精神科疑难病历分享

一般情况
既往史：“剖宫产 术后”20年 个人史：自幼智力 正常，内向。 婚育史：适龄结婚 。育有1子，离异 后育有1女
贰
诊疗经过
现病史（1）
20年前（1998年） 怀疑有人跟自己家使坏，偷自己家的东西，稍不顺心就跑 到自己屋顶破口大骂，认为周围有毒，到处不干净，为此 反复洗手。
坐立不安 情绪激惹 诊断 精神分裂症
家人为求进一步治疗，遂送入我院住院治疗。（上述病情为家属提供）
叁
诊断与治疗
自发病至今就诊多家医院
精神分裂症
伴精神病性 症状的抑郁
病史总结
精神检查
1
一般情况：接触被动。 2
意识状态：意识清，定向好。
认知活动：思维散漫，有反复出现的评论
3
性幻听（脑内），可引出关系妄想及被害
妄想；反复洗手，反复询问，注意力不集
中；求治欲强烈，小部分自知力。 4 情感活动：情感反应淡漠，不知道 亲近家人，易激惹，有冲动行为。 5 意志行为：意志活动减退，无生活、工作需 求，行为孤僻。
辅助检查
入院诊断
无躯体疾病及 精神活性物质 接触史 排除标准 幻听、妄想、 言行紊乱、反 复洗手 症状标准：
精神分裂症
持续性病史
社会功能严重 受损 严重程度标准
说话絮叨
现病史（4）
2013年再次到柳林镇安康医院治疗 诊断：精神分裂症
舒必利 0.6g/日
氯氮平 150mg/ 日
疗效 欠佳
期间与家人、朋友交往少。 可从事简单劳作
阿米替林 0.2g/日
现病史（5）
2016年就诊于菏泽市精神卫生中心 诊断：伴精神病性症状的抑郁发作
帕罗西汀40mg/日+氯氮 平150mg/日
鉴别诊断 1.精神分裂症：精神分裂症可出现强迫症状，但患者往往不为之苦恼，无主 动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知 力。最主要特点是患者具有精神分裂症的阴性或阳性症状。少数强迫症状可 能具有怪异性，但其仍然能保持现实检验能力。 2.抑郁障碍：抑郁障碍与强迫障碍经常共存。对于急性发作的精神障碍，要 优先考虑首先出现的症状，如果两组症状都存在且都不占优势，最好将抑郁 视为原发，对于慢性患者，单独存在的、出现最频繁的症状应优先诊断。 3.脑器质性精神障碍：中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底核病变，可 出现强迫症状。神经系统病史和体征及相关辅助检查有助于鉴别。
思维 2003年
人际关系敏感
情感
亲情淡漠 心烦
活动
活动少，反复洗手动作
就诊济宁市戴庄医院，诊断为：“精神分裂症”，予利培酮、氯米帕明、 阿普唑仑、氯氮平等药物系统治疗3月余，病情渐好转，可以在家简单劳 作。
现病史（4）
期间间断服药，曾停药1年，2012年后出现以下症状
劳作效率低 疑心大 易激惹 精 神 分 裂 症 反复洗手 记忆力差 表达能力差 感觉周围有病毒
状好转，反复性的强迫联想次数减少，与
人交际改善，强迫性洗手较前明显改善， 情绪稳定，情感反应尚协调，无明显情绪
高涨或低落，意志活动一般，自知力部分
恢复。
肆
体会与困惑
源自文库 我的体会：
一、明确诊断： 1、详细的询问病史，条理清晰的分析病情。 2、排除及鉴别诊断。（依据权威及诊断标准） 3、选对药物。 二、虽然强迫障碍与精神病性障碍之间存在重叠现象，但 氯氮平及其他抗5HT型抗精神病药可能与强迫症状出现或恶化有关。本例患 者的强迫观念被误诊为精神病性障碍，导致其原发精神障 碍未接受充分治疗，强调了强迫症状披上精神病性“外衣 ”的可能性。
仍认为有人背后议论自己，给自己使坏。 自诉有声音跟自己对话，听到关于癌症或者病样的词语就反复想到死亡
总感觉生活周围都有病毒，到处都不干净，反复洗手。
现病史（7）
入院7天前在家表现：
于家人发生冲突后，症状加重，说有人背后议论自己，说自己坏话，认为周围人 都对自己不好 自感脑子里有声音反复跟自己对话，告诉自己关于癌症或者死亡的字样 紧张害怕，易激惹，乱发脾气，有冲动行为，打骂家人，摔砸东西 不让别人碰自己的东西，说自身生活的周围都是毒气，到处都不干净，手上有毒 ，反复的洗手，劝说不听，有时把手洗到脱皮。 夜间睡眠差，白天光睡觉。 生活懒散，行为孤僻，人际关系差。
巨野县北城医院
2018
一例“强迫性 障碍”误诊为“精神 分裂症”的病历分享
演讲人：闫茂瑞 单位：巨野县北城医院
目录
壹 、 一 般 情 况 贰 、 既 往 诊 疗 叁 、 诊 断 与 治 疗 肆 、 困 惑 及 体 会
壹
一般情况
商某，女性， 40岁，再婚，农民 ，小学文化 因“多疑、言行紊 乱、反复洗手20年， 加重7天”于2018 年4月1日入住我院 家族史：其“母亲 有精神病史”（抑 郁症）
我的困惑：
1.此病人前期有“精神分裂症样”表现，后出现“强迫性障碍”症 状较明显，二者有何关联？是否与较大剂量氯氮平治疗有关？ 2、难治性精神分裂症伴有强迫症状是否可以应用氯氮平治疗？
谢谢您的观看 谢谢倾听
Don't aim for success if you want it; just do what you love and believe in, and it will come naturally.
心烦、自感活着没意思，总感觉 自己的病看不好了，冲动、易怒。 反复洗手、说话絮叨，敏感多疑 ，听到关于死、与癌症有关话题， 联想到自己。
病情好转，时 有反复
现病史（6）
3个月前：在柳林镇安康医院住院治疗，2个月后病情未见明显好转出院。 诊断:精神分裂症
出院时服用： 舒必利 0.2g bid 氯氮平 50mg bid 阿米替林 50mg bid 阿普唑仑 苯海索 0.4mg qn 2mg bid
舒必利、氯氮平、阿米替林（具体剂 量不详）
柳林镇 安康医 院
治疗 疗效
疗效欠佳
现病史（2）
就诊于菏泽市精神卫生中心 诊断：精神分裂症
利培酮
氯氮平
病情有所好转，服药依从性差
现病史（3）
不规律服药，病情再次加重，在家坚信家人都跟自己不一心，给自己使坏， 破坏自己婚姻，为此经常找家人理论，人际关系差。
诊断依据：
1、病史20年余，慢性病程，无明显精神衰退现象出现。 2、强迫动作及强迫思维持续存在，精神病性症状短暂，呈 可逆性。（因心因因素出现，病程短）。 3、强迫症状不是他人或者外界影响强加的。患者自认为无 意义，并感到痛苦，试图抵抗，但仍未奏效。 4、自知力大部分完整，求治欲强烈。 参考依据：《沈渔邨精神病学》第6版。
治疗方案

1.逐渐停用氯氮平、利培酮，换用奥氮平。 2.联合氯米帕明加量治疗。 3.心理疏导。
治疗效果
时间：2018-06-02（调整用药方案1月后） 治疗剂量：氯米帕明50mg
bid、氟伏沙明片100mg tid、奥氮平10mg
qn、氯硝西泮1mg qn。 精神检查：幻听、妄想消失，强迫询问症
重新评估患者病史（患者及家属参与）
患者20年前因个人婚姻问题，出现多疑，怀疑别人从中使坏破坏 自己婚姻，曾出现一次跑到房顶破口大骂。之后出现认为周围不 干净，到处都是病毒、细菌，反复洗手，重复考虑婚姻琐事，说 话絮叨，心烦，易激惹，听到与癌症、死相关话题往自己身上联 想，夜间少眠。结合患者住院治疗期间表现，反复考虑一些生活 中的琐事，同一问题曾反复询问医护人员，饭菜中有一点焦糊的 食物，就不敢吃饭，害怕得癌症。不允许别人触碰自己的任何东 西，否则对别人纠缠不休，认为别人不安好心，病友说一些与自 己无关的话题，也容易联想到自己，焦虑不安不安心住院，时有 闯门。
重新评估患者病史（患者及家属参与）
强迫询问（反复询问医护人员及病友 同一个问题）
强迫联想（听到或联想到癌症或者 病样的词语就想到死亡）
强迫性障碍
强迫洗手（总感觉手上沾染了化工 厂的病毒及细菌，为此反复洗手） 妄想、幻觉症状消失，求治欲强烈
诊断：
根据ICD-10诊断：强迫性障碍。
诊断标准：患者必须在连续两周中大多数时间存在强迫观念或强迫动作，或两者并存 。这些症状引起痛苦或妨碍活动。 强迫症状应具备以下特点 1.必须被看做是患者自己的思维或冲动。 2.必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状 加以抵制。 3.实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为愉快） 4.想法、表象、或冲动必须是令人不愉快地一再出现。
2018-04-01入院后 氟伏沙明50mg bid 利培酮2mg bid 氯氮平25mg tid 氯硝西泮1mg qn 氯氮平75mg tid 氟伏沙明100mg tid
利培酮2mg tid
患者表现吵闹不安，闯门，表现激越，焦虑不安，劝说不听，人际关系差 ,一个问题反复询问 医护人员及病友，听到或联想到癌症或者病样的词语就想到死亡，总感觉手上沾染了化工厂 的病毒及细菌，为此反复洗手，思维逻辑性差，内容荒谬，表现为侵入性，忽闪忽现，求治
欲望强，目前未引出关系妄想及被害妄想，未引出明显错觉及幻觉。
病情逐渐加重
表现：易激惹、烦躁不安、反复询问、反复洗手、乱发脾气。
精神分裂症？
继续抗精神 病药物+增效 剂
氯氮平引发 强迫症状？
强迫性障 碍？
思 考
1、这是一例难治性精神分裂症吗？或强迫性障碍？或存在共病？ 2、是否是由于氯氮平逐渐加大剂量致强迫症状加重？ 3、有哪些治疗难度？
20年
病程标准
诊断与鉴别诊断
双相情感障碍 精神分裂症
分裂情感性障碍
DSM5精神分裂症诊断排除分裂情感性障碍或双相障碍伴精神病性特征： ①没有与活动期同时出现的重性抑郁或躁狂发作； ②如果心境发作出现在症状活动期，则他们只是存在此疾 病的活动期或残留期整个病程的小部分时间内。
我院治疗经过
2018-05-01