癫痫NCSE的定义介绍
中国癫痫诊疗指南癫痫持续状态
中国癫痫诊疗指南：癫痫持续状态什么是癫痫持续状态？癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是指癫痫发作持续时间长、症状严重的一种急性癫痫综合征。
按照时间持续长短分为两类：非定型癫痫持续状态（non-convulsive status epilepticus，NCSE）和定型癫痫持续状态（convulsive status epilepticus，CSE）。
NCSE症状较为轻微，表现为意识障碍、手足抽搐等，持续时间长达数小时；CSE则表现为全身肌肉阵挛，意识障碍更为显著，持续时间长达数分钟。
癫痫持续状态的诊断标准1.全身抽搐持续时间≥5分钟。
2.两次或两次以上不同类型癫痫发作之间的意识恢复不足5分钟。
3.意识障碍和/或重复异常运动持续时间≥30分钟。
癫痫持续状态的危害癫痫持续状态的危害有以下几个方面：1.长时间癫痫持续状态会导致中枢神经系统氧化损伤、血液脑屏障破坏、细胞凋亡，对中枢神经系统造成不可逆损伤。
2.癫痫持续状态也会导致氧供不足、细胞能量代谢紊乱，增加心肺并发症、多器官衰竭等风险，常导致死亡。
3.前瞻性研究发现，癫痫持续状态的预后常因原发病情况而异，而癫痫持续状态可作为原发疾病进展的标志之一。
癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗建议应针对病因和发生机制，包括以下治疗措施：1.快速控制癫痫持续状态，减少患者的痛苦和死亡风险。
2.针对原发疾病和危险因素进行积极治疗，避免癫痫持续状态再次发生。
3.对于抗癫痫药物无效的癫痫持续状态，应积极考虑使用镇静剂和麻醉剂，包括苯巴比妥（benzodiazepines）、巴比妥类药物（barbiturates）和异丙酚（propofol）等。
癫痫持续状态的预后癫痫持续状态的预后与原发疾病有关，严重的原发疾病和对癫痫持续状态治疗迟缓均会降低预后。
癫痫持续状态发作时间越长，意识障碍时间越长，预后越差。
因此，癫痫持续状态应得到及时、有效治疗，以提高预后。
惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(临床指南)
• 癫痫持续状态 ( s t a t us e pi l e p t i c u s ， SE) 是高病死率和 高致 残率的神经科常见急危重症。据国外文献报道病死率为 3 ％ ～ 33 ％。中国西南部地区 SE 的病死率为 1 5 ． 8 ％ 。 早期规范 的药物治疗和系统全面的生命支持 ， 能防止因惊厥 时间过长导 致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤， 成为 改变 SE 不良预 后的关键。
• 三 、 终止 RSE
• 一 旦初始治疗 失败 ， 31 ％ 一43％ 的患者将 进入 RS E， 其 中 5 0 ％ 的患者可能成为 s u pe r — RSE_ 2 9 驯 。此 时 ， 紧急处理 除 了即刻静脉输注麻醉药物外 ， 还须予以必要的生命支持与器 官保护， 以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤 J 。20 02年 美国一项纳入 1 93例 RS E患者的系统 评价(回顾性队列研究或病例报道 ) 显示 ： 戊巴比妥(负荷量 1 3 mg ／k g静脉注射， 维持量 0． 2 5～5 ． 2 8 mg· k g～ · h )给 药 1～6 h的癫痫复发率( 8％)低于咪达唑仑 (负荷 量 0． 2 mg ／ kg静脉注射， 维持量 0． 0 4—0 ． 40 mg· k g～ · h )和 丙 泊酚(负荷量 1 mg ／k g)静脉注射 ， 维持量 0． 9 4～1 2． 3 2 mg· ～·h ( 2 3％； P<0 ． 01)； 戊巴比妥给药 6 h后癫痫复发 率( 1 2％) 低 于咪达唑仑和丙泊酚( 4 2％； P<0． 01)； 戊巴比 妥( 3 ％)换药率(首选 麻醉剂治疗失败后更换另一种 AEDs ) 低于咪达唑仑和丙泊酚( 21 ％； P<0 ． O1)； 麻醉剂注射 6 h后 脑电图呈抑制模式的癫痫复发率 ( 4％) 低于仅临床抽搐控 制的癫痫复发率(5 3％； P<0 ． 01) ( 2级证据)。201 1年 瑞士一项纳入 2 4例 RS E患者的 RCT研究显示：
最新癫痫持续状态指南
• ➤ 非惊性 SE（NCSE）：需满足以下条件： ①明确的和持久的＞30min行为、意识状态 或感知觉改变；②通过临床或神经心理检 查证实上述改变；③EEG持续或接近持续的 阵发性放电；④不伴持续性的惊厥症状如 肌肉强直、阵挛等。
癫痫持续状态-病因
• 非惊厥性SE临床诊断有时较困难。当惊厥性 发作停止而意识不能恢复时，应排除存在 非惊厥性SE的可能。在不可解释的昏迷中， 约8%的患者为非惊厥性SE。失神SE与复杂 部分性SE均可表现为癫痫朦胧状态。有时全 面惊厥癫痫状态需与假性SE鉴别。脑电图是 鉴别诊断的要点。
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
• ➤ 确定性SE（ Established SE）：＞30min
• ➤ 难治性SE（ Refractory SE，RSE）：对二 线治疗无效，需全身麻醉治疗，通常＞ 60min
• ➤ 超难治性SE（ Super RSE）：全身麻醉治 疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药 过程中复发
• 根据癫痫发作类型
• 缺血性卒中患者NCSE发生率比GCSE高，尤其在急性期；出 血性卒中发病率为18%。以上两种情况，虽然NCSE更容易 出现治疗延迟，但没有明显证据表明治疗延迟与不良预后 相关
• 在动脉瘤性SAH中NCSE发生率为3－13%，与死亡率高度相 关(83-100%)。在SAH病人中是否需要连续EEG监测与预防 使用AEDs尚存争议。
建议: 权衡利弊后，谨慎使用。
19
2
• 研究表明如果惊厥发作持续超过5分钟～10分钟， 没有适当的止惊治疗很难自行缓解。发作时间＞ 30分钟，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过 度兴奋转移。发作时间越长，越难于控制，会增 加产生永久性脑损伤的几率。
惊厥性癫痫持续状态的的新定义及治疗方案
四、CSE的终止治疗
4.4 院内治疗:RSE紧急处理 一旦初始治疗失败，31%～43%的患者进入RSE，其
中50%的患者可能成为Super-RSE。
紧急处理:进入(神经)重症监护病房；气管插管/机
械通气；保护重要器官系统和维持内环境恒定。
四、CSE的终止治疗
2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人) 中国专家共识推荐意见：
四、CSE的终止治疗
若无苯妥英钠： 可选地西泮10mg(2～5mg/min)静脉注射，后续4mg/h 静脉泵注； 或丙戊酸15～45mg/kg(<6mg/kg/min)静脉推注，后续 1～2mg/kg/min静脉泵注；
或苯巴比妥15～20mg/kg(50～100mg/min)静脉注射；
或左乙拉西坦1000～3000mg静脉注射； 或咪达唑仑10mg肌肉注射(静脉通路无法建立时；B级 推荐)。
▲边缘性 ▲伴偏侧轻瘫的 偏侧抽搐状态
三、癫痫持续状态分类
CSE：全身强直阵挛持续状态 NCSE：失神持续状态(ASE)和复杂部分性持续状态(CPSE)
CPSE诊断标准：反复复杂部分性发作(CPS)，发作间意识 部恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整 (＞30min),EEG有反复出现的似CPS单次发作的表现，静脉 应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。
四、CSE的终止治疗
2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中 国专家共识推荐意见： 1.推荐联合多种治疗方法控制Super-RSE，如氯 胺酮麻醉和吸入性药物麻醉(请麻醉科协助)、轻 度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，但 须权衡利弊。 2.联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房严 密监护。
四、CSE的终止治疗
惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识(全文)
惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识（全文）癫痫持续状态(status epilepticus，SE)是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症。
据国外文献报道病死率为3％一33％。
中国西南部地区SE的病死率为15.8％。
早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止因惊厥时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤，成为改变SE不良预后的关键。
欧洲神经病学学会联盟的《成人癫痫持续状态治疗指南》(简称欧洲指南)和2012年美国神经重症学会癫痫持续状态指南编写委员会的《癫痫持续状态的评估与处理指南》(简称美国指南)相继发表，而迄今为止，中国尚无结合国内医疗现状和基于循证医学证据的相关指导性文件。
为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组组织国内相关专家(神经科医师、神经重症医师、临床药师)撰写了《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识》，希望对广大神经科医师、重症医学科医师、急诊科医师和临床药师的医疗实践有所借鉴与帮助。
撰写方法：对癫痫持续状态(成人)文献进行了检索与复习，采用牛津循证医学中心证据分级标准进行证据级别确认和推荐意见确认，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别(A级推荐)。
一、定义癫痫持续状态(status epilepticus，SE)：1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类和术语委员会将SE定义为：一次抽搐发作持续足够长时间，或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复。
2001年ILAE分类和术语委员会修改SE定义为：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。
随着临床试验和基础研究的不断深入，SE发作持续时间的限定从最早的30 min，逐渐缩短至Lowenstein等提出的适合临床应用的操作定义，即每次惊厥发作持续5 min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。
惊厥性癫痫持续状态(convulsive status epilepticus，CSE)：在所有癫痫持续状态发作类型中CSE最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直一阵挛，并伴有意识障碍(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)。
癫痫持续状态定义分型紧急治疗处理阶段及惊厥性和非惊厥性分型治疗
癫痫持续状态定义、分型、紧急治疗处理阶段及惊厥性和非惊厥性分型治疗癫痫持续状态定义及分型癫痫持续状态（SE）是指每次惊厥发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复正常。
分为惊厥性癫痫持续状态和非惊厥性癫痫持续状态。
惊厥性癫痫持续状态（CSE）：是指患者四肢呈全面强直阵挛发作，伴有不同程度的意识障碍。
非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：指脑电图中出现持续的痫样放电，导致患者出现临床上非惊厥性发作，表现为不同程度神经功能缺失、意识障碍和行为改变。
可出现身体不同部位的轻微抽搐。
临床医师应注重对患者行脑电图检查，尤其是昏迷病人，避免NCSE漏诊！脑损伤的时间点会随着临床环境的不同而发生相应的变化，下表中给出的时间限定值主要以实用性为目的。
不同SE类型中T1和T2时间限定值T1持续发作需处理的时间；T2对患者产生永久损害如神经元损伤、坏死，神经网状结构改变及功能障碍的时间（近似值）；a：当前证据不充足，未来可能有改变。
癫痫持续状态紧急处理处理方法分为四个治疗阶段稳定阶段稳定呼吸循环，保持呼吸道通畅，进行神经系统检查；•计算癫痫发作时间，注意生命体征；评估患者氧合（鼻导管、面罩吸氧，必要时呼吸肌辅助呼吸）；心电图监测；•收集指血，测定血糖，若血糖V60mg∕d1,按照表3治疗：尝试开放静脉通道，查电解质、生化、毒物筛查，如果可行，查抗癫痫药物的血药浓度。
表3,血糖V60mg/d1时，SE治疗方案患者典型发作迫切需要药物干预时，应首选苯二氮卓类药物作为初始治疗。
如静脉注射劳拉西泮或地西泮、肌肉注射咪达理仑。
表4.SE初始治疗方案若上述治疗均未终止发作，则选择下述中的一种：静推苯巴比妥，15mg∕kg,单一剂量（A级证据）；地西泮直肠给药，0.2~0.5mg∕kg,最大剂量：20mg,单一剂量（A级证据）；・咪达理仑鼻腔内/颊粘膜给药（B级证据）。
第二阶段治疗若癫痫持续发作，可选择药物静脉丙戊酸或左乙拉西坦。
癫痫持续状态及难治性癫痫的处理
难治性癫痫持续状态（RSE）是指足够剂量的一线抗SE药物（如苯二氮卓类 药物），后续给予另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性 放电。RSE发病机制仍未明确，可能与抑制性神经递质受体的改变、谷氨酸 递质系统兴奋性毒性及耐药基因的激活有关。
超难治性癫痫持续状态（SRSE）是指当麻醉药物治疗SE超24 h（包括麻醉 剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发。
氯硝西泮、氯巴 卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、 占、唑尼沙胺 加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾、氨
已烯酸
局灶性发 卡马西平、拉莫三嗪、 卡马西平、左乙拉西坦、 苯妥英钠、苯巴
在癫痫持续状态中80％为惊厥持续状态，如持续30分钟以上会造成 全身及神经系统损害，病死率达10％～12％。所以应尽可能在短时 间内控制发作。
HIE、尿毒性脑病、CO中毒等） • 其他（系统性红斑狼疮、低血钙症、糖尿病等）
病因及发病机制
病史采集
• 病史资料 • 体格检查 • 辅助检查 • 其他实验室检查
病史资料
• 发作史 • 出生史 • 生长发育史 • 热性惊厥史 • 家族史 • 其他疾病史
• 首次发作的年龄 • 发作前是否有“先兆” • 发作时的详细过程 • 发作持续时间与类型 • 发作后表现 • 发作的频率 • 是否应用了抗癫痫药物治 • 疗及其效果
SE的处理主要遵循以下4个原则： （1）血流动力学稳定； （2）快速识别和终止癫痫发作活动； （3）识别和治疗潜在病因； （4）防止癫痫复发。
1、观察期（0~5min）
生命体征监测；鼻导管或面罩吸氧；静脉通路建立；血糖，血常规，血液 生化，动脉血气分析，血、尿药物浓度或毒物筛查
2、第一阶段（5~20min）初始治疗
2016年美国癫痫学会惊厥性癫痫持续状态治疗指南解读详解
第一项I 类研究中[1]，共纳入 273 例儿童患者（年龄为 3 个月到 18 岁），将 其随机分配到地西泮组（ 0.2mg/kg ，最大剂量 8 mg）和劳拉西泮组（ 0.1 mg/kg ，最大剂量 4 mg），假如给药 5 分钟后癫痫发作仍持续，则可以再次给 药， 剂量为初始剂量的一半，如再次给药 7 分钟后癫痫发作仍未终止，则给予 磷苯妥英。结果显示 IV 地西泮（ 101/140， 72.1%）和 IV 劳拉西泮（ 97/133， 72.9%）在 10 分钟内终止 SE 并在30 分钟内无复发这个主要疗效结局上无明显 差异。
[1] JAMA 2014;311:1652–1660. [2] Neurology 1998;51:1274–1282. [3] N Engl J Med 1998;338:1869–1875.
最有效的苯二氮䓬类药物是哪种？
一项 I 类研究纳入了 273 例儿童并将其随机分配到 IV 地西泮组和 IV 劳拉西 泮组[1]，两者的效力相似（地西泮 ，72.1% vs 劳拉西泮 ，72.9%）。
结论：
1. IV 劳拉西泮和 IV 地西泮已被确认对于终止发作持续超过 5 分钟的癫痫有效 （ A 级）。 2. 经直肠给予地西泮、 IM 咪达唑仑、 经鼻腔给予咪达唑仑以及含服咪达唑仑对 于终止持续 5 分钟以上的癫痫发作是很可能有效的（ B 级）。 3. 经鼻腔给予、舌下含服或经直肠给予劳拉西泮，以及丙戊酸、左乙拉西坦、苯 巴比妥、苯妥英作为儿童患者初始治疗的证据尚不足（ U 级）。 4. IV 丙戊酸与 IV 苯巴比妥同作为苯二氮䓬类治疗失败后的二线治疗，两者效力 类似，但是丙戊酸具有更好的耐受性（ B 级）。
癫痫病持续状态的分类
癫痫病持续状态的分类癫痫持续状态的发作类型很多，合理的分类能帮助医务人员归纳不同类型癫痛持续状态.的特征，有利于学者间的交流。
国际抗癫痛联盟最为重要的任务之一就是制订国际公认的分类方法.，提出新的分类。
对于嫩痛持续状态是一种发作类型的特殊表现还是一种新的发作类型，一直有争论。
主张瘫痛持续状态是一种发作类型特殊表现的学者认为寒痛持续状态是各种类型发作在时间上的延长，因此}恤U}认为有多少发作类型就应该有多少种癫痛持续状态类型，此观点受到1}1年国际抗癫痛联盟发作分类的支持。
但最近几年国际上有关瘫痛持续状态类型的看法有了新的观点，有许多学者认为癫痛持续状态是一种新的发作类型，其理由如下:①癫痛持续状态的治疗和癫痛发作类型的治疗不同。
全面性强直阵挛性瘫痛持续状态用安定治疗往往有明显的效果，但全面性强直阵挛性癫痛发作的患者用安定治疗疗效不明显;②临床表现不同。
瘫痛发作有自限性，发作会自行停止，而瘫痛持续状态的发作在没有进行有效治疗时很难.自发性缓解;③发病机制不同。
虽然两者的发病机制都不清楚，但瘫痛发作的发病机制主要倾向于神经元兴奋性增高所致。
病变的中心在神经元。
而雍痛持续状态的发病机制则强调发病的中心环节在突触，是由于突触后膜上受体结构改变和抑制性肤类物质耗竭所致;④预后不同。
SE对人体的伤害远远比非SE发作严重;⑤8}:的病因与普通斑痛发作也不相同。
流行病学调查发现SE最常见的病因是不规则服用抗癫痛药、中枢神经系统的感染，而普通癫痛发作的病因则与遗传、包括产伤在内的头伤、脑血管病等有关;⑥有少数患者以SE为发作的唯一形式。
因而认为F是癫痛的一种特殊发作类型，而不是一种发作类型的特殊表现。
这种观点受到了国际抗癫痛联盟新发作类型分类的支持。
但还是有争论，因为除少数患者外，在sE被成功控制后患者往往以非SE发作形式继续发作，表明国际抗癫痛联盟对E的认识还是不完善。
根据临床和脑电标准传统上瘫痛持续状态大致可分为全面性惊厥性癫痛持续状态和非惊厥性癫痛持续状态两大类(表T--})。
癫痫持续状态
7 强调脑电监护作用:
8 强调早期治疗:
癫痫持续 状态的 药物选择
治疗： 难治性癫癎状态治疗的首要任务就是要迅速终止发 作，治疗的目标是实现临床发作的终止和脑电图上痫样 放电的消失: 由于脑部和全身并发症的风险增加，因此，这类
患者首先要应用麻醉剂量的咪达唑仑、异丙酚或戊巴比
妥。由于没有强有力的证据证实首选麻醉药，因而，麻
癫痫持续状
态的现代观 点
癫痫持续状态的诊断和治疗
重庆医科大学附属一院神内科王学峰
癫痫持续 状态的 药物选择
一 癫痫持续状态的新概念
1 SE的传统定义:
国内目前广泛使用的SE定义是“短时间 内频繁发作，全身性发作在两次之间意识不
恢复，单次发作至少持续30分钟以上”。
癫痫持续 状态的 药物选择
2 癫痫持续状态的新定义:
癫痫持续 状态的 药物选择
（6） 非惊厥性癫痫持续状态
①定义: 目前的倾向性看法认为非惊厥性癫痫
持续状态（NCSE）主要描述了一种持续的痫性 发作电活动和无抽搐的临床症状的状态。可以定
义为某种程度上的行为和/或精神心理过程改 变，伴随脑电图上连续癫痫样放电。
癫痫持续 状态的 药物选择
②非惊厥性SE的诊断
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 劳拉西泮 安定 氯硝西泮 PB PHT VPA 利多卡因 异丙酚 咪达唑伦 戊巴比妥 11 12 13 14 硫喷妥钠 磷苯妥英 新抗癫痫药 其它
癫痫持续 状态的 药物选择
四 抗癫痫持续状态药物治疗
1 首先要明确诊断：并不是所有的发作性
疾病都是癫痫发作；并不是癫痫患者的每一 次发作都是癫痫。
7 强调脑电监护作用:
8 强调早期治疗:
癫痫持续状态的诊断与治疗
一、癫痫持续状态的定义 （status epilepticus，SE）
传统的定义： 指癫痫连续多次发作，两次发作间
期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持 续时间超过30分钟以上者
一、SE的定义
现代SE概念
Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意 识不能恢复者
Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持 续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和 预后为目的惊厥应持续至少20分钟
Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续 活动，神经功能在持续或反复发作期间不能 恢复达30分钟
一、SE的定义
惊厥性SE （CSE） 新的SE诊断标准认为成人及儿童
（＞5岁）全身性惊厥发作持续超过5分 钟，或2次以上发作且发作间期意识不能 恢复者，称为全身性惊厥性SE（GCSE）
一、SE的定义
七、常见临床类型和表现
2．强直性SE 主要表现为强直性发作而无阵挛 强直，或呈伸展、或呈屈曲状，常见双上肢屈 曲而双下肢伸直，或呈角弓反张型发作 上述植物神经症状明显 多有强直-阵挛性发作、失神发作或脑发育不 全病史 比强直-阵挛性SE少见 预后较好
七、常见临床类型和表现
3．肌阵挛性SE 特点为节律性反复双侧全身抽搐，间有不规则 间隙期，常无意识障碍 较少见，主要在儿童和青少年期 有时常伴有各型脑病
——神经科常见严重急症之一 ——占癫痫患者的2.6%-6.0%。
二、癫痫持续状态的流行病学
我国癫痫发病率为 1‰ 左右，而患病率为
0.5%~1%
SE 的发生率
10%-25% 发生在婴幼儿
37%
发生在1岁以内
73%
发生在3岁以内
83%
发生在5岁以内
癫痫持续状态的诊断与处理
1
癫痫患者发生SE： 查抗癫痫药血浓度、血电解质、血糖、根据情况复查头颅影像学；如伴有发热，查血常规、CSF。
2
对于SE的病因学评估建议：
பைடு நூலகம்
惊厥性癫痫持续状态的治疗
治疗原则
尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作； 查找SE病因，如有可能进行对因治疗； 支持治疗，维持患者呼吸、循环及水电解质平衡。
二、癫痫持续状态的分类
早期SE：癫痫发作>5min
确定性SE（established SE）：癫痫发作>30min
难治性SE（refractory SE，RSE）：对二线药物（见本章第四部分） 治疗无效，需全身麻醉治疗，通常发作持续>60min
超难治性（super RSE）：全身麻醉治疗24 小时仍不终止发作，其中 包括减停麻醉药过程中复发。
明确的和持久的（>30min）行为、意识状态或感知觉改变； 通过临床或神经心理检查证实上述改变； EEG持续或接近持续的阵发性放电； 不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等。根据患者情况NCSE又分为可活动患者的NCSE（包括某些癫痫患者的不典型失神持续状态、复杂部分性发作持续状态等）和危重患者的NCSE（包括CSE治疗后、中枢神经系统感染、中毒性脑病、脑血管卒中后、代谢性脑病等危重症意识障碍患者）。
惊厥性SE 处理流程
癫痫的治疗与护理
THANKS
知识扩展
重症癫痫持续状态的种类：
1、微小发作持续状态（SSE）：是非惊厥性癫痫持续状态（NCSE)的一 种类型，常发生在惊厥性发作后期，表现为不同程度意识障碍伴（或不 伴）微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性 癫痫性放电活动。 2、难治性癫痫持续状态（RSE）：当足够剂量的一线抗SE药物，如苯 二氮类药物后续的另一种抗癫痫药物（AEDs）治疗仍无法终止惊厥发作 和脑电图病性放电时，称为RSE。 3、超级难治性癫痫持续状态（super,RSE) :2011年Shorvon在第三届伦 敦·因斯布鲁克SE研讨会上指出：当麻醉药物治疗SE超过24h(包括麻醉 剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图癫痫放电仍无法终止或发
作一时，定义为super RSE。
一、惊厥性癫痫持续状态（CSE）
是指在所有癫痫持续状态发作类型中CSE最急、最重，表现为持续肢 体强直、阵挛或强直阵挛，并伴有意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、 昏睡、昏迷）。SE的发病率为5--20万/年，其中全身惊厥性癫痫持续 状态占多数。死亡的直接原因是进行性血压和心率下降、脑缺血缺氧、 脑水肿和脑疝。
癫痫持续状态（全面强直，持续发作）抢救流程图
紧急评估 有无气道阻塞，有无呼吸，呼吸频率和 程度，有无脉搏，循环是否正常，神志 是否清楚
气道阻塞
呼吸异常
呼之无反应 无脉搏
1、高浓度吸氧，维持气道通畅，清理分泌物；必要时尽早行气管插管或者气管切开。 2、建立双静脉通路。 3、进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。 4、采血查血气、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能和抗癫痫药物浓度。 6、维持内环境稳定 ，特别是纠正酸中毒。
病因和发病机制
临床上癫痫发作通常是短暂和自限制性，与体内存在的发作终止神经元抑制机制有关，包括 GABA的抑制效应、钙离子依赖钾离子电流、镁离子对DNA通道的阻断等。当这些内源性发 作终止机制损害或功能障碍时，形成癫痫持续状态。
癫痫NCSE的定义介绍
CHENLI
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1、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类药物，静脉注射 或肌注，开始缓慢静脉，每次剂量4mg/kg，之后 维持（2mg/min），至发作停止。本药有较强的 中枢性呼吸抑制的副作用，应事先备好气管插管 或呼吸机，随时准备呼吸的抢救。
2、阿米妥钠为中效巴比妥类药物。剂量为0.5g加工 生理盐水100ml 中，静注速度为0.05g/min，缓慢 静滴，惊厥控制后立即停药。应备有人工呼吸机。
静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊 酸静脉滴注。然后以1~2mg/（kg·h）静脉维持。 （推荐）
CHENLI
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CHENLI
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7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）
对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次 剂量10-15mg/kg静脉推注，
以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量
20~30mg/kg。
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缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应 慎重。
CHENLI
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2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定 ）
抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数 患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时 间可达2~6h。
一般剂量为每次0.03~0.06mg/kg，个别可 达每次0.05~0.08mg/kg。
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第一步
诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、 查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环 是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开 放静脉。
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第二步
发作超过２min，血液检查：血常规、生化 （快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分 析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫 痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予50％葡 萄糖静脉推注。
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（四）非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗
非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命， 但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明 确，应及时控制发作。 复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英 钠、苯二氮草类药物治疗。失神癫痫持续 状态可静脉用苯二氮草类药物、丙戊酸钠 治疗。
（五）癫痫持续状态的处理流程
第一步
诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、 查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环 是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开 放静脉。
2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定 ）
抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数 患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时 间可达2~6h。 一般剂量为每次0.03~0.06mg/kg，个别可 达每次0.05~0.08mg/kg。 副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定 强
3、劳拉西泮（lorazepam）
NCSE的定义是：意识障碍或反应性障碍而 无惊厥，持续至少30min，EEG应有持续性 癫痫样活动；对静脉应用抗癫痫药（AEDs） 有可见的临床及EEG效果。
1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会 议根据1981提ILAE建议的发作分类所拟定 的癫痫发作的分类中把临床癫痫持续状态 分为：1、全身强直阵挛发作癫痫持续状态， 2、失神发作癫痫持续状态，3、复杂部分 性癫痫持续状态，4、部分性发作癫痫持续 状态。
癫痫持续状态的处理
SE的治疗包括4个方面：终止发作、 防止复发、处理促发因素及治疗并发 症。
治疗药物
理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉 给药，因为，临床上惊厥持续5min以上， 就要考虑静脉给药。肌肉注射吸收慢而不 可靠，故不提倡；②可快速进入脑内，阻 止癫痫发作，且在脑内存在时间足够长， 因而可防止再次发作； ③不引起难以接受 的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作 用要弱或无。
6、苯巴比妥（phenobarbital）
静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速 度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量 后10~20min起效， 虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快 达到有效浓度（15~35ug/ml）。因其半衰 期很长，故维持时间也长，可达6~12h。
7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）
由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英 钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE， 尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止 发作。
5、苯妥英钠（phenytoin）
静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐 水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜ 50mg/min） ，该药注射不能太快，否则会 引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止， 用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠 属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不 能肌肉注射。
对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次 剂量10-15mg/kg静脉推注， 以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量 20~30mg/kg。 它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑 制及降压的副作用。
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（一）常用一线药物
1、地西泮（diazepam，安定）
长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。 一般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内 迅速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药， 常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次， 本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织， 使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时 15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4 次。 缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应 慎重。
（二）二线用药
1、副醛（paraldehyde）一线药物无效时选用。 2、利多卡因（lidocaine）一线药物无效时可选用， 对某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注 射，首剂1~2mg/kg静脉缓注，以后每分钟 20~40ug/kg维持，该药具有作用快，维持时间短， 不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过 高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需 要心电监护和密切的临床观察。 3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的 前体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与 劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。
CPSE的诊断标准：反复复杂部分性发作 （CPS），发作间意识不恢复，或持续朦 胧状态，周期性无反应或反应不完整（＞ 30min），EEG有反复出现的似CPS单次发 作的表现；静脉应用抗癫痫药后临床及脑 电图均迅速好转。
ASE诊断标准： 主要症状为意识障碍，从淡漠、反应慢到 消失，但无昏迷 （＞30min ）；EEG为失 神样改变；静脉用抗癫痫药后临床及EEG 均迅速好转。
（三）难控制癫痫持续状态的用药
如果选用了一线抗癫痫药，并用了充分的 ห้องสมุดไป่ตู้量，在1h以后仍没有控制惊厥，就要考 虑使用全身麻醉。应在ICU监护下进行，并 应持续脑电图和脑功能监测，随时观察麻 醉下惊厥的情况，在惊厥控制后，至少维 持2h，再缓慢撤药。
1、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类药物，静脉注射 或肌注，开始缓慢静脉，每次剂量4mg/kg，之后 维持（2mg/min），至发作停止。本药有较强的 中枢性呼吸抑制的副作用，应事先备好气管插管 或呼吸机，随时准备呼吸的抢救。 2、阿米妥钠为中效巴比妥类药物。剂量为0.5g加工 生理盐水100ml 中，静注速度为0.05g/min，缓慢 静滴，惊厥控制后立即停药。应备有人工呼吸机。
2001年ILAE对癫痫状态分类
1、全面性癫痫持续状态 ： 全面性强直 阵挛性癫痫持续状态，阵挛性癫痫持续状 态，失神性癫痫持续状态，强直性癫痫持 续状态，肌阵挛性癫痫持续状态。 2、局灶性癫痫持续状态：部分性持续性 癫痫，持续性先兆性癫痫持续状态。
实际上，在临床工作中，根据有无惊厥发 作可分为惊厥持续状态和非惊厥持续状态。 而其中临床最多见的是: 全身强直阵挛持续 状态和非惊厥持续状态中的失神持续状态 （ASE）和复杂部分性持续状态（CPSE）。
静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速， 2~3min内生效。作用时间比地西泮长，可 维持12~48h。抗痫谱广，国外常用作癫痫 持续状态首选药。
4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）
是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定， 刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它 不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。 剂量：0.15mg-0.2mg/kg 静脉注射后， 0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。
第二步
发作超过２min，血液检查：血常规、生化 （快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分 析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫 痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予50％葡 萄糖静脉推注。
第三步
发作超过5min采用下列方法之一
首选用安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min静推或罗 拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度＜ 2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐） 用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英 钠以苯妥英等效果PE表示）静脉滴注，不超过 150mgPE/min。 静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊 酸静脉滴注。然后以1~2mg/（kg· h）静脉维持。 （推荐）