腰椎管狭窄症 PPT

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腰椎管狭窄症PPT课件

• 原发性腰椎管狭窄常见病因为： 1.先天性小椎管 2.软骨发育不良 3.先天性椎弓峡部裂及滑脱 4.先天性脊柱裂
北京大学人民医院骨神经科
腰椎管狭窄症
先天性小椎管
北京大学人民医院骨神经科
腰椎管狭窄症
分类
• 继发性腰椎管狭窄常见病因为： 1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、
后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等 2.创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形 3.椎弓峡部裂致椎体滑脱 4.脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如
腰椎管狭窄症
解剖
• 侧隐窝下部为骨性部其前为椎体后面；后为椎板峡部；
内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。 • 侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。
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前纵韧带 Anterior longitudinal
ligament
后纵韧带 posterior longitudinal
辅助检查
• CT检查:
但此检查不足之处在于对软组织分辨率低，不能直接进行矢状面、斜面扫描。
对纤维环膨出显示较模糊，有假阳性情况。
北京大学人民医院骨神经科
SUCCESS
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2019/6/26
腰椎管狭窄症
正常腰椎ＣＴ
‫٭‬椎体后方静脉孔处的骨质间隔，不要误认为后纵韧带骨化
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腰椎管狭窄症
辅助检查
• CTM检查:
为了使诊断定位更准确，在用水溶性造影剂行椎管造影后，即进行CT检查。实践证明CTM能进一步提高诊断率。
北京大学人民医院骨神经科
腰椎管狭窄症
辅助检查
• MRI检查此检查能进行横断面、矢状面、

《腰椎椎管狭窄症》PPT课件

特点： 1、间歇性跛行 2、主诉与客观检查相矛盾 3、腰部后伸受限及疼痛
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临床表现
1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。
2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行．对本病的诊断具有重要意义。多椎段的中央管狭窄常导致双下肢间歇性跛行．而单一椎段中央管狭窄或单侧神经根管狭窄只能引起单侧下肢间歇性跛行。
2、椎管明显增厚（多超过4MM，甚至可达 6MM以上）
3、两侧椎板之间夹角变小
4、黄韧带肥厚（正常为3~4MM，超过5MM 者属肥厚）及小关节变形或肥大。
临床上并非每个病例均有上述病理改变，其中约1/3病例可能仅有黄韧带肥厚。病理改变严重者往往伴有胸椎及颈椎椎管全段性狭窄，约占10%~15%。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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继发性腰椎管狭窄
腰椎的各种特异性或非特异性炎症。
椎管内或椎管壁上的新生物、肿瘤等亦可引起椎管狭窄。
各种畸形（如强直性脊炎），氟中毒， PUGET病及腰椎不稳等亦可引起椎管矢状径狭窄。
由于原发病多较严重而椎管狭窄仅仅是其复杂症状中的一种，因此易被忽视。
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腰椎管狭窄症的临床表现
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分类
先天性（发育性）腰椎管狭窄症后天性（获得性）腰椎管狭窄症退变混合峡部裂医源性创伤性

腰椎管狭窄症PPT课件

患者主要症状是长期反复的腰痛、腿痛和间歇性跛行
疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状
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【诊查要点】
1、发病一般为中年以上人群为主
2、症状及体征：缓发性、持续性的下腰和腿痛，间歇性跛行，腰部过伸行动受限，背伸试验阳性，部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及拇伸肌最明显，足趾背伸无力。小腿外侧痛觉减退或消失，跟腱反射减弱或消失。直腿抬高试验可出现阳性。部分患者可没有任何阳性体征，其症状和体征不一致是本病的特点之一。
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大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。
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腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状
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表现：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。
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部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射减弱
腰后伸试验：病人背向医生站立，髋膝伸直，做腰背后伸，检查需扶住病人背部，协助其维持后伸，在站立时无症状，后伸10-20秒，出现一侧或双侧下肢酸麻者，为阳性。主要是腰后伸，黄韧带向内挤，椎管进一步变小所致。
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混合性腰椎管狭窄症是产生并加重临床症状的主要成因，也是影响治疗效果的重要因素之一。
腰椎管狭窄症的基本病理改变主要为椎管内压力增高所产生的马尾神经缺血症状。
神经根受压在腰椎活动时尤其是后伸动作表现更为明显，增生组织使神经根被刺激或摩擦而充血肿胀。
椎管内压力增高产生硬膜外静脉回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起神经根或马尾神经出现相应的临床症状。
狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临床症状的病症
腰
椎
管狭 L1~2（圆形） L3~4（三角形） L5（三叶形）
窄
正常椎管
症
矢径（前后径）：13～15mm
横径（弓根间径）：19～29mm (平均24mm)
临床以矢径确定椎管狭窄
矢径 ‹ 13mm, 横径 ‹ 18mm 矢径 ‹ 10mm为绝对狭窄
即在先天性发育不良的基础上与后天椎管相关组织结构退行性变及其它原因共同造成的椎管狭窄症最为多见。
手术减压要尽可能准确、彻底。
对中央型椎管狭窄，可行椎板减压术，大多数患者可取得满意效果。
如合并退行性脊椎滑脱，可同时行脊柱融合术。
对神经根管狭窄，可考虑将上关节突及部分椎板切除，使神经根管彻底减压。
要切除致压物，扩大椎管容量和椎间孔，狭窄MRI
腰椎管狭窄症引起的腰腿痛症状主要侧重于“间歇性跛行”，以及腰背后伸时疼痛加重，休息后可减轻或缓解的特点。
相鉴别的主要疾病有：
①血管闭塞性脉管炎缓慢性进行性动、静脉同时受累的全身性疾病，患者多有动脉硬化病史，虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间隙性跛行症状，但同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体远端溃疡或坏死。
症状缓解后，应加强腰腹部及下肢肌肉的锻炼，减缓骶棘肌的挛缩和紧张，使腰骶角减小，并有利于增宽椎管，缓解压迫，调整静脉回流，减轻疼痛，恢复正常姿势。

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②屈髋牵伸法
患者仰卧位，患侧屈膝屈髋，术者立于患侧旁，以一手握住患肢踝关节前侧，另一手托住小腿后侧，在患者髋、膝部放松的情况下，术者双手配合作如同推磨状正、反方向旋转髋关节活动3～5次。
用力牵拉患侧髋、膝关节于伸直位并加以抖动。
③直腿抬高屈踝法
在患侧位于直腿抬高的基础上，术者一手分别使踝关节置于内旋或外旋位，另一手用力背屈踝部2～3次。
椎管狭窄MRI
腰椎管狭窄症引起的腰腿痛症状主要侧重于“间歇性跛行”，以及腰背后伸时疼痛加重，休息后可减轻或缓解的特点。
相鉴别的主要疾病有：
①血管闭塞性脉管炎缓慢性进行性动、静脉同时受累的全身性疾病，患者多有动脉硬化病史，虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间隙性跛行症状，但同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体远端溃疡或坏死。
状减轻或消失，活动时感觉骑自行车的体位比较舒适。
②脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻或消失。
脊柱位于后伸位时椎间盘突入椎管内，前椎管长度有所增加，后椎管长度缩短，黄韧带随之突入椎管，神经根横断面的直径增加而受压，所以腰腿痛症状加重；
脊柱前屈位时可使椎间盘在椎管内突出减少，椎管前壁长度缩短，椎管后壁明显增长，椎管内黄韧带突出减少，神经根横断面缩小和伸长，椎管内容积相对增加而使症状趋缓或消失。
当超过神经所能耐受的极限时，则可出现症状，这是临床症状所表现出时轻时重的病理机制和症状特点。
中医对腰椎管狭窄症的认识大多归属于腰腿痛的范畴。认为先天不足、后天失养均对本病产生重要影响，与现代医学有着相似之处。
内因多为肾气不足、肝肾衰退，
外因则属劳役伤肾、寒湿入络，即与反复遭受外伤、慢性劳损、风寒湿外邪侵袭。

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4~5mm
＞＜3mm为狭窄
＞15mm ＜10mm为狭窄
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【病因与发病机制】
椎管狭窄症是指各种原因引起的椎管诸径线缩短，椎管容积缩小，压迫硬脊膜、脊髓或脊神经根而导致相应神经功能障碍综合征，它与脊柱发育异常、椎间盘脱出、退行性骨关节病、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、骨化及损伤等多种因素有关。按发生原因，椎管狭窄可分为先天性、获得性及混合性三种，先天性者较少见。按类型分类包括椎管中央狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄。腰椎3~5是椎管狭窄的好发部位。
过屈位椎管径增大过伸位变小
疼痛的发生机理—间歇性跛行
腓肠肌的不适
行走和站立后加重
几分钟腰
椎屈曲
椎管容积↓
椎管容积↓
马尾/神经根受压
机械性
神经传导障碍神经无菌性炎症
神经痛敏状态下肢感觉或肌力↓
跛行
原有神经痛敏状态或下肢感觉/肌力↓
间歇
主要临床表现
下肢神经症状
疼痛
麻木
肌肉萎缩无力
腱反射减弱
腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重 1．腰腿痛反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单侧或双侧的大腿外侧、后
侧及足部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。
2．间歇性跛行间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中央型椎
管狭窄或重症病人 ,对本病的诊断具有重要意义。 3．大小便障碍少数病例可伴有大小便障碍 4．神经体征多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走后可见有趾屈肌
侧痛 ②行走困难，“不敢
走”。（腰椎管狭窄症是 “走不了”）
③“4”字试验和大腿滚动试验阳性
④ 影像学：股骨头缺血性坏死征像

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2019/11/16
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【解剖】
狭义的椎管：亦称中央椎管，腰椎椎管是由各腰椎椎孔连接而成
椎管壁的构成：其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔
椎管内有硬膜囊、囊外有脂肪组织、血管及从囊内穿出的神经根。囊内在第2腰椎以上为脊髓圆锥及神经根，第2腰椎以下为马尾神经
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【概论】
定义：腰椎椎管狭窄症是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔因先天发育或后天各种因素（退变、外伤、失稳及其他），骨性或纤维性结构异常，导致单一平面或多平面的一处或多处管腔内径值减少而引起马尾神经或神经根受压，出现以腰腿疼痛、间歇性跛行为主要临床症状的疾病。常见于50岁以上的中老年人，男性多于女性。
3、辅助检查
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病因病理：椎管狭窄到一定程度，椎管内压力增大，静脉回流不畅，静脉压增高，血流缓慢，从而使毛细血管压力增高，造成马尾神经和神经根血氧水平下降。如果下肢活动，神经需氧量增大，使缺氧加重，产生症状。弯腰可使椎管容积增大，椎管内压力下降，神经供血供氧改善，症状缓解
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侧隐窝狭窄黄韧带增生肥厚关节突增生内聚
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与血栓闭塞性脉管炎相鉴别共同特征：间歇性跛行区别：足背动脉搏动减弱或消失，
后期可产生肢体的远端溃疡或坏死。血管彩超及造影明确诊断
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与腰椎间盘突出症相鉴别
腰椎间盘突出症：多见于青壮年，起病较急，有反复发作病史，腰痛和放射性腿痛，体征上多有脊柱侧弯、平腰畸形，下腰部棘突旁压痛，并向一侧下肢放射，直腿抬高试验和加强试验阳性；腰椎椎管狭窄症多见于40岁以上中年人，起病缓慢，主要症状是腰腿痛和间歇性跛行，腰部后伸受限，并引起小腿疼痛，其症状和体征往往不相一致。