疗管理、医疗质量控制、医疗统计和医疗付费的基础，其质量的高低直接关系到医疗数据的准确性、完整性和可靠性。

中医病案首页的质控检查尤为重要，它对于保障中医医疗服务的质量和规范具有至关重要的意义。

本记录旨在详细记录对中医病案首页的质控检查过程、发现的问题及相应的改进措施。

一、检查目的本次中医病案首页质控检查的目的主要包括以下几个方面：1. 确保中医病案首页信息的完整性、准确性和规范性，为医疗管理、医疗质量评价、科研教学等提供可靠的数据基础。

2. 发现中医病案首页填写过程中存在的问题，分析原因，提出改进措施，提高病案首页填写质量，减少医疗纠纷的风险。

3. 促进中医临床科室和医务人员对病案首页重要性的认识，加强医疗质量管理意识，推动中医医疗服务的规范化和标准化。

二、检查范围本次检查覆盖了我院所有中医科室的住院病案首页，共计[X]份病案。

三、检查方法1. 采用人工查阅和计算机系统检索相结合的方式，对病案首页中的基本信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等进行全面检查。

2. 依据国家卫生健康委制定的《中医病案首页数据填写质量规范（试行）》等相关标准和规范，制定详细的检查项目和评分标准，对病案首页进行逐项评分。

3. 对检查过程中发现的问题进行记录、分类和分析，并与相关科室负责人和医务人员进行交流交流，了解问题产生的原因和改进的建议。

四、检查结果经过认真细致的检查，现将本次中医病案首页质控检查的结果总结如下：（一）基本信息1. 存在问题- 部分病案患者尊称、性莂、芳龄、唯一识别信息等基本信息填写不完整或不准确，存在错填、漏填现象。

- 婚姻状况填写不规范，部分病案未按照实际情况填写。

- 职业填写过于简单，未详细分类。

- 通联人信息不完整，通联方式不准确。

2. 改进措施- 加强医务人员对病案首页基本信息填写规范的培训，提高医务人员的责任心和意识，确保信息的准确性和完整性。

医疗病案质量管理制度

医疗病案质量管理制度1. 总则本医疗病案质量管理制度（以下简称“本制度”）是为了规范医院病案质量管理工作，提高医疗服务质量，确保病案记录的准确性、完整性和规范性，保护医疗信息的安全性和保密性而订立。

2. 适用范围本制度适用于本医院全部部门、全部医务人员，包含医生、护士、病案员等，以及与病案质量管理相关的全部工作人员。

3. 病案质量管理职责3.1 医务部门医务部门负责订立医疗病案质量管理相关政策、制度和流程，监督、引导和协调病案质量管理工作，组织开展病案质量评审和培训工作。

3.2 各临床科室各临床科室负责确保病案记录的准确性和完整性，搭配医疗质量管理部门的病案质量核查工作，及时反馈病案质量问题，并参加相关会议的讨论和改进工作。

3.3 病案质量管理部门病案质量管理部门负责订立并实施病案质量管理工作方案，进行病案审核和质量调查，及时发现和矫正病案记录中的错误和不足，组织病案质量教育和培训。

3.4 病案员病案员负责认真、准确地记录和整理病案信息，确保病案记录的完整性和规范性，搭配病案质量管理部门进行病案质量审核和改进工作。

3.5 医疗质量委员会医疗质量委员会负责病案质量评审工作，定期召开会议，对存在的病案质量问题进行讨论，并提出改进建议。

4.1 病案记录4.1.1 病案记录应包含患者的基本信息、诊疗过程、医疗费用等内容，确保记录完整、准确、规范。

4.1.2 病案记录应依照规定的格式和编码进行填写，包含病案首页、病程记录、手术记录、检验、检查结果等。

4.2 病案质量审核4.2.1 病案质量管理部门应定期进行病案质量审核，通过抽样检查和全面审核，发现病案记录中的错误和不足，并及时进行整改和改进。

4.2.2 病案员应搭配病案质量管理部门进行病案质量审核，并及时整改和报告。

4.3 病案质量评审4.3.1 医疗质量委员会应定期召开病案质量评审会议，对存在的病案质量问题进行评审和讨论，并提出改进建议。

4.3.2 病案质量评审应依据病案质量管理部门的审核结果和各临床科室的反馈看法进行综合评定。

病案首页质量管理制度

病案首页质量管理制度一、前言为加强病案首页质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在规范病案书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病案首页信息的真实性、准确性和完整性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循国家相关规定，确保病历安全、完整、便于查阅。

2. 病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。

3. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存。

电子病历应采用符合国家标准的系统，确保数据安全；纸质病历应存放于专门的病历柜中，防火、防水、防盗。

4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式书写，字迹清楚，不得随意涂改。

（2）病历应保持整洁，不得折叠、损坏、丢失。

（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。

6. 病历转移：患者转院或转诊时，应将病历原件随患者一同转移。

病历复印件留存于我院，以便患者回访或医疗纠纷处理。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、俗语或非专业词汇。

（3）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、涂改或伪造。

2. 书写要求（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导医师审阅并签名。

（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等内容。

（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化。

3. 书写规范（1）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

（2）病历中的错误应使用单横线划去，不得涂抹或使用修正液。

（3）病历中的签名应清晰可辨，不得使用印章代替。

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。

病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。

一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。

同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。

2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。

审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。

3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。

病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。

二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。

主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。

2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。

这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。

3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。

这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。

4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。

质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。

总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。

为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。

中医病历质控指南(1病案首页)

西安市第五医院陕西省中西医结合医院中医住院病案质控指南一、参考标准：1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）2、陕西省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）3、《中医病历书写规范与质量评价标准》（陕西省中医药管理局2011年发布）二、中医住院病案首页模板（见附件1）三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2）四、质量要求及评价标准：1、质量要求：（1）项目填写齐全，空格项目画“-”（2）中、西医诊断准确，病名规范2、评价标准：缺项或错填每处扣分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。

五、常见缺陷及对策：1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误身份证、电话未填写或填写错误联系人关系、地址未填写或填写错误出生地前后不一致入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等）转科情况未填写或填写错误门急诊诊断与门急诊病历不一致出院诊断与病历其它部分不一致实施临床路径未填写或填写错误使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误使用中医诊疗设备未填写或填写错误使用中医诊疗技术未填写或填写错误辨证施护未填写或填写错误入院病情未填写或填写错误损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误病理诊断及病理号未填写或错误药物过敏未填写或填写错误血型及Rh情况书写错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误离院方式未填写或填写错误颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误病例分型未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写错误2、对策：（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。

⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。

⑶提高病案首页录入人员素质。

⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。

病案首页质量评价与管理制度

病案首页质量评价与管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病案首页的质量评价和管理工作，提高医疗服务的质量和效率，对医院的病案首页质量进行评价和监控，特订立本制度。

本制度依据《中华人民共和国卫生法》《医疗机构管理条例》以及其他相关法律法规，结合我院的实际情况订立。

第二条适用范围本制度适用于我院全部病案首页质量评价和管理工作的组织、实施和监督。

第三条定义1.病案首页：指患者就诊期间收集的有关患者身体情形、诊断、治疗、转归等信息的文书资料。

2.病案首页质量评价：指对病案首页的完成情况、资料准确性和规范性等进行评价和监管的活动。

第二章质量评价第四条评价内容病案首页质量评价的重要内容包含以下方面：1.病案首页的规范性：包含病历填写的完整性、格式是否符合规定要求等。

2.病案首页的准确性：包含病历资料的真实性、诊断和治疗过程的准确性等。

3.病案首页的时效性：包含病历填写的及时性、更新和修改的及时性等。

4.病案首页的完整性：包含病历的记录项目是否齐全、是否有遗漏等。

第五条评价方法病案首页质量评价采用定期抽样和随机检查相结合的方法进行。

1.定期抽样：依据我院病案首页的数量和管理情况，每季度组织相关部门对肯定比例的病案首页进行抽样评价。

2.随机检查：随机选取某一时间段内的病案首页，对其进行评价，以及时发现和矫正可能存在的问题。

第六条评价指标为确保评价的科学性和客观性，病案首页质量评价应依据以下指标进行：1.数据准确性：评估病案首页中的患者身份信息、诊断信息、手术操作记录等数据的准确性。

2.清楚度和规范性：评估病案首页的填写是否规范、文字是否清楚易读等。

3.记录完整性：评估病案首页中各项必填资料是否齐全、是否有遗漏等。

4.时效性：评估病案首页填写的及时性，特别是对于住院期间的紧要信息是否及时记录。

第七条评价结果依据评价指标，将病案首页质量评价分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。

1.优秀：病案首页的填写规范，准确性高，各项记录完整，时效性好。

病案首页质控总结-概述说明以及解释

病案首页质控总结-概述说明以及解释1.引言1.1 概述病案首页质控是指对患者住院期间产生的病案首页的各项内容进行审核和评价的过程。

它是医院管理和质量控制工作中的重要环节，具有非常重要的意义。

病案首页是患者住院期间从入院到出院所涉及的各项记录的集合，包括个人信息、医疗费用、诊断、治疗和手术等内容。

病案首页的质量控制主要包括审核病案首页的完整性、准确性和规范性，以及对其中的医疗费用进行合理性评价。

病案首页的完整性是指所有必填项都必须填写完整，确保患者的基本信息、就诊信息、医疗费用等内容得到准确记录。

而病案首页的准确性要求各项数据必须真实可靠，确保患者的诊断、治疗等信息能够真实反映患者的病情和治疗过程。

此外，病案首页的规范性要求所有记录必须符合相关的规范和标准，确保病案首页的编写符合法律法规和医院相关规定，为后续统计分析、医疗质量评价提供准确的依据。

病案首页质控的方法包括对病案首页进行审核、指导、培训和反馈等。

通过定期的审核，可以及时发现和纠正病案首页的错误和不规范之处，提高病案首页的质量。

同时，对于常见的问题和错误，可以通过指导和培训的方式，提高医务人员对病案首页质控的认识和水平。

此外，根据质控结果，及时给予反馈，为医务人员提供改进的机会和意见。

总而言之，病案首页质控对于医院的管理和医疗质量提升具有重要的作用。

通过对病案首页的审核和评价，可以及时发现潜在问题，提高病案首页的质量，为医院的管理决策和医疗质量提供可靠的数据支持。

因此，病案首页质控在医院质量管理体系中应得到重视，并逐步完善和改进。

1.2文章结构文章结构部分的内容可以包括以下方面的描述和说明：文章结构是指文章整体的组织框架和部分之间的内在关系。

一个良好的文章结构可以使读者更好地理解和掌握文章的内容，并能更好地表达作者的思想。

在本文中，文章结构主要包括以下几个方面的内容：1. 概述：文章的概述部分可以简要介绍本文所要探讨的主题——病案首页质控。

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。

主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

医院病案首页质量管理制度

一、目的为规范医院病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案信息的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室及相关部门。

三、管理职责1. 医院病案首页质量管理委员会负责制定、修订和监督实施病案首页质量管理制度，组织培训和考核，对病案首页质量进行定期检查和评估。

2. 各科室主任、护士长负责本科室病案首页质量管理工作，确保病案首页填写规范、完整、准确。

3. 医师、护士等医务人员负责病案首页的填写，确保信息准确、完整。

四、病案首页填写要求1. 填写病案首页时，应严格按照《病案首页填写规范》执行，确保填写内容真实、准确。

2. 病案首页各项内容填写应完整，不得遗漏或涂改。

3. 诊断和手术名称应准确，符合《国际疾病分类》（ICD-10）和《手术操作分类》（ICD-9-CM-3）。

4. 病案首页上的姓名、性别、年龄、身份证号、入院日期、出院日期、诊断、手术、入院病情、出院病情等关键信息应与病历中相应内容一致。

5. 填写字迹应工整、清晰，不得使用草书、简化字或符号。

五、病案首页质量管理措施1. 定期开展病案首页填写规范培训，提高医务人员对病案首页填写重要性的认识。

2. 对病案首页填写质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。

3. 对病案首页填写不规范、信息不准确、填写内容不完整等情况进行考核，并予以通报。

4. 定期对病案首页质量进行评估，总结经验教训，持续改进病案首页质量。

5. 对病案首页质量管理工作进行年度总结，对表现突出的科室和个人予以表彰。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有关病案首页质量管理制度同时废止。

2. 本制度由医院病案首页质量管理委员会负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案首页质量管理委员会根据实际情况予以修订。

七、考核与奖惩1. 对病案首页质量管理工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。

2. 对病案首页质量管理工作不力的科室和个人，予以通报批评，并追究相关责任。

病案首页质控制度及质控考核细则资料

病案首页质控制度及质控考核细则资料病案首页质控制度及质控考核细则一、背景为了提升医院病案质量，保证医疗服务质量，建立病案首页质控制度及质控考核细则非常必要。

二、病案首页质控制度（一）制度概述病案首页质控制度是指按照病历书写规范及医疗行为规范和管理要求，通过专门的质控人员对病案首页内容进行检查、评估、统计，以保证病案首页记录的真实性、准确性、完整性和规范性。

（二）病案首页质控的内容1、病案质量控制评价为了保证医疗服务质量，对病案的质量进行评估。

需要进行病案首页的规范化制定、记录病程、病情转归等全方面的内容。

2、病案流程控制病案主判审核，在填写病案时，需对病案的内容进行再次核对。

病案管理审核，对于病案的质量，需按照一定程序进行保证。

另外，所有检查和治疗结果的附件材料都要归档。

3、病案查询和审核医院设立病案查询和审核机构，经过审核后方能出院，将病案进行归档保存。

同时医院病案档案员需要密切配合，保证病案查询和审核的顺利进行。

（三）病案首页质控的流程1、病案检查医院设立专门的质控人员，负责对病案首页内容进行检查，确认病案的条目是否齐全、准确、规范。

2、病案统计质控人员对病案首页内容进行统计，对病案记录的指标进行量化。

对数据进行分析，以时刻了解当前病例的质量状态。

3、病案管理病案管理人员根据质控人员反馈的情况，对病案进行管理。

通过病案评估和质量分析，及时发现并处理病历中的问题和差错。

（四）病案首页质控制度的效果1、优化医疗服务质量通过规范病历书写内容，要求严格的病历书写规范，可以显著提升医疗服务质量，降低差错率。

2、减轻医疗事故的风险无论是在病案编写过程中还是在病案审核过程中，一旦出现任何问题，都有可能会导致医疗事故。

通过严格的病案质控制度，可以减轻医疗事故的风险。

三、病案首页质控考核细则（一）考核内容1、病案录入准确率2、质量合格率3、病案审核准确率4、病案质量得分5、病案索引符合规范6、医嘱审签符合规范（二）考核标准1、病案录入准确率病案录入准确率=100%*(录入正确条目数量/总条目数)2、质量合格率质量合格率=100%*(质量合格条目数/总条目数)3、病案审核准确率病案审核准确率=100%*(审核准确条目数/总条目数)4、病案质量得分病案质量最高得分为100分，根据病历书写规范、临床记录规范、病案管理规范、医疗服务规范等方面进行评估，得到质量得分的百分比。

病案首页诊断编码质控规则

病案首页诊断编码质控规则病案首页诊断编码质控规则是医疗机构内部进行病案管理和统计分析的重要手段，其目的是确保病案首页的诊断编码准确无误，进而保证医疗统计数据的可靠性和科学性。

本文将从规则内容、质控程序、质控方法和应对措施等方面，逐步解读病案首页诊断编码质控规则。

1. 规则内容病案首页诊断编码质控规则主要包括以下几个方面：(1) 包括必填诊断项目。

这些项目对于病案质量管理和统计分析至关重要，必须完整填写并正确编码，如主要诊断、其他诊断等。

(2) 包括诊断编码的准确性和一致性要求。

病案首页中的诊断编码必须准确无误，与医生的诊断一致，并符合国家标准。

(3) 包括与病案首页其他内容的相互关联。

病案首页的诊断编码应与其他项目相互关联，确保病案信息的完整性和一致性。

2. 质控程序病案首页诊断编码质控的程序一般包括以下几个步骤：(1) 病案首页填写审核。

医疗机构应设立专门的病案督导组，对病案首页的填写进行审核，确保必填项目的完整性。

(2) 诊断编码质控。

病案首页诊断编码应由专业编码人员进行质量审核，确保编码的准确性和一致性。

(3) 统计数据检查。

医疗机构应定期对病案首页的诊断编码进行数据检查，发现问题及时纠正。

(4) 质控结果分析。

病案质控委员会应对病案首页诊断编码的质控结果进行分析，发现问题原因并及时制定改进措施。

3. 质控方法病案首页诊断编码质控的具体方法根据医疗机构的实际情况而定，一般包括以下几个方面：(1) 内审检查。

医疗机构应建立内审机制，定期对病案首页的诊断编码进行内部检查，发现问题及时整改。

(2) 外审检查。

医疗机构应定期邀请第三方专业机构对病案首页诊断编码进行外部检查，确保质控工作的客观性和公正性。

(3) 诊断编码培训。

医疗机构应对编码人员进行培训，提高其诊断编码的准确性和一致性。

(4) 随机抽查。

医疗机构应不定期对病案首页的诊断编码进行随机抽查，发现问题及时纠正。

4. 应对措施在实施病案首页诊断编码质控过程中，医疗机构应制定相应的应对措施，以确保质控工作顺利进行：(1) 建立健全质控制度。

病案首页填写规范与质控要求

新生儿体重
新生儿体重
01
规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；
02
新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
03
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”
入院病情
1.规范要求：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
入院病情
问题1
问题4
2.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
注意：《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）
入院途径
text
01
入院途径
规范要求：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
02
text
03
注意：经由其他医疗机构诊治后转诊入院 -除转诊医院对接外，应通过入院前的询问获得是否为其他医疗机构转诊入院其他途径入院-是指没有经过门急诊/转诊的患者
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊断的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中有较详细的指导，随后会出一期《主要诊断的选择》专题。

病历首页规范

病历首页规范一、前言病历是记录患者病情、诊疗过程及疗效评价的重要医疗文件，是医疗质量管理和病案管理的基础。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历首页规范管理制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定期限进行保存，确保其安全性、保密性和可查阅性。

（1）纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防虫、防盗的专用病历柜中；（2）电子病历应存储于医院信息系统，并定期进行备份，确保数据安全；（3）特殊病历（如传染病、放射病等）应按照国家相关规定进行保存。

2. 病历保存期限：（1）住院病历：自患者出院之日起，保存期限不少于30年；（2）门诊病历：自患者就诊之日起，保存期限不少于15年；（3）特殊病历：按照国家相关规定执行。

3. 病历销毁：（1）达到保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁；（2）销毁病历时，应遵循保密原则，确保病历信息不被泄露；（3）销毁病历的清单应报医院管理部门备案。

4. 病历保存管理责任：（1）医务人员应认真履行病历保存管理职责，确保病历安全、完整、可追溯；（2）医院管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改；（3）违反病历保存管理规定的，应按照医院相关规定给予处理。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，体现医疗质量和医疗安全；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、撕毁；（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非专业术语；（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗效果等；（4）医嘱、手术记录、护理记录、病情变化记录等；（5）其他需要记录的医疗信息。

病案首页编码与质控管理制度

病案首页编码与质控管理制度第一章总则第一条规章制度的目的本规章制度旨在规范医院病案首页编码与质控工作，提高病案编码的准确性和质量，确保医院病案管理工作的顺利进行。

第二条适用范围本规章制度适用于医院全部相关病案首页编码与质控管理工作，包含住院部、医务科、信息科、质控科等相关部门的工作人员。

第二章病案首页编码管理第三条病案首页编码原则1.病案首页编码应严格依照国家相关规定进行，以确保编码的准确性和全都性。

2.病案首页编码应基于完整的医疗记录和诊断治疗过程，严禁随便编码或编码不全。

3.病案首页编码应由具备专业知识和技能的医务人员进行，确保编码的专业性和准确性。

第四条病案首页编码责任人1.医院设立病案首页编码责任人，负责病案首页编码管理工作，确保编码的准确性和及时性。

2.病案首页编码责任人应具备相关医务知识和编码技能，定期参加培训并不绝更新知识。

第五条病案首页编码流程1.病案首页编码应在患者出院前完成，确保病案首页准确无误。

2.编码工作应依照病案首页编码手册的要求进行，确保编码的全都性和有效性。

3.病案首页编码应由责任人审核确认，确保编码的准确性和规范性。

第六条病案首页编码质量评估1.医院应定期进行病案首页编码质量评估，评估结果应公开透亮。

2.病案首页编码质量评估应包含编码准确性、全都性和及时性等方面的考核。

第三章病案质控管理第七条病案质控目标本院病案质控的目标是提高病案质量，确保病历记录的完整性和准确性。

第八条病案质控责任人1.医院设立病案质控责任人，负责病案质控管理工作，订立相应的质控措施和计划。

2.病案质控责任人应具备相关医务知识和质控技能，定期参加培训并不绝更新知识。

第九条病案质控流程1.病案质控工作应从入院登记开始，直至患者出院后完成，全程跟踪质控。

2.质控工作应包含病案首页完整性检查、病案首页与医疗记录核对、病案质量评估等内容。

3.质控结果应及时反馈给相关部门和医务人员，并进行必需的改进和提升。