病案首页质量管理制度

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医院住院病案首页质控制度及质控考核细则

医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。

住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。

为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。

本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。

二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。

2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。

3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。

4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。

5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。

三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。

2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。

3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。

4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。

5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。

6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。

病案首页质量控制与管理实施方案

病案首页质量控制与管理实施方案病案首页是医院病案管理的重要组成部分，是反映患者住院期间治疗情况的关键文档。

首页质量的高低直接影响到医疗质量的评估和医疗安全的保障。

为了提高病案首页质量，制定一套完善的至关重要。

本文从组织架构、质量控制、管理措施、培训与教育等方面提出了一套实施方案。

一、组织架构1. 成立病案首页质量管理小组：由医院领导、医疗管理部门、临床科室、护理部门、信息化部门等组成。

负责制定病案首页质量控制与管理实施方案，监督实施过程，对病案首页质量进行评估和反馈。

2. 设立病案首页质量控制办公室：负责日常病案首页质量控制的协调和管理工作。

3. 建立病案首页质量控制团队：由具有丰富临床经验和专业知识的医护人员组成，负责病案首页的审核、修改和反馈。

二、质量控制1. 制定病案首页填写标准：根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和相关法律法规，制定病案首页填写标准，明确各项指标的填写要求和规范。

2. 病案首页填写规范培训：组织医护人员进行病案首页填写规范培训，提高医护人员对病案首页填写的重视程度和实际操作能力。

3. 病案首页质量审核：设立病案首页质量审核制度，由病案首页质量控制团队对出院患者的病案首页进行审核，确保病案首页信息的准确性和完整性。

4. 病案首页质量反馈：对审核过程中发现的问题进行反馈，督促相关科室及时整改，提高病案首页质量。

5. 病案首页质量监控：定期对病案首页质量进行监控，分析原因，制定针对性的改进措施。

三、管理措施1. 病案首页管理规章制度：建立健全病案首页管理规章制度，明确各科室、各部门的职责和权限，确保病案首页质量控制的落实。

2. 病案首页信息化管理：利用医院信息系统，实现病案首页的电子化、标准化和自动化管理，提高病案首页的填写效率和质量。

3. 病案首页归档管理制度：规范病案首页的归档流程，确保病案首页的保存和使用符合相关规定。

四、培训与教育1. 病案首页填写培训：定期组织病案首页填写培训，提高医护人员的业务水平，确保病案首页信息的准确性。

二级医院病案首页管理制度

一、总则为加强我院病案首页管理，规范病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案首页数据的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有住院病案首页的填写、审核、归档、查询、统计等工作。

三、病案首页填写要求1. 病案首页由主管医师负责填写，填写内容应真实、准确、完整、规范。

2. 病案首页填写应使用蓝色或黑色钢笔，字迹工整，不得涂改、涂抹、撕毁。

3. 病案首页填写内容应与病历记载一致，如遇矛盾，以病历记载为准。

4. 病案首页填写项目应包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、治疗方式、手术名称、治疗结果、住院天数等。

5. 病案首页诊断填写应按照《国际疾病分类》（ICD-10）标准执行。

四、病案首页审核1. 主管医师填写病案首页后，应由住院医师或上级医师进行审核。

2. 审核内容包括病案首页填写是否完整、准确、规范，诊断是否符合临床实际。

3. 审核通过的病案首页，由审核医师签字确认。

五、病案首页归档1. 病案首页审核通过后，由病案管理人员按照规定时间归档。

2. 病案归档应按照病案编码顺序排列，确保病案整齐、有序。

3. 病案归档后，病案管理人员应定期检查病案，确保病案完好无损。

六、病案首页查询与统计1. 病案首页查询应通过病案管理系统进行，查询内容包括患者基本信息、诊断、治疗方式、住院天数等。

2. 病案统计应按照国家卫生行政部门规定的要求进行，包括住院病案数量、出院诊断分类、手术分类等。

3. 病案管理人员应定期向医院领导汇报病案首页查询与统计情况。

七、奖惩措施1. 对病案首页填写、审核、归档等工作质量较高的个人给予表彰和奖励。

2. 对病案首页填写、审核、归档等工作质量较差的个人给予批评和处罚。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院病案管理部门负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案管理部门根据实际情况予以补充和完善。

病案首页质量控制与改进措施

病案首页质量控制与改进措施摘要病案首页是医院管理中非常重要的一环，也是医院信息化建设和质量控制的关键。

本文综述了病案首页的相关知识和质量控制，分析了当前国内医院病案首页存在的问题，并给出了改进措施。

病案首页的概念病案首页是指医院进行住院病人管理的一项重要记录，是住院医疗服务的重要信息来源。

病案首页的组成包括病案首页封面、首页摘要、入院记录、出院记录、手术操作记录和麻醉记录等部分。

病案首页记录了病人在医院住院期间的基本信息和诊疗情况，对于医院管理、医疗保险管理和医疗质量管理都起到了重要的作用。

病案首页的质量控制病案首页的质量控制是医院信息化建设和管理的重要组成部分，它对于保障医疗质量、优化医疗资源使用和提高患者满意度有着重要的影响。

目前，国内各地医院的病案首页质量控制存在以下问题：1.病案首页填写不规范。

很多医生对病案首页填写规范和要求不够了解，填写不规范、不完整。

2.病案首页录入不及时。

有些医院记录病例使用的是纸质文件，没有及时录入系统，导致医院信息化建设推进困难。

3.病案首页录入错误。

有些医生在填写病案首页时存在错误，导致医院管理和质量控制存在问题。

为了解决这些问题，需要建立完善的病案首页质量控制体系，强化医生对填写病案首页的规范性和重要性的认识。

病案首页质量控制的改进措施在建立完善的病案首页质量控制体系基础上，可以采取以下改进措施：1.建立病案首页质量评审制度。

对病案首页是否规范、完整、准确进行评审，并对打分最低的责任人给予警告、记过、降职等处理。

2.优化病案首页的填写模板和流程。

建立正确的填写流程和规范化的填写标准，确保医生在操作时不会出现错误。

3.强化医生的病案首页培训。

医院应开展定期的病案首页标准化培训，提高医生对病案首页的规范性和重要性的认识。

4.采用病案首页信息化建设。

医院可以采用病案首页信息化系统，简化流程，减少人工干预，降低错误率。

结论病案首页是医院管理和质量控制的重要组成部分，必须加强病案首页质量控制和改进。

质量管控：病案首页的提升方案

质量管控：病案首页的提升方案1. 引言病案首页是医院管理和医疗质量评价的重要依据。

为了提升病案首页的质量，我们需要制定一套有效的提升方案。

本文将介绍质量管控方面的一些策略和方法，以提高病案首页的准确性和完整性。

2. 增强医务人员培训为了确保病案首页的准确性，首先需要加强医务人员的培训和知识普及。

通过定期举办培训班、讲座和研讨会等形式，提高医务人员对病案首页的重要性和正确填写方法的认识。

同时，建立专门的培训机构或培训团队，为医务人员提供系统化的培训课程和指导，确保他们具备正确的知识和技能。

3. 制定标准化填写规范为了提高病案首页的准确性和一致性，需要制定标准化的填写规范。

建立详细的填写指南，明确每个字段的含义、填写方式和要求。

确保医务人员在填写病案首页时遵循规范，减少填写错误和遗漏。

4. 引入信息化管理系统利用信息化技术，建立病案首页的电子化管理系统，可以提高数据的准确性和完整性。

通过信息化系统，可以实现自动校验和提示，减少填写错误和遗漏。

同时，还可以进行数据分析和挖掘，为医院管理和医疗质量评价提供更多的依据。

5. 强化质量审查和监控建立严格的质量审查和监控机制，对填写的病案首页进行定期检查和抽查。

对于存在错误和不规范填写的病案首页，及时给予反馈和指导，纠正错误，提高医务人员的填写质量。

此外，还可以通过与其他医院或专业机构的比对，发现和解决潜在的问题。

6. 加强沟通和协作为了确保病案首页的准确性和完整性，医务人员之间需要加强沟通和协作。

建立病案首页填写的协作机制，明确各个环节的责任和流程。

通过有效的沟通和协作，可以减少信息传递的误差和遗漏，提高病案首页的质量。

7. 结论通过以上提出的质量管控方案，我们可以有效地提升病案首页的质量。

加强医务人员培训，制定标准化填写规范，引入信息化管理系统，强化质量审查和监控，加强沟通和协作，都是提升病案首页质量的重要手段。

我们应该积极采取这些措施，不断完善和提高病案首页的质量，为医院管理和医疗质量评价提供可靠的依据。

病案首页质量管理制度

病案首页质量管理制度一、前言为加强病案首页质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在规范病案书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病案首页信息的真实性、准确性和完整性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循国家相关规定，确保病历安全、完整、便于查阅。

2. 病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。

3. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存。

电子病历应采用符合国家标准的系统，确保数据安全；纸质病历应存放于专门的病历柜中，防火、防水、防盗。

4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式书写，字迹清楚，不得随意涂改。

（2）病历应保持整洁，不得折叠、损坏、丢失。

（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。

6. 病历转移：患者转院或转诊时，应将病历原件随患者一同转移。

病历复印件留存于我院，以便患者回访或医疗纠纷处理。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、俗语或非专业词汇。

（3）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、涂改或伪造。

2. 书写要求（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导医师审阅并签名。

（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等内容。

（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化。

3. 书写规范（1）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

（2）病历中的错误应使用单横线划去，不得涂抹或使用修正液。

（3）病历中的签名应清晰可辨，不得使用印章代替。

病例首页管理制度

病例首页管理制度一、总则为规范和提高门诊病例首页管理水平，制定本制度。

二、范围适用于各门诊部门病例首页管理。

三、责任主体1. 门诊部门主任负责病例首页管理工作的组织和监督。

2. 病案室负责具体的病例首页管理工作，包括信息录入、整理、归档和查询等。

3. 医师是病例首页的责任主体，应当认真填写、及时归还病例首页，并配合病案室的工作。

四、病例首页的填写1. 医生在接诊病人时，要按规定填写病例首页，包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史以及体格检查等内容。

2. 病例首页要写清楚、条理分明、字迹工整，不得有涂改、错漏、空白等情况。

3. 写诊断必须形成一定的思路，不得主观臆断，必须以客观资料为依据。

五、病例首页的归档1. 病例首页必须由医生在病人出院时及时归还到病案室。

2. 病案室要按规定的程序将病例首页归档，分门诊病历、急诊病历、住院病历等进行分类存放。

3. 病案室要加强对病例首页的保管和管理，保证其完整性和保密性。

六、病例首页的查询和提供1. 病案室对医务人员查询病例首页应当及时提供，不得妨碍诊疗工作。

2. 医务人员查询病例首页要写明查询原因，并及时归还，并保守病人隐私。

3. 病案室应当严格保密，不得向外传播病人病情和个人信息。

七、责任追究1. 对于医生填写不规范的病例首页、未按规定归还、丢失或损坏的病例首页，要给予批评教育，情节严重者将进行调查处理。

2. 对于病案室管理不善、丢失或泄露病人个人隐私信息的，一经查实，将进行严肃处理，情节严重者将追究法律责任。

八、其他本制度由门诊部门主任负责解释。

以上就是病例首页管理制度的所有内容，该制度的实施能够有效的提高门诊病例首页管理水平，保证病人信息的完整性和隐私性，有利于提高医院的服务质量和提升医院的整体形象。

希望全体医务人员严格遵守该制度的要求，共同为病人提供更加优质的服务。

病案首页填写与审核管理制度

病案首页填写与审核管理制度第一章总则第一条为了规范医院病案首页的填写与审核工作，提高病案信息的质量和准确性，保护患者的合法权益，订立本制度。

第二条本制度适用于医院内全部填写和审核病案首页的相关部门和人员。

第三条病案首页填写与审核的目标是确保患者的病情诊断、治疗过程和费用等信息真实准确，为医院供应可靠的医疗统计数据和决策依据。

第四条病案首页填写与审核应遵从法律法规、医疗行业规范和本制度的要求。

第二章病案首页填写管理第五条病案首页填写由负责病案管理的部门负责组织和监督，并由医生、护士等医务人员依照规定填写。

第六条病案首页的填写应当及时、完整、准确，确保各项信息齐全，并依照规定的格式进行填写。

第七条病案首页填写包含以下内容：1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、职业等；2.重要诊断：确诊的疾病或病理诊断的名称；3.手术操作：手术或治疗操作的名称和编码；4.医疗费用：住院费用、手术费用、药品费用等；5.其他信息：病案号、住院科室、入院日期、出院日期等。

第八条病案首页填写应当由主治医生负责，并经过患者确认和签字后方可提交审核。

第九条病案首页填写应当坚守职业道德，严格遵守保密原则，不得泄露患者的个人信息。

第十条病案首页填写应当参考相关的临床记录、检验报告、手术记录等医疗文件，确保信息的准确性和全都性。

第十一条病案首页填写过程中，如有疑问或不确定的情况，可以请示医疗记录部门、质控科等相关部门的专业人员进行帮助。

第三章病案首页审核管理第十二条病案首页审核由负责病案管理的部门负责组织和监督，并由审查员依照规定进行审核。

第十三条病案首页审核的内容包含但不限于以下方面：1.病案首页填写是否规范、完整、准确；2.病案首页填写与患者的实际病情是否全都；3.病案首页填写与医疗文件是否全都；4.病案首页填写是否符合法律法规和行业规范等。

第十四条病案首页审核应当及时进行，确保审核结果的有效性。

第十五条病案首页审核应当坚守职业道德，严格遵守保密原则，不得泄露患者的个人信息。

医院病案首页质量管理办法

病案首页质量管理办法根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、《卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知》等文件要求,为了进一步规范病案回收工作，加强病案首页质量管理，结合我院实际，特制定以下管理办法。

一、管床医生必须及时、准确书写病历，按时粘贴检查单并追索未回的检查报告。

病历完成出科前，须对每份出院病历进行自查，力求每份病历在移交时是完整的合格病历。

各科室安排质控医师负责病案形成的监控、终审和归集，设置专柜妥善存放整理好的出院病历。

二、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

三、病案首页内容完整、准确。

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国际疾病分类原则。

病案首页中的诊断在病程、检查、检验报告中获得支持依据。

病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查、检验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

四、患者出院后，住院病历须在规定时间内由病案室人员收回、整理、保管，住院病历在2日内回归病案室295%,在7个工作日内回归病案室100虬患者出院后，住院病历2日内月回收率达100%的科室奖励IOoO元；超过3日严格按质控考核细则进行质控否决。

五、已移交病案室的出院病历，部分检查报告结果未出，管床医生在收到报告单后应及时送达病案室或交给病案回收人员。

管床医生收到病案首页或病历缺陷通知单后须在将修改内容送交病案室或病案回收人员，3日内仍未送到者，按照质控考核细则加倍否决。

六、病案首页填写准确率要求达到100乐住院病案首页质量检查，主要以日常普查方式进行，由病案首页录入人员负责，病案首页录入人员在录入过程中发现的问题，及时进行登记，每天分科室进行反馈，通知管床医生，管床医生应及时修改并重新打印交给病案室或病案回收人员，月底汇总，对照质控考核细则进行质控考核。

病案首页质量管理制度

病案首页质量管理制度1. 背景病案首页是医疗机构管理患者信息的重要工具，对于质量管理至关重要。

为了保证病案首页质量，提高医疗服务水平，制定病案首页质量管理制度是必要的。

2. 目的本制度的目的是确保病案首页的准确性、完整性和一致性，以提高医疗机构的管理水平和病案质量。

3. 范围本制度适用于所有医疗机构的病案首页管理。

4. 职责- 医疗机构应指定专人负责病案首页质量管理，包括病案首页的填写、审核和归档。

- 进行病案首页质量管理培训，提高相关人员的专业知识和技能。

- 审核病案首页的准确性和完整性，包括患者信息、病史、诊断、手术、药物治疗等内容。

- 确保病案首页与其他医疗记录的一致性。

- 对发现的错误或不一致性进行及时纠正和改进，并记录纠正措施。

5. 流程- 病案首页填写：医务人员在患者就诊后，根据病情和诊断结果填写病案首页。

- 病案首页审核：由指定的专人对病案首页进行审核，确保准确性和完整性。

- 病案首页归档：审核通过的病案首页按照规定的归档标准进行归档保存。

6. 评估与改进医疗机构应定期进行病案首页质量管理评估，及时发现问题并进行改进。

评估内容包括病案首页的准确性、完整性和一致性，以及病案首页质量管理制度的执行情况。

7. 监督与检查相关政府部门和医疗监管机构应加强对医疗机构病案首页质量管理的监督与检查，确保制度的有效实施和病案质量的提高。

8. 附则本制度的修改和补充由医疗机构质量管理部门负责，并按照规定程序执行。

9. 生效本制度自发布之日起生效。

以上是《病案首页质量管理制度》的内容，旨在规范和提高医疗机构病案首页的质量管理，促进医疗服务的提升。

医院病案首页管理制度

一、总则为加强医院病案首页管理，提高病案质量，保障医疗安全，依据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。

二、管理职责1. 医院病案管理部门负责全院病案首页的统一管理，包括病案首页的填写、审核、修改、归档等工作。

2. 临床科室负责病案首页的填写，确保其客观、真实、完整、准确。

3. 医师负责病案首页的审核、修改，对病案首页的质量负责。

4. 病案管理员负责病案首页的归档、保管、查询等工作。

三、病案首页填写要求1. 病案首页应当使用规范的填写格式，填写内容完整、准确。

2. 病案首页的填写应当符合国家卫生行政部门的有关规定，遵循真实性、客观性、准确性、及时性、完整性的原则。

3. 病案首页的填写应当由医师亲自填写，不得由他人代填。

4. 病案首页的填写应当使用规范的医学术语，避免使用模糊不清或非医学术语。

四、病案首页审核与修改1. 临床科室医师在填写病案首页后，应当进行自审，确保病案首页的客观性、真实性、准确性。

2. 医师在审核病案首页时，应当仔细核对填写内容，对存在疑问或错误的地方及时进行修改。

3. 修改病案首页时，应当注明修改原因、修改时间、修改人，并保留原记录。

五、病案首页归档与保管1. 病案首页应当在病案归档前进行审核，确保其符合要求。

2. 病案首页应当按照规定的时间、顺序归档，并妥善保管。

3. 病案首页的保管应当符合国家档案管理的有关规定，确保病案首页的完整性和安全性。

六、病案首页查询与使用1. 病案首页的查询应当遵循相关规定，不得随意泄露患者隐私。

2. 病案首页的使用应当符合医疗、教学、科研等需要，不得滥用。

3. 病案首页的查询和使用应当记录备案，便于追溯和管理。

七、监督与考核1. 医院对病案首页的管理工作进行定期检查，对存在的问题及时进行整改。

2. 医师在病案首页填写、审核、修改过程中，如有违反本制度的行为，将予以通报批评、处罚。

3. 病案管理员在病案首页归档、保管、查询过程中，如有违反本制度的行为，将予以通报批评、处罚。

病案首页质量评价与管理制度

病案首页质量评价与管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病案首页的质量评价和管理工作，提高医疗服务的质量和效率，对医院的病案首页质量进行评价和监控，特订立本制度。

本制度依据《中华人民共和国卫生法》《医疗机构管理条例》以及其他相关法律法规，结合我院的实际情况订立。

第二条适用范围本制度适用于我院全部病案首页质量评价和管理工作的组织、实施和监督。

第三条定义1.病案首页：指患者就诊期间收集的有关患者身体情形、诊断、治疗、转归等信息的文书资料。

2.病案首页质量评价：指对病案首页的完成情况、资料准确性和规范性等进行评价和监管的活动。

第二章质量评价第四条评价内容病案首页质量评价的重要内容包含以下方面：1.病案首页的规范性：包含病历填写的完整性、格式是否符合规定要求等。

2.病案首页的准确性：包含病历资料的真实性、诊断和治疗过程的准确性等。

3.病案首页的时效性：包含病历填写的及时性、更新和修改的及时性等。

4.病案首页的完整性：包含病历的记录项目是否齐全、是否有遗漏等。

第五条评价方法病案首页质量评价采用定期抽样和随机检查相结合的方法进行。

1.定期抽样：依据我院病案首页的数量和管理情况，每季度组织相关部门对肯定比例的病案首页进行抽样评价。

2.随机检查：随机选取某一时间段内的病案首页，对其进行评价，以及时发现和矫正可能存在的问题。

第六条评价指标为确保评价的科学性和客观性，病案首页质量评价应依据以下指标进行：1.数据准确性：评估病案首页中的患者身份信息、诊断信息、手术操作记录等数据的准确性。

2.清楚度和规范性：评估病案首页的填写是否规范、文字是否清楚易读等。

3.记录完整性：评估病案首页中各项必填资料是否齐全、是否有遗漏等。

4.时效性：评估病案首页填写的及时性，特别是对于住院期间的紧要信息是否及时记录。

第七条评价结果依据评价指标，将病案首页质量评价分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。

1.优秀：病案首页的填写规范，准确性高，各项记录完整，时效性好。

医院病案首页质量管理制度

一、目的为规范医院病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案信息的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室及相关部门。

三、管理职责1. 医院病案首页质量管理委员会负责制定、修订和监督实施病案首页质量管理制度，组织培训和考核，对病案首页质量进行定期检查和评估。

2. 各科室主任、护士长负责本科室病案首页质量管理工作，确保病案首页填写规范、完整、准确。

3. 医师、护士等医务人员负责病案首页的填写，确保信息准确、完整。

四、病案首页填写要求1. 填写病案首页时，应严格按照《病案首页填写规范》执行，确保填写内容真实、准确。

2. 病案首页各项内容填写应完整，不得遗漏或涂改。

3. 诊断和手术名称应准确，符合《国际疾病分类》（ICD-10）和《手术操作分类》（ICD-9-CM-3）。

4. 病案首页上的姓名、性别、年龄、身份证号、入院日期、出院日期、诊断、手术、入院病情、出院病情等关键信息应与病历中相应内容一致。

5. 填写字迹应工整、清晰，不得使用草书、简化字或符号。

五、病案首页质量管理措施1. 定期开展病案首页填写规范培训，提高医务人员对病案首页填写重要性的认识。

2. 对病案首页填写质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。

3. 对病案首页填写不规范、信息不准确、填写内容不完整等情况进行考核，并予以通报。

4. 定期对病案首页质量进行评估，总结经验教训，持续改进病案首页质量。

5. 对病案首页质量管理工作进行年度总结，对表现突出的科室和个人予以表彰。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有关病案首页质量管理制度同时废止。

2. 本制度由医院病案首页质量管理委员会负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案首页质量管理委员会根据实际情况予以修订。

七、考核与奖惩1. 对病案首页质量管理工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。

2. 对病案首页质量管理工作不力的科室和个人，予以通报批评，并追究相关责任。

病案首页质量管理制度

1.目的
为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。

2.目标
住院病案首页填报完整率100%。

3.适用范围
全院临床病区科室、病案统计科及相关职能部门。

4.内容
4.1临床医师应当客观、真实、及时、规范、完整填写住院病案首页，使用规范的疾病诊断和手术操作名称，并对填写内容负责。

4.2 编码员采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3对出院病案进行分类编码。

临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

4.3病案管理人员（包括编码员）负责病案首页质量的检查工作，发现病案首页存在缺陷时，负责与医生沟通，促进首页规范化填写。

4.4对疾病编码困难的病案，及时组织专家讨论，必要时提交病案管理委员会研究讨论。

4.5编码员不定期参加对接临床科室早交班，反馈病案首页问题，并做好首页填写的指导工作。

4.6采用抽查与互查方式对编码员的编码准确性进行检查、评价、指导。

4.7每月在内网上反馈病案首页质量检查结果，并按《医疗质量考评标准》扣罚。

4.8做好主要诊断填写正确率、主要手术填写正确率和主要诊断编码正确率、主要手术编码正确率以及住院病案首页填报完整率数据汇总、反馈、分析，并落实整改措施。

4.9病案首页数据上报员及时上传数据，确保数据完整、准确。

4.10结算科做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

4.11信息处定期维护数据传输接口，确保住院病案首页数据完整、准确。

=。

病案首页质量控制与管理实施方案

XXX人民医院病案首页质量控制与管理实施方案为提高病案首页数据质量，促进医院科学化、精细化、信息化管理水平和高质量发展，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量、保障医疗安全，为实现三级医院管理提供有力支撑，依据《医疗质量管理办法》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际制定本实施方案。

一、组织领导成立迁西县人民医院病案首页质量控制与管理工作领导小组：组长：XXX 党委书记常务副组长：XXX 院长副组长：XXX 副院长XXX 副院长XXX 副院长XXX 副院长XXX 纪委书记成员：XXX 质控办主任XXX 医务科主任XXX 病统科主任XXX 医务科副主任XXX 病统科副主任职责：负责全面督导本方案的实施，监管全院的病案首页质量，对存在的问题提出整改意见，并对病案首页存有重大缺陷的病历做出最后确认，拿出处理意见。

领导小组下设办公室，设在质控办，主任由张中永同志兼任，副主任由陈杰同志兼任，具体负责本方案的组织实施，并将实施情况及时向领导小组汇报，向各临床科室反馈。

二、重点工作任务（一）规范培训，以每一名书写者熟练掌握病历书写规范为基础，保障病案首页填写质量的提升。

病案管理委员会要每年至少组织一次全院范围内的病历书写规范专项培训。

培训内容以《河北省病历书写规范（2013年版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》为标准，以《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》中各项指标结果为数据支撑，要求科主任带头参加培训，院内培训结束后一周内由科主任组织进行科内强化培训，要有培训资料及学习笔记，医务科检查培训结果，保证培训率必须达100%，并组织病历书写规范专项考试，对不及格者按照相关规定处理。

（牵头科室：医务科相关责任科室：病案统计科、质控办）（二）科室把关，要充分发挥科室质控小组的作用，确保病案首页填写质量的稳定。

病案首页质量管理工作计划

一、目的为了提高病案首页质量，确保病案信息的准确性、完整性和一致性，保障医疗质量和医院管理水平的提升，特制定本计划。

二、工作目标1. 病案首页填写率达到100%；2. 病案首页质量合格率达到95%以上；3. 优化病案首页填写流程，提高工作效率；4. 加强病案首页质量管理，确保病案信息准确、完整、一致。

三、工作内容1. 加强病案首页填写培训（1）定期组织医务人员进行病案首页填写培训，提高医务人员对病案首页填写规范的认识；（2）邀请专家进行现场指导，解答医务人员在填写过程中遇到的问题；（3）开展病案首页填写竞赛，激发医务人员提高病案首页填写质量的积极性。

2. 优化病案首页填写流程（1）简化病案首页填写流程，减少不必要的环节；（2）采用信息化手段，实现病案首页填写自动化；（3）建立病案首页填写审核机制，确保病案首页信息准确、完整、一致。

3. 加强病案首页质量管理（1）成立病案首页质量管理小组，负责监督、检查、指导病案首页填写工作；（2）建立病案首页质量考核制度，对医务人员病案首页填写质量进行考核；（3）定期开展病案首页质量分析，找出问题并及时整改。

4. 加强病案首页信息共享（1）加强与临床、医技、药剂等科室的沟通协作，确保病案首页信息准确、完整；（2）建立病案首页信息共享平台，方便医务人员查阅和查询；（3）定期开展病案首页信息统计和分析，为医院管理提供数据支持。

四、实施步骤1. 第一阶段（1-3个月）：开展病案首页填写培训，优化病案首页填写流程，成立病案首页质量管理小组；2. 第二阶段（4-6个月）：加强病案首页质量管理，开展病案首页质量考核，建立病案首页信息共享平台；3. 第三阶段（7-9个月）：持续优化病案首页填写流程，提高病案首页质量，加强病案首页信息共享；4. 第四阶段（10-12个月）：总结经验，完善病案首页质量管理工作，确保病案首页质量持续提升。

五、保障措施1. 加强组织领导，成立病案首页质量管理领导小组，负责统筹协调各项工作；2. 加大资金投入，购置必要的设备，确保病案首页填写、审核、分析等工作顺利进行；3. 加强宣传力度，提高医务人员对病案首页质量的认识，形成良好的工作氛围；4. 建立健全病案首页质量管理考核制度，对工作成效显著的单位和个人给予表彰和奖励。