护理文书培训版ppt课件

护理文书书写
河南省肿瘤医院 孔永霞
一、护理文书：
1、首次住院记录单 2、体温单 3、护理记录单 4、医嘱单（长期、临时） 5 、输血记录单 6、出入水量记录单 7、手术护理记录单
二、护理文书总体要求
1、应当客观、真实、准确、及时、
完整。
2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，也可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
⑷口腔黏膜：正常、充血、糜烂、 白斑在相应的框内画勾。
口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等 的黏膜下出血点或瘀斑，可能为出血性疾 病或维生素C缺乏；黏膜充血、肿胀并伴 有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性， 见于猩红热、风疹或某些药物中毒；黏膜 溃疡出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药 物之后 。
⑸意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、 深昏迷 。
（一）危重患者护理记录单
适用于重危患者： 1、患者病情动态变化：包括体温、脉
搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。 2、神志、心理（情绪）状况、饮食、
睡眠、大小便、出入水量。
危重患者护理记录单
3、皮肤、卧位、各种导管及活动变 化等。
4、各种治疗抢救和护理措施：针对 患者病情变化所执行的各种治疗抢救 方法和采取的护理措施。
意识模糊
是意识水平轻度下降，较嗜睡为深 的一种意识障碍，表现为思维和语言不 连贯，对时间地点人物的定向能力完全 或不分发生障碍，可有错觉、幻觉躁动 不安、谵妄或精神错乱 。
昏睡
患者处于熟睡状态，不易唤醒。 压迫框上神经、摇动身体等强刺激可 被唤醒，醒后答话含糊或答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。
的结果填写。
4、护理评估
⑴药物过敏史：相应的框内打勾，有 者把药物名称依次填写在横线上
⑵高危既往史：同上
⑶皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮
时填写压疮评估表，有伤口时在其他后 面的横杠上填写情况：包括创面大小、 有无渗出等。
皮肤颜色包括：苍白、发红、发绀、黄染、 色素沉着等。皮肤还有以下情况：
紫癜见于造血系统疾病、重症感染；蜘蛛痣 见于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手 掌大、小鱼际处常发红，加压后退色称为肝 掌。水肿：轻度：仅限于眼睑、眶下组软织、 胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻 度下陷，平复较快。根据情况在其他后面的 横杠上填写。
⑾管道情况
有管道的要记录管道的名称、部位、 通常、局部及引流情况，并在护理措施 栏中有相应的护理措施。
⑿专科情况：主要是病人 的主诉和体征。
⒀饮食：普食、半流食、流食、禁食、 特殊饮食；特殊饮食不影响普食、半流 食、流食的选择：如普食，可以低糖、 低盐饮食。
⒁护理措施：根据评估的整体情况和治 疗措施采取的护理措施，包括： 共性部分：病情观察、健康教育、术前 指导、化疗前指导、放疗前指导、安全 指导等。
专科部分：经外周中心静脉置管护理、结 肠造口护理、回肠造口护理、空肠造口护 理、介入治疗护理、静脉化疗护理、肠内 营养护理、肠外营养护理、胃肠减压护理 等。
⒂记录时间：仍按年、月、日、 时、分记录。记录人在本班时间 内完成并签名。
⒃护士长在48h内检查并签名。
（四）表格式护理记录单的书写
除“病重”、“病危”外，其它需测 量
意识状态是大脑功能的综合表现， 是对环境的知觉状态。
意识障碍是指个体对外界环境刺激 缺乏正常反应的一种精神状态，任何原 因引起的大脑高级神经中枢功能损害， 都可出现意识障碍。
嗜睡
最轻的意识障碍，病理性倦困，患 者陷入持续的睡眠状态，但能被语言 或轻刺激唤醒，醒后能正确、简单而 缓慢的回答问题，但反应迟钝，当刺 激去除后又很快入睡；
5、护理效果：患者接受治疗抢救和 护理后的反应。
（二）抢救护理记录
按时间顺序准确记录患者的生命体 征变化、具体抢救护理措施、停止 抢救时间，必须于抢救工作结束后 6小时内完成记录。
（三）入院患者首次护理记录单
1、一般情况 ：按体温单填写 2、入院方式 ：观察的情况记录。 3、生命体征 ：根据住院处测试
生命体征、观察记录病情变化者都可用 此“表格式护理记录单” ：包括含第1页 和续页。患者首次使用“护理记录单” 必须先使用“护理记录单第1页”,然后用 续页。
表格式护理记录单的书写
（1）首次使用“护理记录单”必须在 “病情观察及护理措施”栏内进行患者 现状（除表格中所涉及外）的描述，手 术患者必须说明手术时间、麻醉方式、 手术方式、术毕回科时间等。
护理文书总体要求
4、病历书写应当文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上，不 得采用刮、粘、涂等方法，掩盖 或去情变化时随时记录；手术 患者按手术护理常规记录。
6 、新入院患者首次记录应评估 患者的整体情况。
⑹食欲情况：正常、增加、减退
⑺营养：良好、一般、不良、恶液质 营养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指 甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉 的发育状况等综合判断，与食物的摄入、消 化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健 康状况、疾病程度及转归的重要指标之。
⑻睡眠情况：
正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、 失眠相应的框内画勾（可两项以上） 。 睡眠时间有范围，如 6～7 h∕d。
浅昏迷
意识大部分丧失，无自主运动，对声 光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上 缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光 反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五 明显改变，可有大小便失禁或潴留。
深昏迷
意识完全丧失，对各种刺激无反应， 全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅 反射均消失，偶有深反射亢进及病理反 射出现，机体仅能维持循环一呼吸的最 基本功能，呼吸不规则，血压可下降， 大小便失禁或潴留。
⑼情绪状态（应心里状态）
稳定、焦虑、恐惧、悲观 思维能力、认知能力、情绪状态、 感知情 况等是否处于正常，是否出现记 忆力减退、反应迟钝，语言行为异常情 况以及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等 情绪反应。
⑽危险评估：压疮 、跌倒、坠床
对于高龄、高危既往史、骨、脑转 移的患者都应该有相应的危险评估。并 在护理措施中有安全指导。