经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见

ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃ
控制致命性大出血及减少再出血，减少重症监护和
住院时间，显著提高患者生存率。肝硬化Ｃｈｉｌｄ—
Ｐｕｇｈ
Ｃ级、但评分＜１３的患者，可从早期ＴＩＰＳ中
ｓｈｕｎｔ，ＴＩＰＳ）通过在肝
获益更多¨Ｊ。 ２．ＥＧＶＢ二级预防：急性ＥＧＶＢ停止后，患者 发生再出血和死亡的风险很大。对于未经治疗的患 者，１～２年内平均再出血率为６０％，病死率可达 ３３％，因而从急性出血恢复的患者均应接受二级预 防措施。虽然ＴＩＰＳ后曲张静脉再出血率（９．ｏ％～ ４０．６％）显著低于药物及内镜治疗（２０．５％～ ６０．６％），但由于近年ＴＩＰＳ生存率尚缺乏充分的临 床研究数据，目前药物及内镜治疗仍为二级预防的 首选措施，ＴＩＰＳ则为二线方案口。９］。 （二）难治性腹水（ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ
联合支架植入远期通畅率高，一般不需行
ＴＩＰＳ［２
３。２
４｜。ＴＩＰＳ通过门静脉血管床建立人工分流
道以降低门静脉压力，改善肝脏淤血及肝功能，适于
万方数据
生堡逍丝苤查！！！！生！旦笠ｉ！鲞筮！塑￡堕！』垡ｇ：』！！！！型！！！！！ｙ！！：！！！盥！：！
内科治疗或血管成形术无效的患者‘２ （六）门静脉血栓（ｐｏｒｔａＩ
ｈ
ＨＲＳ中位生存时间仅为３个月，其中未经治疗 的１型ＨＲＳ为１个月［１８之…。ＴＩＰＳ可通过增加肾脏 血流灌注而改善肾功能，可改善２型ＨＲＳ患者生 存期‘２１Ｉ。 （五）布加综合征（Ｂｕｄｄ＿Ｃｈｉａ“ｓｙｌｌｄｒｏｍｅ，Ｂ（焉） ＢＣＳ是由各种原因导致肝静脉流出道及肝后 段下腔静脉阻塞性病变引起的肝后性门静脉高 压［２ ２｜。肝静脉或下腔静脉短程闭塞，经球囊扩张或
５．支架植入：门静脉造影后，选择长度４～
８
ｃｍ，直径８～１０ ｍｍ的球囊导管，扩张肝内分流
道。扩张时球囊上２个凹陷（压迹）代表肝静脉和门 静脉距离，即分流道的长度，置入直径８～１０ ｍｍ的 聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉 与下腔静脉汇合处。 支架植入后再次行门静脉造影并测量ＴＩＰＳ后 ＰＰＧ。一般推荐术后ＰＰＧ＜１２
内，将ＴＩＰＳ作为抢救的一线方案。早期ＴＩＰＳ止血 成功率≥９５％，较药物联合内镜治疗能更加有效地
Ｄ（）Ｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—１４３２．２０１４．０１．００３
基金项目：卫生公益性行业科研专项（２０１００２０１５）
通信作者：唐承薇，四川大学华西医院消化内科，Ｅｍａｉｌ ｓｈｃｑｃｄｍｅｄ＠１６３．ｃｏｍ
ＨＲＳ） ｓｙｎｄｒｏｍｅ，
肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为 ３０％～７０％，在发现有明确的食管胃静脉曲张后的 １年内，约３０％的患者存在ＥＧＶＢ的风险ｎ］。 １．急性ＥＧＶＢ：患者６周内的病死率约为 ２０％，对致命性大出血需要给予抢救治疗［５］。在维 护气道通畅、血循环稳定的基础上，根据各医院条件 考虑：①补救性ＴＩＰＳ，是药物联合内镜治疗失败的 二线方案；②早期ＴＩＰＳ，即在大量出血后的７２
５‘２
６Ｉ。
３．肝静脉插管：将球囊导管插入肝静脉，测定 肝静脉压力梯度（ｈｅｐａｔｉｃ
ｖｅｎｏｕｓ
ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＰＶＴ）
ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒａｄｉｅｎｔ，
ＰＶＴ是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率 可高达３６％，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门 静脉血流速度下降及凝血功能失衡［２７。２ ８ｉ。ＰＶＴ不 仅加重本已存在的门静脉高压，而且减少肝脏灌注， 损害肝功能，未及时治疗可形成门静脉广泛闭塞及 海绵样变。ＴＩＰＳ不仅可以开通门静脉血管、降低其 压力及增加其流速，也可预防ＰＶＴ复发汹］。 二、ＴＩＰＳ禁忌证 １．绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉 高压。 ２．相对禁忌证：①Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分＞１３；② 肾功能不全；③严重右心功能衰竭；④中度肺动脉 高压；⑤严重凝血障碍；⑥未控制的肝内或全身感 染；⑦胆道梗阻；⑧多囊肝；⑨广泛的原发或转移 性肝脏恶性肿瘤［３阳；⑩门静脉海绵样变心’６’“］。 三、ＴＩＰＳ操作流程 （一）术前准备 １．择期ＴＩＰＳ（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ＴＩＰＳ）：血尿常规、肝 。肾功能、血糖、电解质和凝血功能等均为术前基础检 查。腹部增强ＣＴ或ＭＲＩ是了解肝脏、门静脉及肝 静脉情况的重要检查，有助于评估门静脉属支的侧 支循环开放程度，了解有无血栓及门静脉海绵样变 等。对肝硬化病因的检测，有利于ＴＩＰＳ术前、后的 对因治疗。对重度贫血、严重血小板降低或凝血功 能障碍，应尽可能予以改善。 ２．抢救性ＴＩＰＳ（ｓａｌｖａｇｅ ＴＩＰＳ）：在药物、内镜 治疗不能止血，失去外科手术指征时，可用三腔双囊 管暂时压迫止血，为抢救性ＴＩＰＳ创造条件，并尽可 能完成上述检查。 ３．医患沟通：实施ＴＩＰＳ前，操作医师应向患 者及家属详细讲解ＴＩＰＳ的必要性、预期结果和可 能的手术并发症，并由患者指定的委托人签署知情 同意书。 （二）ＴＩＰＳ常规操作技术 １．ＴＩＰＳ穿刺套装：Ｒｉｎｇ和Ｒｏｓｃｈ—Ｕｃｈｉｄａ是 目前最常用的２款ＴＩＰＳ穿刺套件，其部件及操作 方法均相似，主要区别在于配套的穿刺针。两种穿 刺套件手术成功率及并发症均无明显差异，操作医 师可根据个人经验进行选择。 ２．血管人路：ＴＩＰＳ操作入路一般选择右侧颈 内静脉，可以提供较直顺的路径，有利于操作。必要 时可在超声引导下穿刺颈内静脉，以避免损伤颈内 动脉或造成气胸等并发症。右侧颈内静脉阻塞或穿 刺不顺利时也可选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉 或锁骨下静脉人路。
ｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｃａｖａｌ ｉｎｔｒａ—
ｓｈｕｎｔ，ＤＩＰＳ）：将经颈静脉穿刺
针送入肝段下腔静脉，经肝段下腔静脉直接穿刺，经 肝尾状叶实质穿刺至门静脉，将支架置放在尾状叶 实质内建立贯通尾状叶的侧一侧门腔分流道。该技 术适宜于肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的门静脉高 压患者∞４。３５ｊ。 ３．经皮经肝经门静脉穿刺支架置入：在影像 引导下经皮经肝穿刺门静脉，再经门静脉逆行穿刺 肝静脉或肝段下腔静脉，导丝进入下腔静脉后，经颈 静脉送人抓捕器将经门静脉的导丝经颈静脉引出体 外，其余操作类似常规ＴＩＰＳ行门体支架置入术［３引。
（三）难治性肝性胸腔积液（ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ
ｈｙｄｒｏｔｈｏｒａｘ）
ｈｅｐａｔｉｃ
ＴＩＰＳ可缓解难治性肝性胸腔积液并减少需要行 胸腔穿刺的次数口６。７｜，但对于生存期的影响尚不明 确。由于缺少难治性肝性胸腔积液的有效措施，ＴＩＰＳ 仍被视为难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法。 （四）肝肾综合征（ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌ
脉前方，肝左静脉后方。依据术前影像学资料或术
中ＣＯ：造影引导门静脉穿刺，穿刺靶点宜选择门静 脉分叉２ ｃｍ以内的肝内门静脉分支。导管回抽门 静脉血后注入少许造影剂，明确穿刺位置，引入导丝 交换导管，门静脉造影并测量门静脉压力，计算门静 脉压力梯度（ｐｏｒｔａｌ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒａｄｉｅｎｔ，ＰＰＧ）。
ＨＶＰＧ）以明确诊断。将Ｔ１ＰＳ套件引入肝静脉，一 般选择肝右或肝中静脉，肝左静脉较小且几乎与下 腔静脉垂直，一般不选用。肝静脉造影确认位置，交 换球囊导管或以导管楔入肝实质，行ＣＯ：造影有助 于了解门静脉解剖。 ４．门静脉穿刺：门静脉右支一般位于肝右静 脉前方，肝中静脉后方；而门静脉左支则位于肝中静
ｏ．１３３
ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ—
ｋＰａ）或较基线值下降２５％。
（三）ＴＩＰＳ拓展技术 是常规ＴＩＰＳ的补充，可提高其有效性，增加特 殊病例的成功率，扩展适应证。 １．ＴＩＰＳ辅以曲张静脉血管内栓塞：新近的前 瞻性临床对照研究表明，ＴＩＰＳ辅以食管胃曲张静脉 血管内栓塞较单一ＴＩＰＳ可明显改善６个月内支架 通畅性（９６．２％比８２．ｏ％），降低２年再出血率 （２９．Ｏ％比４７．ｏ％）［３２。３３ｊ。 ２．经下腔静脉直接门脉分流（ｄｉｒｅｃｔ
参与讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈东风，陈卫昌，
发生率（％）
１～２ ｌ ｌ
操作相关 腹腔出血 肝动脉损伤 误穿胆囊
董家鸿，段丽平，郭晓钟，胡兵，霍继荣，姜泊，孔德润，李波， 李岩，林琳，罗和生，罗薛峰，聂玉强，任建林，沈薇，孙军辉， 孙明军，唐承薇，田德安，庹必光，王蔚虹，王兴鹏，王拥军，魏 波，韦红，吴浩，肖天利，许乐，徐龙，薛挥，杨晋辉，杨云生，袁
ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｖａｒｉｃｅａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＧＶＢ）
难治性腹水患者的平均生存期约为６个
月［１０。１ ２｜。ＴＩＰＳ是治疗难治性腹水的一线治疗方案，
不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改善尿 钠排泄和肾脏功能口３Ｉ。ＴＩＰＳ缓解腹水及提高生存 率均优于腹腔穿刺放液［１４。１
５。。
ａｓｃｉｔｅｓ）
静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创 的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬 化患者门静脉压力的关键措施之一。选择恰当病 例，可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发 等肝硬化并发症，改善肝硬化患者生活质量，减少或 延缓对肝移植的需求口＿３］。 ＴＩＰＳ应用于临床已有２０余年，在经历了一系 列观念、技术、器材和联合药物治疗的探索后，目前 该技术的有效性和安全性日渐成熟，患者在生存时 问及质量方面明显获益，得到了国内外同行的广泛 认可。近５年来，国内年实施ＴＩＰＳ超过１ ０００例。 ２０１３年中华医学会消化病学分会消化介入学组邀 请部分国内相关学科专家就ＴＩＰＳ治疗肝硬化门静 脉高压达成了如下共识意见，旨在帮助更多的临床 医师在肝硬化门静脉高压治疗中合理应用这一微创 手术。 一、ＴＩＰＳ适应证 （一）食管胃静脉曲张破裂出血（ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ
四、ＴＩＰＳ并发症
ＴＩＰＳ的并发症主要与操作及分流相
关［１’３１‘３６。３ ７１，见表１。
万方数据
主堡趟丝苤查！！！！笙！旦笠！！鲞筮！塑竺！ｉ！』垡ｇ！』！！！！！Ｙ；！！！！ｙ！！！ｉ！！型！：！
表ｌ
经颈静脉肝内门体分流术并发症
并发症
消化学科医师在肝硬化诊治过程中应该不断吸纳血 管介入知识。当ＴＩＰＳ成功植根于消化学科时，肝 硬化门静脉高压患者将明显受益。