运行病历管理制度
运行病历管理制度
运行病历管理制度运行病历主要指的是正在住院诊疗的患者病历。
一、住院病历/入院记录1.住院病历和入院记录分别由第一年住院医师和第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历、入院记录的医师完成。
2.常规住院的患者住院病历、入院记录，医师必须在24小时内完成。
3.急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历、入院记录，医师必须即时完成。
4.主诉与现病史在描述中时间要相符。
5.现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。
6.与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史中准确记录。
7.全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。
8.专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。
9.须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。
10.某些疾病、外伤需要加画图示。
11.初步诊断名称、入院诊断名称，按ICD-10原则，选择后正确写出。
二、首次病程记录1.首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成，危重病人的首次病程录应及时完成。
2.正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。
3.正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。
4.按ICD-10原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。
5.诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。
三、病程记录1.病程记录由住院医师或与诊疗有关的各级医师书写。
2.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化随时记录并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
3.住院后前三天，手术后前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。
4.出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
临床运行病历管理制度
临床运行病历管理制度一、总则为规范临床运行病历管理，提高医疗质量和效率，特制定本制度。
二、管理范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室的病历管理工作。
三、责任部门1. 临床科室负责临床运行病历管理工作；2. 医务处负责对各科室的病历管理工作进行监督和检查；3. 医院信息科负责对病历系统的维护和升级。
四、病历管理人员各科室应配备专职医务人员担任病历管理工作，确保病历管理的及时、完整、准确。
五、病历管理流程1. 患者就诊后，科室挂号处为其建立电子病历，同时制作病历封面纸质版；2. 医生应根据患者的症状、诊断等信息，在病历上填写诊断意见、治疗方案等内容；3. 护士在实施医嘱、护理过程中，要在病历上签名确认；4. 医院应对病历进行定期归档和备份，确保病历的安全性和完整性。
六、病历管理规范1. 病历应填写清晰、准确，包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等内容；2. 签名要真实可查，不得使用他人签名；3. 病历应及时更新，反映患者的病情变化；4. 对于重要的医嘱和检查结果，应在病历上做特殊标记。
七、病历查阅权限1. 医生应按职责范围查看病历，不得随意查阅他人病历；2. 患者及其家属可以查阅自己的病历，但需提供相关证明。
八、病历保密1. 医院必须建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私信息不被泄露；2. 医务人员应增强保密意识，不得私自将病历信息外传。
九、病历培训1. 医院应定期组织医务人员进行病历管理培训，提高其病历管理水平；2. 新进医务人员应接受相关培训后方可进行病历填写工作。
十、病历管理考核1. 医院每年对各科室的病历管理工作进行考核，对考核不合格的科室进行整改；2. 对于严重违反病历管理规定的科室和个人，应给予相应的处罚。
十一、附则本制度经医务委员会讨论通过，自颁布之日起执行。
涉及其他相关事宜，按照医院现行管理制度执行。
以上为临床运行病历管理制度，希望各科室严格依照执行，确保临床病历管理工作的顺利进行。
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
运行病历管理制度
运行病历管理制度一、总则为规范和完善医院病历管理工作，保证医疗质量，提高医疗服务水平，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、门急诊部门等，对于患者病历的管理和归档工作。
三、病历管理基本原则1. 病历质量是医院医疗服务的生命线，必须严格依据国家法律法规和规定，规范管理病历工作；2. 病历应真实、准确、完整地反映患者的治疗过程、病情转归和治疗效果；3. 病历的管理应当注重保密工作，确保患者隐私和病历的安全。
四、病历管理责任1. 医院领导负责全院病历管理的领导和协调工作；2. 医务部门负责建立和完善病历管理制度，并在医务会议上进行推广和宣传；3. 各科室负责本科室的病历管理，并指导病历员规范填写病历，并进行病历质量检查。
五、病历书写和填写规范1. 医务人员在病历书写和填写的过程中应当符合规范，包括：患者的基本信息、主述症状、既往病史、个人史、家族史等的详细记录；2. 在书写病历时，应当遵循医学术语的规范，并保持字迹清晰，排版整洁；3. 在填写病历时，应当注明每次就诊的日期、患者姓名、住院号、科室等信息，确保病历的时效性和可追溯性。
六、病历归档与借阅管理1. 病历室应定期清点和整理病历，确保病历的完整性和安全性；2. 病历室应当设有专门的病历借阅登记台，医务人员在借阅病历时，必须出示相关证明，并在登记台登记并签字确认；3. 病历室应当设有专人管理和保管病历，对于病历的借阅和归还，应当进行严格审核和登记。
七、病历保密1. 医院对于患者的病历信息应当严格保密，不得随意泄露患者的个人信息和病情资料；2. 医务人员对于患者的病历信息应当保密，不得私自查阅与病情无关的病历信息；3. 病历室对于病历的管理和保管应当实行密封性管理，确保病历的安全性和机密性。
八、病历质量抽查和评估1. 医院每月对病历的数量和质量进行抽查和评估，对于存在问题的病历，应当进行整改和追溯；2. 对于发现存在问题严重的病历，应当进行严肃处理，并追究相关责任人的责任；3. 对于病历填写规范和质量有突出表现的科室和个人，应当进行表彰和奖励。
运行病历管理制度
1.目的规范病区运行病历的管理，防止病历丢失、毁损。
2.适用范围适用院内现住院病人病历的管理。
3.定义（无）4.职责（无）5.标准5.1 病人住院期间，由医生和护士共同管理病历，病人及家属需要了解病情及检查结果时，可通过床位医生获取相关信息，如诊断、治疗计划（方案）、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料等。
外来人员、病人及家属不得随意翻阅病历。
5.2 病历有序存放，医护人员使用病历后应及时将病历放回病历车内，病历车定位存放在护士站，当护士站无工作人员时，应将病历车上锁。
5.3 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区护士通知勤工负责携带和保管。
5.4 住院病历排序：5.4.1体温单(按日期先后倒排)5.4.2医嘱记录单(按日期先后倒排)：长期医嘱、临时医嘱5.4.3住院病历5.4.4入院记录5.4.5病程记录(时间顺序)：首次病程录、病程录5.4.6手术记录（分娩记录）5.4.7术后病程录5.4.8术前小结、术前讨论5.4.9手术病人安全识别记录单5.4.10手术安全核查表5.4.11植入物医疗器械使用登记表5.4.12手术清点记录5.4.13麻醉评估、计划及再评估记录单（麻醉前访视及评估单、麻醉计划单、诱导前再评估记录单）5.4.14麻醉记录（术后访视记录）5.4.15麻醉恢复评估记录单5.4.16局麻、人流等病人术中术后监测5.4.17会诊记录5.4.18康复病历5.4.19住院病人医患沟通记录单5.4.20病人告知书5.4.21授权委托书5.4.22其他告知书5.4.23手术知情同意书5.4.24手术申请报告5.4.25麻醉知情同意书5.4.26术后镇痛知情同意书5.4.27输血治疗知情同意书5.4.28创伤性检查、治疗知情同意书5.4.29其他知情同意书5.4.30入院许可证5.4.31一般检查报告粘贴纸（按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边）5.4.32特殊检查报告粘贴纸（如MRI、CT、心电图等，按报告日期顺排，自上而下，粘贴与专用纸左边）5.4.33单页书写的其他特殊检查报告单（按报告日期先后排）5.4.34输血专项报告粘贴纸（按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边）5.4.35急诊（抢救）用血申请单、输血不良反应回报单5.4.36手术病人转运交接记录单5.4.37分娩病人转运交接记录单5.4.38特殊病人院内检查、治疗交接记录单5.4.39急诊入院/转科病人转运交接记录单5.4.40住院病人初始护理评估单5.4.41住院病人自理能力评估记录单（护理分级记录）5.4.42营养风险筛查表5.4.43预防跌倒、坠床记录单5.4.44压疮护理记录单5.4.45健康教育记录单5.4.46护理记录单（P.I.O）5.4.47导管护理记录单5.4.48深静脉留置护理记录单5.4.49PICC留置护理记录单5.4.50疼痛评估记录单5.4.51保护性约束记录单5.4.52用药执行单5.4.53新生儿体温单5.4.54新生儿医嘱单5.4.55新生儿出生记录5.4.56新生儿情况观察表5.4.57新生儿护理记录单5.4.58新生儿摔落风险评估及措施记录单5.4.59新生儿疾病筛查知情同意书5.4.60住院病人信息更改申请单5.5病历管理要求：病房护士为每位新入院病人准备一份空白病历，排列顺序如上。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
医运行病历管理制度
医运行病历管理制度一、病历管理的基本概念病历是医生在执业过程中重要的书面记录文件，是医学信息的重要载体。
病历记录了患者的状况、诊断、治疗和护理等信息，是医学服务的重要依据。
医院管理者应当明确病历管理的基本概念，包括以下几个方面：1. 病历的定义：病历是医生根据患者的病情和治疗过程，按照一定的格式和要求记录在案的书面文件。
病历应当真实、完整、准确、连贯，是医生诊疗和患者护理的主要依据。
2. 病历管理的目的：病历管理的目的是确保病历的真实、准确和完整，保障患者的权益，提高医疗服务的质量和安全水平，促进医院的科学管理和规范运作。
3. 病历管理的原则：病历管理应当遵循法律法规、医德医风和医院规章制度，坚持病历真实、全面、时效和保密的原则，保护患者隐私权和医疗人员的合法权益。
二、病历管理的内容和要求1. 病历的内容：病历应当包括患者的基本信息、主诉、既往史、家族史、个人史、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和护理等内容。
病历应当如实记录患者的病情和治疗过程，确保信息的准确性和完整性。
2. 病历的格式：病历应当按照统一的格式和要求进行记录，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查单、检验单、用药记录等。
各种记录单应当注明患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床号等基本信息。
3. 病历的归档：病历应当按照患者就诊的时间顺序进行归档管理，并严格区分电子病历和纸质病历。
病历应当建立完整的档案号和索引系统，确保病历的检索和归档工作高效有序。
4. 病历的审阅：病历应当经过医生、护士和质控人员等专业人员的审阅和签名确认，确保病历的真实性和准确性。
审阅人员应当认真核对病历的各项信息，确保医疗服务的高质量和安全性。
5. 病历的保密：病历包含患者的个人隐私信息，应当严格保密，不得随意泄露。
医院管理者应当建立健全的病历保密机制，制定严格的保密规定和操作流程，加强信息安全管理和技术防护。
6. 病历的质量管理：病历应当定期进行质量评审和核查，发现问题及时纠正和改进。
医疗机构病历管理规定2024年版
医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。
2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。
电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。
移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。
6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。
7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。
2024年医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1（约609字）一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
医院病历管理制度篇2（约601字）为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。
一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。
二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。
三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。
四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。
五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。
六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。
七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。
医院运行病历管理制度
医院运行病历管理制度一、准入制度审核：运行病历中必须明确病历书写者、治疗操作者、值班人员等应具备相应的权限和资格；临床所开展的诊疗项目规范，新项目经医院审批备案。
二、病历书写时效性：入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录规范及时、全面、准确、客观。
符合《病历书写规范》的要求。
上级医师及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。
三、医嘱的规范性：医嘱单上检查、化验等名称书写准确规范，医师签名规范、清晰可辨。
医嘱单与病程记录中内容对应，病程记录及时，抢救记录到位。
四、知情同意制度是否落实到位：主要检查在72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话以及其他诸如：病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗及特殊药物、植入材料、＞200元的医用材料的使用等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》。
各类《知情同意书》填写是否规范、及时。
如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。
告知的内容是否详尽，保护医患双方的合法权利。
五、辅助检查的合理性：各种辅助检查结果及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。
特别对特殊或有重要价值的辅助检查，病程记录中要及时说明；检查报告，特别是阳性结果及时记录分析，及时进行处置。
六、三级查房制度：各级医师在规定时间内进行查房，查房记录书写完整，双休日、节假日期间查房情况也要及时书写，保证节假日期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。
七、加强对重点病人的管理：加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。
对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班，并认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。
对危重病人、高危手术病人及时转入重症监护病房。
运行病历管理制度
运行病历管理制度运行病历管理制度是现代医院管理中非常重要的一项制度。
病历是医生诊断和治疗的记录，是重要的医疗证据，对于确保医疗质量和保护患者权益具有重要意义。
本文将探讨运行病历管理制度的重要性，制度的内容和要求，以及管理制度的实施和改进等方面。
一、重要性运行病历管理制度对于医院管理具有重要意义。
首先，合理规范的病历管理能够提高医疗质量，确保患者获得准确、安全和有效的医疗服务。
其次，运行病历管理制度是医疗纠纷处理的重要依据，能够保护医生和医院的合法权益，降低医疗纠纷的发生。
同时，也有利于医院内部的协同合作，提高工作效率，促进医院管理的规范化和科学化。
二、制度内容和要求1. 病历记录要求：（1）病历书写应清晰、准确、规范，以语言简练、通俗易懂为原则，避免使用医学术语和缩写；（2）每位患者的病历应包括基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和预后等内容；（3）医生应在患者就诊后24小时内完成病历记录，如有特殊情况需及时记录并签名注明原因。
2. 病历管理要求：（1）病历应按照患者的就诊顺序进行编号和归档，确保每个患者的病历都能够被准确找到；（2）病历管理部门要建立完善的病历检索和归档系统，保证病历的安全和机密性；（3）对于涉及重大疑难病例、手术和死亡等重要情况的病历，医院应进行备案并按规定进行归档和保存。
三、管理制度的实施和改进1. 建立培训机制：医院应定期进行病历管理相关的培训，包括病历书写规范、病历管理流程和法律法规等方面的知识，提高医务人员的意识和素养。
2. 引入信息化手段：运用信息化技术对病历管理进行改进，可以建立电子病历系统，实现病历的数字化和网络化管理，提高信息的流转效率和准确性。
3. 进行监督和评估：医院管理部门应对病历管理进行监督和评估，定期抽查病历的质量和管理情况，及时发现问题并采取相应措施进行纠正和改进。
4. 加强沟通与协作：医生、护士和其他医务人员之间应加强沟通与协作，保证病历信息的准确传递和共享，提高诊疗效率和质量。
病历管理规章制度及流程
病历管理规章制度及流程一、总则为加强医疗质量管理，规范病历管理工作，提高医疗服务质量，制定本规章制度。
二、病历管理工作的目的1. 保持医疗记录的完整、准确、及时和合法性。
2. 提高医疗质量，确保医疗服务的安全和有效性。
3. 保护患者的合法权益，维护医疗机构的声誉。
4. 完善医疗保险结算工作，确保医保、自费、商保费用能够准确、规范地结算。
三、病历管理工作的主体1. 医务人员：应依法依规，认真记录、妥善保存和合理利用病历。
2. 医务部门：应加强对医务人员的病历管理培训和监督，确保病历管理规章制度的贯彻执行。
四、病历管理工作的内容1. 病历的书写要求：病历应清晰、准确、无涂改、连续有序，涂改处必须用划线、注释，注明时间、姓名及原因。
2. 病历的保存：病历应按照规定进行保存，对于特殊病例如急重症、法医病例等应加强保密处理。
3. 病历的利用：病历只能用于医疗服务目的，不得用于其他用途。
患者授权他人代为索取病历资料，医疗机构应核实授权书件及身份信息。
4. 病历的归档：病历应按照规定进行归档，包括纸质和电子两种形式。
归档后应定期进行巡查和整理，确保安全可靠。
五、病历管理工作的流程1. 患者就诊：患者在就诊时应提供有效身份证明，医务人员应认真记录患者的基本信息、病史、诊断及治疗方案等有关信息。
2. 病历书写：医务人员应按照规章制度要求，认真书写病历。
涉及重要内容如手术、特殊诊疗等，需由主治医师亲自书写或签名确认。
3. 病历审核：医务部门应设立病历审核人员，对病历进行审核，确保病历内容的准确性和合法性。
4. 病历归档：医务部门应建立完善的病历归档制度，对病历进行分类、整理、盖章和归档，确保病历的安全和可靠性。
5. 病历查阅：患者、医务人员及其他相关人员均可通过合法渠道查阅病历，需填写查阅申请表，并经相关审核人员同意后方可查阅。
6. 病历销毁：医务部门应定期对无用病历进行销毁，确保病历的安全和隐私性。
六、病历管理工作的责任1. 医务人员：应遵守有关规章制度，认真维护病历的完整、准确和合法性，对违规操作应承担相应法律责任。
医院运行病历管理制度
医院运行病历管理制度医院是一个复杂的组织，每天都有大量的患者接受治疗和医疗服务。
为了确保医院的运行顺利和患者的医疗过程被准确记录，医院需要建立病历管理制度。
病历是医生和患者之间交流的重要方式，也是医疗质量控制和医疗纠纷解决的重要依据。
因此，医院运行病历管理制度是非常重要的。
1.病历的规范化和标准化：医院应建立统一的病历格式和内容，确保病历中包含了患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、用药情况以及医生的签名等必要信息。
同时，医院还应制定相关标准，规定医生应如何填写病历以及病历的存档方式。
2.病历的归档和保存：医院应设立专门的病历归档室，将每位患者的病历按照规定的时间顺序进行归档，并确保病历的保存时间符合相关法律法规的要求。
病历归档室的工作人员应定期进行病历清理工作，将已超过保存期限的病历进行销毁。
3.病历的查阅和管理：医院应建立完善的病历查阅和管理制度，确保医生在需要的时候能够及时查阅到患者的病历。
医院可以使用电子病历系统，将病历以电子形式存储，并建立权限管理系统，确保只有有权限的医生才能够查阅和修改病历。
4.病历的保密和安全：医院应建立健全的病历保密和安全措施，确保患者的隐私权得到有效保护。
病历室和电子病历系统应设有密码保护机制，只有授权人员才能够访问病历信息。
医院还应对医护人员进行相关培训，提高他们对患者隐私的重视和保护意识。
5.病历的质量控制：医院应建立病历质量控制机制，定期对医生的病历进行质量评估，并对病历存在问题的医生进行培训和指导。
医院还可以利用临床路径、规范化治疗和多学科会诊等方式，提高病历的质量。
总之，医院运行病历管理制度对医院的运行和患者的医疗过程非常重要。
只有确保病历的规范化、归档、查阅、保密和质量控制，才能够提高医生的工作效率，确保患者的医疗质量和安全。
医院应高度重视病历管理制度建设，制定相应的管理政策和规定，并通过培训和监督来确保病历管理制度的有效实施。
运行病历安全管理制度
一、目的与意义为保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，确保病历资料的真实性、完整性和安全性，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本机构实际情况，特制定本运行病历安全管理制度。
二、适用范围本制度适用于本机构内所有住院及门、急诊病历的书写、质控、保存、使用等环节。
三、管理制度1. 病历书写规范（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家相关法律法规和行业标准。
（2）病历书写格式、内容和时限应符合《病历书写基本规范》的要求。
（3）病历书写过程中，医师应确保病历内容与实际诊疗活动相符，不得伪造、篡改病历。
2. 病历质控管理（1）医疗机构应建立病历质量检查、评估与反馈机制，定期对病历进行质量检查。
（2）病历质量检查应包括病历书写质量、病历记录完整性、病历保存安全性等方面。
（3）病历质量检查结果应及时反馈给相关人员，并对存在问题进行整改。
3. 病历保存与管理（1）门、急诊病历自患者就诊之日起保存不少于15年；住院病历自患者最后一次住院出院之日起保存不少于30年。
（2）病历保存应采用纸质或电子形式，确保病历资料的完整性和安全性。
（3）纸质病历应妥善存放，避免受潮、受污、损坏；电子病历应采用安全可靠的技术手段进行存储、传输和备份。
4. 病历使用与传递（1）病历仅限于医疗、教学、科研、医疗事故鉴定、卫生统计等合法用途。
（2）病历使用过程中，应严格遵守病历保密原则，未经患者同意，不得向无关人员泄露病历内容。
（3）病历传递应通过正式渠道，确保病历安全、准确无误。
5. 病历修改与涂改（1）病历修改必须符合实际情况，并由修改人签字确认。
（2）病历涂改应使用规范的修改方法，如划线、覆盖等，并在修改处注明修改日期、修改原因和修改人。
四、责任与监督1. 医疗机构负责人对本机构运行病历安全管理制度实施负总责。
2. 医师、护士等相关人员应严格遵守本制度，确保病历安全。
3. 医疗机构应设立病历安全管理委员会，负责监督、检查和指导本制度实施。
运行病历管理制度
运行病历管理制度一、总则为了规范和加强医院病历管理工作，保障病历的完整性、真实性、及时性和安全性，提高医疗质量和效率，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室及相关部门的病历管理工作。
三、病历管理的基本要求1、严格按照医疗法律法规和相关规定办理病历，做到规范化、标准化、管理化。
2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，确保病历信息的安全性和保密性。
3、做好病历的录入、归档、保存、传递等工作，保证病历的完整和真实。
4、建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任部门和责任人，确保病历管理工作的顺利进行。
四、病历的管理流程1、病历的录入（1）门诊病历的录入门诊病历由医院相关科室的医务人员进行录入，确保病历信息的真实可靠。
（2）住院病历的录入住院病历由患者入院时的医务人员进行录入，及时、准确地记录患者的基本信息、病情信息、诊疗过程和治疗方案等内容。
2、病历的审核（1）门诊病历的审核门诊病历由主治医师进行审核，确认病历信息真实可靠后签字。
（2）住院病历的审核住院病历由主治医师进行审核，确认病历信息真实可靠后签字。
3、病历的归档（1）门诊病历的归档门诊病历由门诊部门进行归档，按照病程记录和诊断治疗情况进行分类归档。
（2）住院病历的归档住院病历由病案部门进行归档，按照患者的住院号和姓名进行分类归档。
4、病历的保存与传递（1）病历的保存医院要建立完善的病历保存制度，确保病历的安全性和完整性。
病历保存期限按照相关规定执行，超过保存期限的病历应予以销毁。
（2）病历的传递患者转院或转科时，应及时将病历传递给接收科室或医疗机构，保障医疗过程中不断信息交流的连续性。
五、病历管理的责任1、医院的领导班子负有整体领导责任，要加强对病历管理工作的组织领导和监督检查。
2、医院病历管理机构应建立并不断完善病历管理制度和流程，负责医院病历管理工作的具体实施和落实。
3、医务部门要加强对病历管理工作的监督检查，确保病历管理工作的质量和效率。
医院运行病历管理制度
医院运行病历管理制度一、总则为规范医院病历管理工作，提高医疗质量和服务水平，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
二、管理范围本制度适用于医院内所有临床科室和相关部门的病历管理工作。
三、病历的构成1. 病历应详实、准确，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历内容应符合医学伦理规范，不得包含虚假信息或歧视性言论。
3. 病历应当连续完整，避免漏诊、误诊。
四、责任分工1. 临床科室负责医生和护士的病历书写、管理工作，确保病历的质量和及时性。
2. 医务部门负责审核、归档病历，并进行质量评估。
3. 信息科室负责电子病历管理系统的建设和维护，确保病历信息的安全性和完整性。
五、病历书写规范1. 病历应采用标准化的格式，包括病程记录、医嘱单、手术记录等。
2. 病历应使用规范的医学术语和格式，避免使用符号、缩写，确保病历的可读性和便于理解。
3. 病历应详实、准确，避免使用模糊、含糊的表述，确保病历的真实性和可信度。
六、病历管理流程1. 患者就诊后，临床医生应及时完成初诊病历记录，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查等内容。
2. 医生应根据患者情况拟定治疗方案，并进行详细记录，包括实验室检查结果、诊断意见、治疗方案、医嘱等内容。
3. 医生应在患者治疗过程中及时更新病历内容，包括病情变化、治疗效果、不良反应等情况。
4. 医生应在患者出院时完成出院病历记录，包括患者出院情况、治疗效果、后续随访计划等内容。
5. 护士应根据医生的医嘱进行护理记录，并与医生的病历内容相互衔接，确保病历的连续性和完整性。
七、质量评估和改进1. 医院应定期开展病历质量评估工作，对病历的书写、完整性、准确性等进行评估，并及时纠正存在的问题。
2. 医院应建立健全质量改进机制，对病历管理工作中存在的问题进行分析和总结，制定相应的改进措施，提高病历管理水平。
3. 医院应加强对医生和护士的培训，提高他们的病历书写和管理水平，确保病历的质量和及时性。
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运行病历的监控重点及方法
医保办
一、病案质量监控的重点是——书写质量监控
1、病历质量监控的目的：
牢固树立以病人为中心的服务理念，追求社会效益,维护群众利益,保证医疗质量和医疗安全,构建和谐医患关系，提高医疗服务质量,降低不合理医疗费用。
2、病历质量监控工作的定位：
实施病历书写全过程的质量监控，及时纠正在诊疗过程中影响医疗质量和医疗安全的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。
3、病历质量监控的原则：
严格执行法律法规
遵循医学伦理学原则
培养临床医师的临床思维
突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
4、病案质量监控的依据：
《中华人民共和国执业医师法》
《医疗机构管理条例》
《医疗事故处理条例》
《病历书写基本规范》
《医疗机构病历管理规定》
5、病历书写质量包括：
急诊留观病历
门诊病历
病房运行的住院病历
终末出院病案
二、监控内容
监控的主要内容应放在落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员病历书写，加强诊疗服务等环节质量控制。
运行病历质量检查，主要针对病历中反映的医疗过程、医疗行为并与医疗质量安全密切相关的内容进行检查督促，内容包括：
1、医疗核心制度落实情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等是当前医院医疗管理的基础措施，也是医疗质量控制的关键环节。
2、法律法规：
患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件。
输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。
3、诊疗过程中医疗活动规范情况：如诊疗（手术）方案确定与实施过程，疑难危急重症病例诊治、抢救过程，检查及转诊过程中的医疗安全，围手术期管理程序等。
临床路径及单病种管理。
4、住院医师临床思维的培养：疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难
重症的鉴别与诊治等。
三、运行病历的书写要求
1、时限：按照《病历书写基本规范》所规定的时限及时完成
2、内容：全面、真实、准确，规范。
3、资料完整：检验报告等资料保存完整。
4、诊疗操作程序严谨、规范。
（一）入院记录
【监控重点】
1、主诉：
主诉要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
当有多个症状时，要选择最主要的特点,要与现病史、初步诊断相符。
2、现病史：
(1)现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。
(2)重点要突出，主线清晰。
内容要求全面、完整、系统。
(3)要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。
(4)注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。
3、体格检查：
记录应准确，不要遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
（二）病程记录
【监控重点】
首次病程记录
1、时限:
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。
2、监控重点
(1) 首次病程记录中分别记录诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。
(2)简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。
(3)诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别要点。
(4)诊疗计划要具体。
日常病程记录
1、时限：
日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
(1) 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。
(2) 抢救记录应于抢救结束后及时完成,特殊情况于抢救后6小时内完成。
(3) 交接班记录于交接班24小时内完成。
(4) 阶段小结：患者住院一个月应写阶段小结，交接班记录可以替代阶段小结。
(5) 会诊记录按急、平、等会诊要求准时、规范书写请会诊和会诊记录。
2、监控重点及要求：
(1)由住院医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
但要经过本医疗机构的正式医师审阅、修改、签字。
(2)病情变化时应及时记录病情演变的过程,并有分析、判断、处理及结果。
(3)对重要的治疗应做详细记录。
(4)对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。
(5)辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措施。
(6)抢救记录应记录参加者的姓名、上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。
(7)死亡记录及死亡讨论记录，注意记录死亡原因、抢救治疗经过。
(8)出院前一天的病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。
3、上级医师查房：
1、时限：
(1)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
(2)主任医师或副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完。
每周应查房一次，病危患者于入院当天、病重患者入院后次日应有上级医师查房记录。
2、监控重点及要求：
(1)首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。
(2)三级甲等医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并体现
出当前国内外医学发展的新水平。
(3)疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,要记录具体发表意见医师的姓名、专业技术职称及意见，不能笼统地记录全体意见。
4、知情同意书:
【监控重点】
1、在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前,应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风险,须签署知情同意书。
2、在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确的交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。
3、自动出院者、放弃治疗者须有患者/家属签字。
4、记录死者家属是否同意尸检的意见及签字。
5、各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名。
四、住院病历四级管理办法
1、一级管理：
（1）病房主治医师检查每份病历;（2）病房主任定期抽查住院病历;（3）科护士长检查护理记录。
重点是运行病历的实时监控。
2、二级管理：
医院病案质量监控小组定期下病房检查正在病房运行的病历。
3、三级管理
医院病案质量监控小组每天检查已出院病历（医疗、护理、医技文书的书写）
4、四级管理：
医院病案委员会定期检查部分出院病历（医疗、护理、医技文书的书写）
五、单项检查：
1、医保办：监控医疗保险制度的落实，如医保用药指征、大型仪器使用指征等。
2、医院感染办：监控医院感染发生情况及医院感染报告制度的执行情况
3、医务冬检查：教学病历的检查
4、输血科监控：输血及输血制品的指征
2016-11-25。