鼻咽癌综合治疗进展

英文疗效报道
Nancy Lee TaiXiang Lu
Kam - HK Wolden- NY Kwong - HK
G Zhu Tham IW
Lin SJ
时间
2002
2004
2004 2005 2006
2007 2009 2010
例数
67
生存 OS DMFS LRCR
4年 88 66
97
49 R 9月
扫描平面：轴位与C3垂直，冠状位与C3平行 报告模板：原发病灶向各个方向的侵润
淋巴结侵犯范围和位置包括单双侧 颅神经是否受累
鼻咽癌分期
中国
1959年天津分期 1965年上海分期 1979年长沙分期 1992年福州分期 2008年广州分期
UICC/AJCC
1962年UICC第一版 1974年UICC第二版 1979年UICC第三版 1984年UICC/AJCC第四版 1997年UICC/AJCC第五版 2002年UICC/AJCC第六版 2009年UICC/AJCC第七版
EB病毒相关的生物学检测
抗EBV特异性胸苷激酶(Tk) 在EBV潜伏状态下不表达 ,在EBV复制 过程中起重要作用。用ELISA法检测人血清中针对EB病毒编码TK 的IgA抗体，与VCA-IgA和EA-IgA相比，具有更高的灵敏度和相似 或更高的特异度。
EBER-1和 EBER-2 是EBV转录的两种RNA分子，有报道免疫组化检 测NPC组织中EBER-1的表达率为74.0%。
膜潜伏蛋白LMP-1,脱落细胞PCR检测LMP-1表达灵敏度、特异度90％ 以上。
BARF1基因，EBA裂解期中的早期基因，利用免疫印迹的方法检测鼻 咽癌患者血清及唾液中BARF1的表达发现检出率达100%。
EB病毒相关的生物学检测
EB-EA和VCA EBV裂解期产物, NPC组织中只有小部分癌细胞内的 EBV进入裂解期，用于人群普查和早期诊断效率并不高，将二者 联合检测 ,则特异性和敏感性都将提高。
鼻咽癌综合治疗进展
福建省肿瘤医院 林少俊
放疗进展 化疗进展 靶向治疗
影像诊断
C T：分辨率高，直接显示器官的形态和密度变化，CT容积扫描，后处 理功能强大，目前螺旋多种方式重建，不遗漏病变信息，扫描速 度快，可获得任意方向的图象，是治疗计划的基础图象。
MRI： 优良的软组织分辨率，任意层面任意方向成像、无辐射性损伤。 是目前主要诊断手段。
PET/CT：粘膜不强化，可显示粘膜受侵，根据SUV值判断肿瘤复发， 空间分辨率仅4-5mm。
其 他：X 片、B 超、ECT
MRI扫描规范
扫描序列：轴位: T1、T1增强、 T2/PD 矢状：T1 冠状：STIR 、T1增强
扫描范围：至少有2个以上序列 覆盖范围从颞叶中部到胸阔入口 建议 Cor STIR、Axial PD/T2、Cor T1+Gd
N3
Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移
锁骨上区肿大淋巴结或直径＞7cm，固定及皮肤 浸润
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2009UICC
T1
鼻咽腔、口咽和（或）鼻腔
T2
咽旁间隙侵犯
百度文库
2002UICC
局限鼻咽腔内
侵犯至口咽和（或）鼻腔、咽旁间隙
T3
骨结构各（或鼻窦）
骨结构各（或鼻窦）
T4
侵及颅内和（或）脑神经、颞下窝、下咽、 侵 及 颅 内 和 （ 或 ） 脑 神 经 、 颞 下 窝 、 下
嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等） 眶、颞下窝、第1、2颈椎侵犯
N1 N1a 咽后淋巴结转移
上颈肿大淋巴结且直径4＜cm,活动
N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且 直径≤3cm；
N2
双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移， 下颈肿大淋巴结或直径4-7cm,活动受限
或直径＞3cm，或淋巴结包膜外侵犯；
缩小靶区后是否得到同样的局部控制率？
Shaojun Lin , IJROBP,2009:1071-1079
研究目的
• 观察NPC小靶区IMRT的远期治疗效果 • 观察急性放射反应和远期并发症
Shaojun Lin , IJROBP,2009:1071-1079
CTV-2 比较
上颌窦
福建 后壁前5mm
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3. 剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。 剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量照射的危害不明
ZEBRA 是调节EBV从潜伏状态进入复制状态的关键，作为筛查早 期鼻咽癌灵敏度和特异度均达90%以上。
Rta蛋白 是EBV立早基因之一BRLF1编码的蛋白，有报道检测血清 中Rta-I gG抗体用于NPC筛检的敏感度在 84 . 7%-90.5% ,特异 度在 88 . 1%-90.1%。
颈部转移淋巴结的最大直径＞6cm,
N3 b 锁骨上窝淋巴结转移
锁骨上窝淋巴结转移
鼻咽癌临床分期多中心研究
申 办 者： 鼻咽癌临床分期工作 牵头单位： 福建省肿瘤医院 中国医学科学院肿瘤医院 中山大学肿瘤医院 复旦大学肿瘤医院 四川省肿瘤医院
参加单位
江苏省肿瘤医院 浙江省肿瘤医院 湖南省肿瘤医院 湖北省肿瘤医院 武汉中南医院 武汉协和医院 广西医大附属第一医院 广西医大附属肿瘤医院 江西省肿瘤医院 贵州省肿瘤医院 云南省肿瘤医院 华西医院
斜坡 咽后LN 茎突后间隙
筛窦
前1/3 -
后组
RTOG025 后1/3
RTOG0615 后1/4-1/3
全部 包括 包括
-
前1/2-1/3 包括 包括 -
Shaojun Lin , IJROBP,2009:1071-1079
临床资料
• 2003.8 - 2006.12 • 326例初诊且无远处转移的鼻咽癌患者 • 三例患者因经济或家庭原因治疗中断 • 323例有效病例
100
63
3年 90 79
92
74
3 83 78
91
50T34 2年 92.1 94.2 95.7
67 III-IV 2年 97.4
96.5
195 3年
93.1
370 3年 89 86
95
中文疗效报道
时间 赵 充 2006
例数 139
生存 OS DMFS LRCR 3年 86.6 81 94.4
袁智勇 2006 76 2年 92
。分次剂量对CTV内正常组织的影响不明。 计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形。 高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关并发症的风险 计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。
IMRT不足
增加边缘丢失的风险。 准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加 。 IMRT后10年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加1-1.75%。 定义GTV、CTV、PRV存在差异。 肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，
95
潘建基 2006 何 侠 2006 林少俊 2007 马俊刚 2007 林海群 2009
91 Tham2年IW 85 III-IV 2年
230 2年 180 2年 87 3年
91 82.7 94.6 94.4 91.3
76.1 85 82.4
92 81.2 91.4 93.3
研究背景
IMRT目的之一是降低正常组织的高剂量区， 应该尽可能地缩小照射范围 减少并发症，降低急慢性副反应发生率
IMRT流程
由临床医师、物理师、剂量员/技术员、影象专家共同完成
一种或多种 影象融合
靶区和正常 器官勾画
计划优化
摆位、 放疗实施
剂量验证
计划评价
GTV勾画：CT/MRI 图象融合
NPC IMRT 历史
• 1999,Sultanem K(UCSF), ASTRO,35例(95.4 - ) • 2000,Ping Xia (UCSF), IJROBP48 (2), IMRT技术比较 • 2000, Sultanem K (UCSF), 35例(95.4 – 98.3),IJROBP48(3) • 2002, Lee N (UCSF),67例(95.4 – 00.10), IJROBP53(1) • 2004,Kam(HK),63 例(00.7 – 02.9), IJROBP60(5) • 2005, Wolden,74例(98.7 – 04.11), IJROBP XX(X) • 2009, Shaojun Lin,323例(03.8 – 06.12),IJROBP75(4) • 2009，Tham IW,195例(98.7 – 04.11), IJROBPXX(X)
中国鼻咽癌临床分期委员会
中国鼻咽癌分期
2008 分期
92分期
T1
局限鼻咽
局限于鼻咽腔内
T2
侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙
局部侵犯鼻腔、口咽、软腭、颈椎前软组织、
茎突前间隙，颈动脉区部分侵犯
T3
侵犯颅底、翼内肌
颈动脉鞘区完全占据，颅底、翼腭窝、单一前 组或后组颅神经损害
T4
侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀 前后组颅神经同时受损，鼻窦、海绵窦、眼
EB病毒相关的生物学检测
EBV-DNA聚合酶(EBV-DNase) 有报道用ELISA法检测A2-IgG,敏感 度可达89%,特异度达93%。与VCA-IgA相比,该法特异性较高 ,而 敏感性相当。
EBV-DNA 循环EBV-DNA为大大小小的碎片 ,不能完全反映循环中 完整肿瘤细胞的浓度,研究表明检测EBV-DNA负荷量在NPC的早期 诊断中的作用有限。
制作第二个计划的标准？ 最佳剂量分割，Florida大学6周疗程的最后2.5周每日2次照射
J Clin Oncol 24:2618-2623. © 2006
鼻咽癌是IMRT最大受益者
1. 放射治疗是主要治疗手段。 2. 肿瘤控制率与照射剂量高度相关。 3. 解剖位置特殊,周围危及器官多,限制了剂量提高。 4. 肿瘤形状不规则,难于得到满意的剂量分布。 5. 头颈部固定好,摆位重复性好。 6. 疗效好,易于提高生活质量。
提高早诊率的主要措施 EB病毒与鼻咽癌的发生发展密切相关，利用分子生物学
的方法检测高危人群中EB病毒相关的标志物有助于早期 诊断鼻咽癌。
EB病毒相关的生物学检测
核心抗原EBNA,是病毒潜伏感染状态必需的蛋白,在细胞转化和维持 状态中起重要作用, 联合检测血清中EBNA1-IgA和EA-IgG抗体的水 平有互补作用,可提高鼻咽癌血清学诊断的可靠性。
眼眶或咀嚼肌间隙
咽、眼眶或咀嚼肌间隙
N1
锁骨上窝以上单侧颈部淋巴结转移，单侧或 锁骨上窝以上单侧颈部淋巴结转移，最大
双侧咽后淋巴结，最大直径≤6cm,
直径≤6cm,
N2
锁骨上窝以上双侧颈部淋巴结转移，最大直 锁骨上窝以上双侧颈部淋巴结转移，最大
径≤6cm,
直径≤6cm,
N3
N3 a 颈部转移淋巴结的最大直径＞6cm,
鼻咽癌临床分期多中心研究
研究者: 潘建基教授 卢泰祥教授 洪明晃教授
高 黎教授 朗锦义教授 胡超苏教授
监察员： 林少俊
研究设计
前瞻性、观察性多中心临床研究。 首诊无远处转移鼻咽癌。 根据鼻咽癌治疗规范进行治疗、随访，统计分析生
存预后因素，进行分期研究。 预期入组2000例。
研究目的- 主要目的
Shaojun Lin , IJROBP,2009:1071-1079
腮腺受量
左
右
平均剂量
评价2008分期和UICC/AJCC分期的合理性 保持我国鼻咽癌分期研究工作的持续性 为鼻咽癌2008分期和UICC/AJCC分期的修订提供科学依据 推动鼻咽癌2008分期的临床应用
早期诊断
鼻咽癌的疗效与病期成反比, 65～70%初诊者为中晚期 临床分期降低一期, 5年生存率提高20%。 筛查是通过简便的方法准确诊断或预测某种癌的发生，
诊断进展
化疗进展 靶向治疗
放疗技术发展
1、常规放疗 三维适形放疗 调强放疗 图像引导放疗
★ “γ-刀”或“χ-刀”技术不适用于鼻咽癌放疗
放疗技术发展
2、IMPT放疗技术 与IMRT相比，IMPT优势在于： 肿瘤剂量分布及适形度更好 危及器官平均受量更低 正常组织低剂量体积更小
Zahra Taheri-Kadkhoda，Radiation Oncology 2008