急性肾衰

急性肾功能衰竭

概述：急性肾功能衰竭（ARF）是指因各种原因使肾小球滤过

率（GFR）在数小时至数周内急剧下降50%。导致出现氮质潴留，水、

电解质、酸碱平衡失调和尿毒症症状为主的综合征。

ARF可见于内、外、妇、儿各科，根据原发部位和机制的不同

可分为肾前性，肾性，肾后性三类，不同病因和发病机制的AFR其

预后也各有不同。

肾前性急性肾衰

肾前性ARF是指主要由于肾血灌注量的减少，引起肾功能的突

然降低，在消除了启动因素之后，肾功能可恢复，见于：

（1）低血容量状态，由于细胞外脱水所引起，低血压，见

于出血，创伤，胃肠道失水或大量利尿等情况（2）有效血浆容量减少，见于肝肾综合征，肾病综合征，

休克，麻醉等。

（3）心排血量减少，见于心源性休克，心律失常，心力衰

竭等。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂

（5）非甾体类消炎药

以上因素引起肾小球滤过率下降，而同时肾小管重吸收相对增加，

导致肾前性ARF，不能及时消除病因，也可引起肾实质损害而肾性ARF。

肾性急性肾衰

由于肾实质损害病变而引起，见于下列肾疾病：

（1）肾小球病变，原发性与继发性急进性肾小球肾炎

（2）肾小管病变，为ARF主要病因，见于因肾缺血和肾中毒所引起的急性肾小管坏死（A TN）

（3）肾间质病变，见于严重感染，败血症或过敏所至的急性间质性肾炎

（4）肾血管病变，血管炎，小血管炎，肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成

（5）慢性肾衰过程中的急性肾衰

肾实质性急性肾衰竭常见病因

（一）肾血管阻塞

1．肾动脉阻塞：粥样硬化斑块，血栓形成，栓塞，血管炎

2．肾静脉阻塞：血栓形成，压迫

（二）肾小球或肾微血管病变

1.肾小球肾炎和血管炎

2.溶血性尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜，弥散

性血管内凝血，妊娠高血压，恶性高血压，放射性肾炎，

系统性红斑狼疮，硬皮病

（三）急性肾小管坏死

1.缺血

如肾前性ARF（血容量减少，低心排出量，肾血管收缩，

系统性血管扩张），产科并发症（胎盘早期剥离，产后出血）

2.毒素

3.外源性：造影剂，环孢素，抗生素，化疗，有机溶剂

内源性：横纹肌溶解，溶血，尿酸，草酸盐，浆细胞病（四）间质性肾炎

1.过敏：抗生素（磺胺，利福平等）,利尿剂，卡托普利

2.感染：细菌（急性肾盂肾炎）,病毒，真菌

3.浸润：淋巴瘤，白血病，肉样瘤病

4.特发性

（五）肾小管内沉积和阻塞

（六）肾移植排斥

肾后性急性肾衰

由于尿路急性梗阻而引起ARF，结果引起肾实质受压，有效滤过压下降，结石，肿瘤，前列腺肥大等

发病机制：

在急性肾功能衰竭主要以急性肾小管坏死（A TN）为代表，而

A TN发病的主要机制是肾血管收缩和肾小管功能不全

一.A TN中血流动力学改变的作用

二.肾小管功能不全的作用

三.肾小管细胞对损伤的代谢反应

病理改变:

由于病因及病变的严重程度不同，病理改变可有不同。肉眼可见肾增大而质软，髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色，光镜下肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基膜上脱落，小管腔管型堵塞。

临床表现：

一.开始期：肾脏经缺血、创伤、毒物等打击后12小时至几天，肾脏血流灌注开始减少，而根据肾灌注下降程度的不同，临床表现有肾前性，A TN及肾皮质坏死不同，此期随着缺血性损害，肾小球滤过率下降，进入少尿期。

二.维持期：（过去为少尿及无尿期）平均10-14天，患者尿量减少（小于400ml/d）少尿或﹙小于100ml/d）无尿,血肌酐和尿素氮每日逐渐升高，但有些患者有肾清除率很低，可无少尿，为非少尿型急性肾衰（机理不清，可能为肾小管损伤较轻），不论尿量是否减少，随着肾功能下降，氮质血症逐渐加重。临床出现一系列尿毒症的临床表现（尿毒症，血肌酐小于450umol/l,尿素氮大于20mmol/l）

(一)水、电解质和酸碱平衡紊乱

1.水过多急性肾衰竭病人如不能很好的控制水分摄入或给予

过多的液体，可出现全身浮肿，血压升高。严重时导致肺水肿，心力衰竭及脑水肿，常危及生命，为主要死因之一。非少尿型

患者在体液平衡有关的并发症上问题较少

2.代谢性酸中毒由于非挥发性酸性代谢产物如无机磷酸盐

等的排泄障碍，加之肾小管分泌H2及产氨功能减退，导致体

内酸性代谢产物的积聚和血碳酸氢根离子浓度的降低，产生阴

离子间隙增高的代谢性酸中毒。表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜

睡和呼吸深大。

3.高钾血症少尿期钾的排泄减少使血钾升高；如合并感染，

热量摄入不足及组织的大量破坏均可使钾由细胞内释放到细

胞外液，可引起高钾血症；此外酸中毒，摄入含钾的食物亦可

引起高钾血症。此为少尿期的主要死因。有时患者可无特征的

临床表现，可出现恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁胸闷等症状，

可导致心率减慢，心律不齐甚至心室纤颤，停博。心电图可出

现T波高尖，QRS波增宽，P-R间期延长，P波消失，I0-II0房

室传导阻滞，最后出现室颤和心跳停止。

4.低钾血症主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症，此外

可因恶心、呕吐等从胃肠道丢失或对大剂量呋塞米仍有反映的

非少尿型患者出现失钠性低钠血症。因血渗透浓度降低，导致

水分向细胞内渗透，出现细胞水肿，表现为急性水中毒，脑水

肿症状

5.低钙、高磷血症血钙下降和血磷升高在少尿期也很常见，

但程度都远不如慢性肾衰竭时明显。游离钙一般不低，故很少

出现低钙症状，但纠正酸中毒之前如不补充钙剂，则可导致低

钙性抽搐发作

(二)急性肾衰竭的全身并发症

因各种尿毒症毒素在体内蓄积引起全身各系统的中毒症