结直肠外科术前快速肠道准备研究进展

结直肠外科术前快速肠道准备研究进展

作者：汪晓东赖玮婧肖凌李立

【关键词】结直肠术前快速肠研究进展

近年来的观点认为[1,2]，传统的肠道准备对患者的内环境造成了一定程度的影响，同时也加重了患者的经济和精神负担。寻找一种低干预、微反应的肠道准备方法成为现代消化外科的重要内容之一。简化快速的肠道准备方式由于具有更短的禁食时间、更小的副作用，有效地克服了传统肠道准备的许多不足，且不增加手术风险,促进患者术后快速康复[3] ,成为当今结直肠外科发展的方向。快速肠道准备是指从开始做肠道准备到进行手术的时间间隔不超过24 h，包括术前1 d的机械肠道准备或不做肠道准备。本文将对结直肠外科术前快速肠道准备的发展状况作一综述。

1 抗生素准备

肠道内存在大量细菌，不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠黏膜表面。故传统的观点[4]认为单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以避免感染的程度，肠内使用抗生素成为必然。传统肠道准备方法需口服抗生素3～5 d，且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生素，效果较好,但耗时较长。

快速肠道准备提倡口服与静脉途径联合用药。术前1天口服抗生素,术前30 min左右开始静脉滴注抗生素,可有效避免手术部位的感染[4]，但应注意抗生素及其组合须对需氧和厌氧菌都有效;同时确保在术中发生污染时切口周围组织有足够的抗生素浓度。为了提高抗感染效果，部分研究者[5,6]建议使用广谱、长效抗生素，保证整个手术过程中手术部位的抗生素浓度大于最低抑制浓度，避免术中二次给药。有研究指出[7]，虽然快速肠道准备缩短了抗生素使用时间，但术后第3 d体温、白细胞总数、切口愈合情况、感染率和肠液培养、血培养阳性率等与传统的全程运用抗生素相比，均无显著性差异。直肠癌围手术期短期预防性应用抗生素安全、经济、可靠,应当在临床推广使用。

此外短期预防性应用抗生素可以有效减少药物副作用。近年来，部分学者发现，传统的预防性抗生素使用并不能有效减少吻合漏的发生率[8]，认为抗生素的用量应受到严格控制,过量[9]甚至常用量服用,都会杀灭肠道内的部分或大部分细菌，破坏肠内菌群原有的平衡[10]。在失衡状态下，某些致病菌或条件致病菌过度繁殖就会穿越屏障，损害机体[11]进而增加并发症的发生率[12],影响患者术后康复。相反，大肠癌术前肠道准备短期应用抗生素，甚至未口服抗生素可以避免肠道菌群失调、损害肠屏障功能而导致的细菌易位,从而降低术后感染性并发症发生率。这一观点的提出，将成为对肠道准备常规使用抗生素的一个新挑战[10]。

2 饮食调整

饮食控制是肠道准备的基础辅助方法。传统的肠道准备要求术前2～3 d给予少渣(半流质)饮食,术前1 d进流质饮食或禁食[4]。由于限制饮食时间过长，常常造成患者碳水化合物、蛋白质、维生素等的摄入和合成不足;进而可能打击患者免疫功能和营养状态，打破负氮平衡。另外，机体处于饥饿状态时，肠黏膜屏障功能损害,增加了肠道细菌易位发生率，肠源性感染机会增多[13]。有关学者进行了饮食控制与肠道清洁度关系的调查研究,认为饮食影响不大,无需控制饮食,但需服足量泻剂[14]。

近年发现，口服洗肠液(如聚乙二醇、磷酸钠) 更为安全有效。其肠道清洁度良好[4],且考虑到患者的营养状况及其术后免疫功能和对手术的耐受性,有研究提出简化的饮食调整方案，将术前肠道准备时间缩短至1 d以内：术前3 d常规饮食，术前1 d进易消化食物[15]

或禁食，可以适当配合营养制剂，辅以肠内或(和)肠外营养。近年来甚至有学者[3]提出术前常规进食为主，而不作传统的饮食限制的观点。简化的饮食调整方案，不仅能够保证营养供给，维持患者术后免疫水平，加快组织修复，减小吻合口漏发生率[6],且并不会增加手术风险，同时能够在一定程度上缓解患者的紧张情绪和对手术的恐惧，提高依从性而有益于患者的术后康复[16]。

尽管饮食限制时间有日益缩短的趋势，但需要指出的是，若患者合并有其它不宜进食的疾病，如：完全性肠梗阻，仍须严格选择饮食。但可适当再辅以其他营养支持。故快速肠道准备中提出的饮食调整的观点，在肠道通畅的情况下才是可行的。

3 机械肠道准备

传统肠道准备即逆行肠道准备，患者于术前3 d开始进硫酸镁、蓖麻油等缓泻剂，每晚洗肠1次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样[2]。但长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水、电解质失衡和营养不良，消耗患者体质，降低了患者对手术的耐受力;高压逆流灌肠反复刺激肿瘤增加其转移机会;逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，术后随肠内容物的下排而种植于创面，增加局部复发的可能性;对于存在肠道梗阻的患者即使反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，顺行肠道准备法(包括全肠道灌洗法、口服机械肠道准备法及肠道抗生素使用)逐渐占据主导地位[4]。全肠道灌洗最初使用平衡电解质溶液，被肠道大量吸收可导致其容量超负荷。20世纪80年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生，且经此法行肠道准备的患者，术中可见肠道空虚、清洁。但因其存在水钠储留的副作用，在心肾疾病者中的应用受到了限制，对于机械性肠梗阻者亦不适用。

目前在临床上最常见的是口服机械肠道准备法[4]。20世纪70 年代末,临床上开始口服5%～20%甘露醇，利用其导致渗透性腹泻作用进行肠道准备[17]。但部分患者用甘露醇作肠道准备会引起较剧烈的腹泻,导致液体丢失,且甘露醇可促进大肠杆菌的生长,术后感染率

可增加[18]，准备效果不理想。20世纪80年代，Davis 等[19]首先应用了聚乙二醇(PEG)非吸收性渗透性洗肠剂,该法肠道清洁度好,对水电解质影响小。小肠对钠、氯几乎不吸收,仅少量分泌水分,无电解质移动[20],且有较好口感。Vanner 等[21]于1990 年介绍了口服小量的磷酸钠溶液(NaP),该法基本上达到了安全、有效、价廉的要求,并且用量小、口感好。PEG和NaP的引入，大大地提高了肠道清洁效果，减少了传统肠道准备法的不良反应，为肠道准备的快速实现提供了有利条件。但目前对PEG和NaP肠道准备价值的高低还存在着一定的争