局部晚期直肠癌术前放化疗后的最佳手术时间 PPT课件
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直肠癌放射治疗ppt课件
直肠癌放疗适应症
术前放疗的优势
术前放疗相比于术后放疗具有明显的理论优势
使肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率； 未行手术的组织结构血供丰富，肿瘤对放射治疗敏感； 术前盆腔结构未破坏，盆腔中受照射的小肠组织较少； 术前放疗可降低肿瘤术中播散的机会。 术前放疗可使骶筋膜纤维化而增厚，术中损伤骶前静
2011年我国CRC发病率、死亡率均列恶性肿瘤第五位，
5年生存率47.2%。
2013年CRC已跃居美国第4位常见肿瘤及第2位肿瘤死 因。
我国结直肠癌的高发省份有辽宁、山东、甘肃、江苏、 福建等
近年来浙江、上海、江苏等地发病率的增速远超西方 国家
高危因素：常年高脂饮食、缺少膳食纤维摄入、久坐 少动、不按时排便等生活习惯。
局部复发?根据病变具体情况评估?可切除或潜在可切除争取手术术前术后放化疗等?不可切除放化疗为主的综合治疗肝转移?放疗不仅增强了肝脏病灶的局部控制对仅有肝转移的结直肠癌患者还可延长生存期
中医肿瘤科 刘海明
流行病学
结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是最常见的消化 道恶性肿瘤。随着饮食习惯和饮食结构的改变以及人 口老龄化，国内外发病率和死亡率均呈上升趋势。
盆腔下部复发
盆腔前部复发
盆腔侧壁复发
髂内血管周围画——指南&建议
RTOG共识
腹股沟淋巴结
注意事项
正常组织和器官的勾画包括双侧股骨头、膀胱、照射 范围内的小肠和睾丸（男性）。
正常组织限量 50%膀胱照射剂量小于50Gy，照射50Gy 的股骨头体积小于5%，50%小肠照射剂量小于15-20-Gy。
脉的机会减少，可以提高手术安全性。
术前放疗的缺点是由于术前准确分期存在一定的困难，可 能对一部分早期患者（T1-2 N0M0）或术前未发现已存在 转移的患者进行了过度治疗。
直肠癌的综合治疗ppt课件
临床评估
对病人是否适合手术应作出评价，对一些病例，
非外科治疗是必要的 应尽可能通过各种检查对直肠癌进行术前分期 内镜活检标本进行仔细的病理学检查,可能观察到 肿瘤侵及黏膜肌层 直肠内超声或MRI 检查则可协助判定病变的范围, 评估肿瘤浸润深度及淋巴结状况 腹部及盆腔CT 扫描可能提供更多病变累及范围的 信息
本身无细胞毒作用，为生化调节剂
机制：
在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷 酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻 止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合 成。
用法： 先用CF 后用5-FU
5-FU持续输注特点
更高的有效率
毒副反应下降，生活质量提高 避免血浆峰浓度
靶向治疗
• 爱必妥 ( C-225)：西妥昔单抗
直肠前切除术( Dixon手术)
是目前应用最多的直肠癌根治术
适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌
TME手术原则 远端切缘距癌肿下缘2厘米以上
J型结肠袋：
吻合口位于齿状线附近，术后便次增多，排便 控制功能 较差，采用J型结肠袋与直肠下段或肛管吻合，以改善控便功能
经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭手术(Hartmann手术)
是免疫球蛋白IgG1 的人源化嵌合单抗, 可以阻断EGF 和TGFα 与EGFR 的结合。这 一竞争性结合的后果是抑制了相关配体结 合后的酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长
• 阿瓦斯汀（Avastin）：贝伐单抗
可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面 的受体(Flt-1和KDR)结合。在体外血管生 成模型上，VEGF与其相应的受体结合可导 致内皮细胞增殖和新生血管形成。在接种 了结肠癌的裸(无胸腺)鼠模型上，使用阿 瓦斯汀可减少微血管生成并抑制转移病灶 进展
直肠癌放疗知识PPT课件
增加保存括约肌功能的机率 降低分期，提高切除率
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
直肠癌术前分期ppt课件
直肠的供血动脉
直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉 骶正中动脉
直肠周围的淋巴结
直肠旁淋巴结 直肠上淋巴结 骶淋巴结 臀下淋巴结 腹股沟浅淋巴结上
群
淋巴结引流途径
1、直肠旁淋巴结—直肠上淋巴结—肠系膜 下淋巴结
2、直肠中下段淋巴管—髂内淋巴结—髂总 淋巴结
临床表现
便血，最常见症状，80%-90%患者有此症 状
直肠刺激征：如便意频繁，排便习惯改变 排便不尽感，里急后重
肠管狭窄症状：大便变形、变细 肛门疼痛及肛门失禁 慢性消耗性表现及恶病质 类癌综合征表现
相关检查
直肠指诊 内镜检查 实验室检查 影像学检查
影像学检查方法
Dukes’分期与tnm分期对应关系
Dukes’ a=t1nomo， t2nomo Dukes’ b=t3nomo，t4nomo Dukes’ c=任何 tn1m0,任何tn2m。 Dukes’ c2=任何tn3m0 Dukes’ d=任何t任何nm1
病例
女性，71岁 主诉: 大便带血20余天 现病史: 患者20余天前无诱因下出现大便中
3、直肠外淋巴丛—骶淋巴结—主动脉下淋 巴结及髂总淋巴结
4、齿状线上方淋巴管—坐骨直肠窝淋巴 结—臀下淋巴结—髂总淋巴结
直肠癌流行病学
中国结直肠癌发病状况
20
15
14.5
10
8.3
15.1 8.6
17.2
发病 死亡
万（人数）
9.9
5
0 2000
2002
2005
中国结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加
直肠癌术前及术后的护理 ppt课件
（2）为了防止人工肛门排出大便有恶臭，病人宜吃酸奶、藕粉 等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食物，以防止食物消化吸收后产 生臭气。
5 会阴部伤口的护理 术后会阴部伤口感染或裂开时，可用1： 5000高锰酸钾作温水坐浴，2/日，坐浴后更换敷料。利于减轻或 消除会阴及肛门部的充血、炎症、水肿和疼痛，保持清洁舒适， 预防伤口感染，促进伤口愈合。
PPT课件
7
治疗
2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗
阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有 限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma 手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠 梗阻的患者。
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8
治疗
（二）放射治疗
（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌 肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移 时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约 肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游 离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。
2 检查 除做好直肠指检和直肠镜检外，病人还要进行心、肺、肝、肾等脏器 的功能检查。
3 肠道准备 可减少或避免术中污染、术后感染，增加手术的成功率。
（1）饮食的控制 术前2天给足够的流质，4—粉等，以减少粪便，清洁肠道，有梗阻的病人应禁 食。
4 遵医嘱正确应用抗癌药，并定期复查。
PPT课件
14
谢谢
PPT课件
15
4.盆腔磁共振检查（MRI）
了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理 的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？
5 会阴部伤口的护理 术后会阴部伤口感染或裂开时，可用1： 5000高锰酸钾作温水坐浴，2/日，坐浴后更换敷料。利于减轻或 消除会阴及肛门部的充血、炎症、水肿和疼痛，保持清洁舒适， 预防伤口感染，促进伤口愈合。
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7
治疗
2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗
阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有 限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma 手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠 梗阻的患者。
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8
治疗
（二）放射治疗
（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌 肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移 时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约 肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游 离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。
2 检查 除做好直肠指检和直肠镜检外，病人还要进行心、肺、肝、肾等脏器 的功能检查。
3 肠道准备 可减少或避免术中污染、术后感染，增加手术的成功率。
（1）饮食的控制 术前2天给足够的流质，4—粉等，以减少粪便，清洁肠道，有梗阻的病人应禁 食。
4 遵医嘱正确应用抗癌药，并定期复查。
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谢谢
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15
4.盆腔磁共振检查（MRI）
了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理 的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？
局部晚期直肠癌术前放化疗后的最佳手术时间
直肠癌术前放化疗的意义■使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、降期甚至肿瘤完全消退；■明显增加切除率' 提高保肛率'降低局部复发率；■降低术后复发率和提高远期生存率；■病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失，提高病人的生活质量。
术前放化疗对局部复发率和远期存活率的影响■Comma等对14个直肠癌术刖放疗的RCT进行Meta分析，结果显示术前放疗降低了直肠癌术后复发率(OR, 0.49; 95% Cl, 0. 38-0. 62; P<0. 001 )和提高了5年生存率(OR,0. 71; 95% Cl, 0.61-0. 82; P<0. 001 )。
■德国Sauer等对402例II期和III期直肠癌病例进行的随机前瞻研究显示术前放化疗组的术后局部复发率为6%,较对照组的13%明显降低。
■Kap i te i jn报道术前短期放疗+TME与单纯TME手术相比在术后两年存活率上没有区别，均可达到82%,但前者的局部复发率为2.4%,后者为8. 2%0术前放化疗对直肠癌分期的影响■欧洲肿瘤E0RTC22921试验将1011例低位直肠癌患者分为放化疗与单纯放疗组，结果显示放化疗比单纯放疗组的肿瘤体积更小，肿瘤和淋巴结转移病理分期更低。
■意大利Ost i等报道140例II期和III期直肠癌病例新辅助放化疗后PCR （肿瘤完全消退）达24.3%,肿瘤降期率56.5%。
■加拿大Chan等报道128例直肠癌新辅助治疗后肿瘤降期率为66%,肿瘤降期病人术后复发和长期生存率较好。
术前放化疗与保肛手术■德国CAO/ARO/A10-94试验结果发现，在随机分组之前经评估需接受APR手术的患者，经过术前放化疗之后保肛手术成功率为39%,而分在术后放化疗组患者的保肛手术成功率仅为19%。
■ NSABP R-03试验的早期分析结果，术前放化疗可以将放化疗前预期31 %的保肛率提高至治疗后的50%,而对照组的保肛率为33%。
直肠癌的放射治疗ppt课件
显著降低了局部复发率 未提高总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
10
500
1
2000
10
3150
18
2500
5
3450
15
3150
18
7.5
P
24.0
P
7.5
P
24.0
P
37.0
PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
7
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
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直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
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直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
10
500
1
2000
10
3150
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2500
5
3450
15
3150
18
7.5
P
24.0
P
7.5
P
24.0
P
37.0
PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
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直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
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