病案质量质控管理制度及持续改进方案

病案质量质控管理制度及持续改进方案

病案质量监控是医院管理工作中非常重要的一项工作。为了保证病案质量的有效监控和管理，医院应建立完善的四级病案质量监控组织，确保病案质量监控工作的落实。

科室一级病案质量的自我监控是病案质量监控的第一道关口。每个科室应建立由科主任、护士长、质控医师和质控护士组成的一级病案质量监控小组。该小组应每周自查本科或本病区的病案质量，记录具体问题和分析，并制定改进措施。每月应建立病案质控分析记录本及整改意见报病案科，以确保病案质量的持续改进。

病案室质控员是病案质量监控的第二道关口。病案室应对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查等工作进行严格检查把关，发现质量问题的病案应立即通知临床医师进行补写和修改。病案质控员应定期将检查结果向医务科、质控科汇报，并建立奖惩制度。每月应建立病案质量检查记录本，并备案上报医务科或护理部，以确保病案质量的有效监控和管理。

医务科、护理部是病案质量监控的第三道关口。它们应定期和不定期地抽检各病区和门诊各科病历，并根据检查结果分析全院病案质控情况。每月应建立全院病案质控分析记录本，并提出整改意见和具体处理办法备案，提交病案质量委员会决议。

病案质量管理委员会是病案质量监控的最高权威组织。该委员会应定期进行普查和抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量，确保医院病案质量的有效监控和管理。