病案首页质量管理制度

1.目的

为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。

2.目标

住院病案首页填报完整率100%。

3.适用范围

全院临床病区科室、病案统计科及相关职能部门。

4.内容

4.1临床医师应当客观、真实、及时、规范、完整填写住院病案首页，使用规范的疾病诊断和手术操作名称，并对填写内容负责。

4.2 编码员采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3对出院病案进行分类编码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

4.3病案管理人员（包括编码员）负责病案首页质量的检查工作，发现病案首页存在缺陷时，负责与医生沟通，促进首页规范化填写。

4.4对疾病编码困难的病案，及时组织专家讨论，必要时提交病案管理委员会研究讨论。

4.5编码员不定期参加对接临床科室早交班，反馈病案首页问题，并做好首页填写的指导工作。

4.6采用抽查与互查方式对编码员的编码准确性进行检查、评价、指导。

4.7每月在内网上反馈病案首页质量检查结果，并按《医疗质量考评标准》扣罚。

4.8做好主要诊断填写正确率、主要手术填写正确率和主要诊断编码正确率、主要手术编码正确率以及住院病案首页填报完整率数据汇总、反馈、分析，并落实整改措施。

4.9病案首页数据上报员及时上传数据，确保数据完整、准确。

4.10结算科做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

4.11信息处定期维护数据传输接口，确保住院病案首页数据完整、准确。

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