药理-抗心绞痛药

心电图运动平板试验
心室壁张力与血管张力相关 小动脉：调节外周阻力及动脉收缩压 ——心室内收缩期压力 小静脉：调节回心血量 ——心室舒张期末容积及压力
第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类
硝酸甘油
【药动学】 经粘膜、胃肠道及皮肤吸收良好，但首过效应明 显，宜舌下含服用于急救，起效快 1-2min，维持 时间短20-30min。二硝基代谢物仍有长效活性。 贴皮剂可达到缓释效果。
抗心绞痛药
心绞痛：胸骨后或左心前区阵发性绞痛、闷痛或压榨感。 无氧代谢产物堆积刺激神经引起。
供氧 血氧供需失衡
耗氧
动静脉氧分压 心肌摄氧65%-75% 冠脉流量 冠脉阻力：狭窄、痉挛、代偿减弱
主动脉压力、舒张期 心肌基本代谢 射血时间 每搏射血时间
心率 心肌收缩力 心室壁张力 心室容积
心室腔内压力 小动脉及静脉张力
2、变异型心绞痛：不适用，抑制β受体使α受体占优势，冠脉痉挛 3、心肌梗死：缩小梗死范围，但影响收缩力
【联合用药】
Hale Waihona Puke Baidu
心室容积
心率
收缩力 心室压力 侧支血流 内膜供血
硝酸酯类
↓
↑
↑
↓
↑
↑
β受体阻断剂
↑
↓
↓
↓
↑
↑
第三节 钙拮抗剂
【药理作用】 1、减少耗氧：（ 1）抑制钙内流，降低心肌收缩力，减慢心 率
稳定型：病程在1个月以上且稳定发作
劳累型心绞痛 初发型：病程在1个月以内
恶化型：疼痛加重，时间延长或阈值降低 不稳
定型
心绞痛分型 自发型心绞痛 卧位型 ：安静平卧时发生
心绞
痛
变异型：冠脉痉挛
梗死后心绞痛 混合型心绞痛：耗氧量增加或者无明显增加
时均发生
药物作用环节：1、舒张冠脉，改善供血 2、舒张动静脉，减轻负荷 3、抗血小板、抗血栓形成
（2）减轻后负荷，降低心室壁张力 但使心室容积扩大、射血时间延长 2、总体增加供血：（ 1）减慢心率，舒张期延长，增加心内膜供血 （2）增加侧支循环，改善缺血区供血 但收缩冠脉阻力血管 3、减少脂肪分解，使其产物游离脂肪酸代谢耗氧减少；改善糖代谢减少耗氧； 4、促进氧合血红蛋白解离，增加供氧 【临床应用】1、稳定型及不稳定型心绞痛均有效，并发高血压者效果好
第四节 其他抗心绞痛药物
能量代谢调节剂——曲美他嗪 抑制线粒体长链3-酮脂酰辅酶A硫解酶活性，增加丙酮酸脱氢酶活
性，提高心肌氧利用率，阻止缺血心肌 ATP 下降，利于离子泵转运。
新型血管扩张剂 吗多明
在肝脏代谢为林西多明（SIN-1)，开环生成含-NO的SIN-1A， 在分子氧 参与下释放NO。首过效应低，维持时间长，中枢副作用少。 尼可地尔 【作用机制】1、NO供体
（2）松弛血管平滑肌，减轻后负荷 2、扩张冠脉：大血管、侧支及阻力血管均有效，特别对痉挛血管效果显著 3、保护缺血心肌细胞，抑制钙超载 4、抑制血小板聚集，降低栓塞风险 【临床应用】 硝苯地平：变异型心绞痛（伴高血压），加快心率，宜与 β受体阻断剂合用 维拉帕米：稳定型心绞痛（伴心律失常），不宜与 β受体阻断剂合用 地尔硫卓：各型均适用。抑制心肌收缩力，心衰患者慎用。 【与β受体阻断剂相比优点】 1、扩冠作用强大； 2、扩张外周血管作用强 3、抑制心肌作用弱； 4、松弛支气管平滑肌
虽然硝酸甘油舒张血管刺激压力感受器，反射性兴奋交感神经，心率加 快，心肌收缩力增加，使心肌耗氧量增加，但用药的总效应是降低耗氧 量。
2、扩张冠脉 （1）缺血区血流重分布：对大血管和侧支血管增加流量，对阻力血管无效。因缺
血区血管扩张，用药后血液由非缺血区向缺血区流动
2）改善心内膜供血：心绞痛时心室壁张力增加，心内膜血管受压，供血不足，用 药后减轻前后负荷，使心室壁张力降低，血液由心外膜向心内膜流动。
心外膜 冠脉
心内膜
3、其他：抑制血小板与纤维蛋白的结合，抑制血小板聚集和血栓形成； 促进舒血管因子（ PGI2 、PGE等）释放，减轻心肌缺血； 引起心肌细胞膜超极化，增加膜稳定性，提高室颤阈。
【临床应用】 1、稳定型及各型心绞痛，舌下及喷雾剂可用于急救或活动前预防，控释或透皮制剂
可用于长期预防。 2、急性心肌梗死：增加缺血区血流，缩小心肌梗死范围，防血栓 -起效快、易控制；
但需监控血压等，以免灌注压过低加重心肌缺血。 3、慢性心力衰竭：减轻前后负荷，与利尿药或强心苷合用。 4、控制血压：与硝普钠合用控制手术血压，因易于调节。 5、其他：松弛胃肠道平滑肌等
【不良反应】 1、扩血管作用：面部潮红、心率加快、头疼、体位性低血压、眼内压升高 2、耐受性：连续用药后出现，停药 1-2周可恢复，与同类药有交叉耐受性。
2、激活血管平滑肌细胞膜 KATP通道 3、激活心肌细胞膜 K ATP 通道，减轻钙超载 减慢心率的抗心绞痛药物 伊伐布雷定 抑制窦房结起搏电流，特异性减慢心率，不影响收缩力和传导
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抗心绞痛—中成药
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地奥心血康
成分：黄山药和穿龙薯蓣的提取物 功效：活血化瘀、行气止痛、宣痹通阳、 芳香温通、补益气血
苏布雷罗 诺贝尔
【作用机制】 在血管平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶 作用释放出NO，不依赖内皮的完整性
MLC-p
【药理作用】 1、扩张动静脉 小剂量-明显扩张静脉血管
稍大剂量-舒张较大外周血管、心外膜冠脉 较大剂量-扩张小动脉 （1）扩张静脉：回心血量减少，降低前负荷，降低心室壁张力和心室容 积，减少耗氧量。 （2）扩张动脉：射血阻力降低，减轻后负荷，减少耗氧量
耐药性产生机制学说： （1）巯基耗竭：硝酸甘油在血管平滑肌转化为 NO需要-SH的参与，连续用药
时被耗竭； （2）神经激素激活：扩血管作用可引起交感神经反射性兴奋和 RAAS激活，
心率加快，心肌收缩力增强，缩血管物质及醛固酮水平升高； （3）自由基生成：反复使用时促进 O2-生成，灭活NO 耐受性应对方法应：采取间歇给药法 ,补充巯基和抗氧化剂，
联用β受体阻断剂或ACEI 3、其他：超剂量使用引起高铁血红蛋白血症（口唇发绀、眩晕）
降低肝素抗凝作用
硝酸异山梨酯：起效慢，维持时间长，用于预防心绞痛和心衰长期治疗 单硝酸异山梨酯：无首过效应口服有效，中枢不良反应轻。
第二节 β受体阻断剂
普萘洛尔
【抗心绞痛作用】 1、总体减少耗氧：（ 1）降低心肌收缩力，减慢心率