谈创伤性腹膜后血肿75例治疗体会

谈创伤性腹膜后血肿７５例治疗体会

摘要：目的：通过对75例外伤性腹膜后血肿的临床分析，以提高对外伤性腹膜后血肿的早期诊断和早期治疗。方法：回顾性分析我院2000年3月～2008年7月收治的75例外伤性腹膜后血肿的临床资料。结果：治愈70例，腹主动脉刺破死亡1例，合并严重多发伤死亡4例。结论：早期诊断、早期治疗外伤性腹膜后血肿对降低死亡率、提高腹膜后损伤治愈率具有重要的临床意义。

关键词：腹膜后血肿；早期诊断；早期治疗

腹膜后血肿(retroperitoneal hemaoma, RH)多为腹部或骨盆严重损伤所致，少数为胸膜后血肿直接扩展，术前诊断困难，如果不及时处理，有导致死亡的危险。我院2000年3月～2008年7月共收RH患者75例，取得了良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组75例，男40例，女35例，年龄15～59岁；其中，闭合性腹部损伤60例，开放性腹部损伤15例。受伤原因：交通事故26例，高处坠落伤19例，塌方挤压伤15例，斗伤8例，刀刺伤7例。就诊时间0.5 h～3 d。合并其他系统损伤14例，其中，颅脑损伤3例，胸部创伤5例，四肢骨折6例。

1.2 治疗方法

本组50例手术治疗，其他25例保守治疗，治愈70例，死亡5例。手术方式：剖腹探查加腹腔引流术25例，回肠修补肠系膜切开止血8例，脾切除加肾修补2例，脾切除加肝修补3例，肝叶切除2例，脾修补1例，肾切除1例，肾修补1例，肾、十二指肠损伤补胃、空肠Roux-en-Y吻合术1例，胰腺修补并肝、脾修补，小肠部分切除2例，脾切除、胰腺修补1例，髂内动脉结扎术1例，颅内血肿清除加剖腹探查2例。

2 结果

本组75例患者70例治愈出院，肝破裂致失血休克死亡2例，骨盆骨折合并腹膜后血肿死亡1例，十二指肠、结肠损伤死亡2例。

3讨论

腹部闭合伤多由钝性暴力引起，致伤机制和因素复杂，且有明显的时相性，有时必须密切观察伤情变化，重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。详细询问受伤史和仔细查体是腹部闭合伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器伤是简单、安全、有效的检查方法，准确率达90％以上[1]。腹部立位X线对空腔脏器伤，血尿对肾损伤，CT、B超对肝脾破裂都有诊断价值。.

腹膜后血肿是骨折及严重腹内脏器损伤的并发症，病情复杂，大多需手术处理。但以下情况可采取非手术治疗：①经输液输血后病情稳定且逐步好转者；②单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他并发症、出血速度慢；③经静脉肾排泄性造影、超声检查、CT检查证实仅为肾挫伤者，腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。本组非手术治疗25例，治愈20 例。而出现以下情况则必须手术处理：①腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征；②证实有腹腔脏器损伤或血管损伤；③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者；④穿透伤所致的腹膜后血肿；⑤非手术治疗后患者血压、脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转但又迅速恶化者。腹膜后间隙是一个潜在的腔隙，其间组织疏松，可以容纳3 000～4 000 ml 血液[2]。腹膜后血肿时，体内血液大量丢失，尤其是合并腹内脏器及其他部位损伤时更加明显，因此在检测生命体征变化的同时，强调充分快速输血输液，以早期纠正休克，对于中央B型腹膜后血肿大多数是因胰十二指肠损伤所致。即使是范围不大的血肿也应该积极检查，防止遗漏。对于中央A型腹膜后血肿，如为腹主动脉、腹腔静脉破裂者则多因出血凶猛止血困难，手术效果差。

本病的确诊在于临床医生的警觉性，当创伤后出现下列症状时应考虑RH：①骨盆骨折伴失血性休克；②腹膜炎伴肉眼血尿；③腹膜炎伴胸腰椎骨折；④腹膜穿通伤伴失血性休克。腹腔穿刺、B超、X线及CT检查有助于确诊。腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤的重要诊断，准确率高达95％，假阳性2％。腹膜后血肿由于可合并后腹膜裂伤而出现血腹，或由于血肿大、范围广且向前突起，腹穿直达血肿，也可抽出不凝的血液。故一般认为腹穿抽出不凝血通常立即剖腹探查，以免遗漏腹腔脏器损伤。腹部X线平片可见腰大肌模糊或消失，空腔脏器受压、移位；若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎前方右见气体影。血尿患者，静脉或逆行性泌尿造影，可显示其破裂及血肿压迫影像。B超方便实用，对RH有较好的诊断效果。CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一种非常有价值的诊断方法，选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗。赵玉军等[3]认为如病情较严重，多用腹腔穿刺或灌洗，如病情稳定多用CT作首选检查，以明确具体损伤部位、程度尿液检查可及早发现有无肾、膀胱损伤。本组大部分合并腹内脏器损伤或复合伤患者，病情危重，经腹穿证实后即行剖腹探查。少数病情稳定，失血性休克轻或经抗休克治疗后生命体征平稳者；腹膜炎不明显，合并骨盆骨折或胸腰椎骨折者，作CT或B超明确诊断及作保守治疗的疗效观察。

[参考文献]

[1]郝永平.创伤性腹膜后血肿的治疗体会[J].基层医学论坛,2008,12(8):198-199.

[2]胡胜利.腹膜后血肿诊治体会[J].医药论坛杂志,2007,28(20):76.

[3]赵玉军,郭劝民,王德华.创伤性腹膜后血肿的诊治体会[J].实用医学杂志,2007,23(8):1229-1230.