手术管理制度汇编

目录

手术医师资格分级授权及能力评价与再授权管理制度 (2)

术前讨论制度 (12)

手术风险评估制度 (14)

骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估制度 (19)

手术安全核查制度 (20)

手术部位识别标识制度 (22)

非计划手术管理制度 (27)

围手术期管理制度 (33)

控制手术伤口感染制度 (37)

手术中无菌操作原则 (38)

急诊手术管理制度 (39)

急诊手术绿色通道保障措施及协调机制 (42)

重大、高危手术上报审批制度（试行） (44)

骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者预防深静脉血栓和肺栓塞的常规与措施

(51)

手术标本管理制度 (54)

术后患者管理制度 (56)

手术分级目录 (59)

手术医师资格分级授权及能力评价与再授权管理制度

1、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，医疗机构应建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院，依据其受聘卫生专业技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。

（1）住院医师

①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内。

②高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，

或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上。

（2）主治医师

①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（3）副主任医师：

①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。

（4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

3、各级医师手术权限

（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术。

（4）高年资主治医师：可主持三级手术。

（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展四级手术。

（6）高年资副主任医师：可主持四级手术、在上级医

师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（8）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

4、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（1）常规手术

①四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写《手术审批单》，签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案。由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。

②三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

③二级手术：科主任审批，高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

④一级手术：科主任审批，低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术权限相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的

手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。

（2）特殊手术：凡属下列情况之一的可视为特殊手术，须按照四级手术审批、管理。

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、知名人士等。

③各种原因导致毁容或致残手术的。

④无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

⑤存在医疗纠纷隐患的。

⑥非计划再次手术重返手术室的。

⑦高风险手术。（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）

⑧外院专家来院手术的。（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）

⑨属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术的。

⑩年龄大于75岁的三级以上的手术。

（3）急诊手术

原则上应有具备实施手术相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救

手术，不得延误抢救时机。术后24小时内完善相应的手术审批手续。

（4）外出会诊手术

执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案。手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。

5、手术医师能力评价

⑴对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故主要责任者，可授予同级别手术权限；

⑵预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：

①获得相应手术级别的卫生专业技术资格；

②承担本级别手术时间满两年；

③承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任发生（以医院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）；

④在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上。

⑶当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

①达不到操作许可必需条件的。

②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。