临床护理文书的管理制度

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护士文书管理制度

护士文书管理制度一、总则为规范护士文书管理工作，提高护理质量，保障患者安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院所有护士，包括在编、临时、派遣等各类护士。

三、文书管理基本原则1、准确性：文书必须真实、准确，不得造假、夸大，应表述明确、简练。

2、规范性：文书书写应符合规范格式，不得错漏、混乱。

3、时效性：文书应及时、及时地记录就诊信息，保证及时、准确的交流。

4、机密性：文书内容应保密，避免泄露患者隐私。

5、连续性：文书应有一定的连续性，包括记录完整、清晰。

6、一体化：护士文书与其他医疗文书应有机联系，形成完整的病例。

四、文书管理内容1、常规文书：（1）出入院记录：记录患者入院和出院的情况，包括入院时病情评估、医嘱、手术记录等。

（2）护理记录：记录护理过程、护理措施、患者情况变化等。

（3）个人护理记录：记录患者个人生活情况、喂饭、洗澡、换洗等。

（4）病程记录：记录患者病情变化过程，包括入院至出院的整个过程。

2、特殊文书：（1）手术护理记录：记录手术前后护理情况，包括术前准备、手术过程、术后护理等。

（2）急诊护理记录：记录急诊护理过程，包括急救措施、药物使用等。

（3）输液记录：记录输液情况，包括输液种类、剂量、时间等。

（4）输血记录：记录输血情况，包括血液种类、接收者信息、输血反应等。

五、文书管理流程1、记录：护士应及时、准确地记录患者信息，包括护理措施、病情变化等。

2、归档：各类文书应按照规定存档，归档应有编号，方便查询。

3、审核：文书应定期进行审核，发现错误应及时更正。

4、整理：文书应整理有序，便于查阅。

5、借阅：借阅文书应遵守规定，不得擅自移动、涂改。

六、文书管理责任1、护士长负责护士文书管理工作，确保文书管理规范。

2、护士应按照规定正确记录，不得造假、隐瞒。

3、医疗记录室负责文书的归档、整理、借阅等工作。

4、护士文书出现问题时，需及时向上级报告，并配合处理。

七、文书管理评估1、定期对文书管理工作进行评估，发现问题应及时改进。

护理文书管理制度

护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。

医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。

为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。

二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。

三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。

四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。

五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。

2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。

3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。

4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。

5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。

如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。

6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。

7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。

8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。

护理文书书写与管理制度

护理文书书写与管理制度第一章总则为规范护理文书的书写和管理工作，提高医院护理工作的质量和效率，确保患者的权益和安全，特订立本《护理文书书写与管理制度》。

第二章护理文书的分类和要求第一节护理记录类文书1.护理记录类文书是指记录患者护理情况和护士工作的文书。

2.护理记录类文书包含但不限于病历、护理评估记录、护理计划、护理记录单、出入量记录、疼痛评估记录等。

3.护理记录类文书应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。

记录内容包含患者的个人信息、生活活动本领、体征察看、护理措施、用药情况等。

第二节护理质量与风险管理类文书1.护理质量与风险管理类文书是指记录护理质量评价和风险管理的文书。

2.护理质量与风险管理类文书包含但不限于护理质量评估报告、不良事件报告、风险评估报告等。

3.护理质量与风险管理类文书应及时、准确地记录护理质量评价和风险管理情况。

记录内容包含护理不良事件、护理质量评估结果、风险评估结果等。

第三节护理研究与学术论文类文书1.护理研究与学术论文类文书是指护理专业研究和学术论文的文书。

2.护理研究与学术论文类文书包含但不限于护理研究报告、学术论文、科研项目申请书等。

3.护理研究与学术论文类文书应规范、准确地记录护理研究和学术论文相关内容。

记录内容包含研究目的、方法、结果、讨论等。

第四节其他护理相关文书1.其他护理相关文书是指与护理工作相关的其他特定文书。

2.其他护理相关文书包含但不限于护理讲座记录、护理培训料子、护理政策文件等。

3.其他护理相关文书应真实、准确地记录护理工作的内容。

记录内容应与具体的护理活动和管理要求相符。

第三章护理文书的书写要求第一节文书的书写规范1.护理文书应使用规定的书写工具，如护理记录单、病历书写规范。

2.文书的书写应清楚、工整，字迹应端正，严禁使用涂改液和潦草书写。

3.文书的书写要符合医学术语、护理术语的规范使用。

第二节文书的内容要求1.文书的内容应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。

护理文书管理制度

护理文书管理制度
1、护理文件书写按江西省《护理文件书写内容与格式》和电子病历书写的要求执行
2、护理文件、表格记录按卫生厅统一规定要求填写，文字简练，运用医学术语，记录要求及时、准确、全面，护士签全名，文书记录与医疗记录有异议时，责任护士与主管医师应沟通交流并重新评估病人。

3、实习护士、试用期护士书写的内容，应经本科室执业护土审阅、修改并签全名。

进修护士由接受进修的医疗机构核定其职业资格后方可书写。

4、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

5、各临床科室有专人负责护理文件书写质量，定期或不定期抽查。

6、出院病历由护士长检查把关送病案室。

7、护理部对运行及归档病历实行三级质控，定期或不定期抽查。

8、护理文书未经医务科同意，任何人不得复印、不得毁损、不得借阅。

医院临床护理文书管理制度

医院临床护理文书管理制度1. 引言医院临床护理文书是临床护理工作中必不可少的一部分，它记录了患者的诊疗过程、护理措施以及效果评估等重要信息。

临床护理文书的管理对于提高医疗效果、保障患者安全至关重要。

为了规范医院临床护理文书的编写、归档、查阅等相关操作，制定本文档，以确保临床护理文书的真实性、准确性和完整性。

2. 适用范围该文档适用于医院内所有临床护理工作相关人员。

包括但不限于护士、护理主管、临床护理部门负责人等。

3. 临床护理文书的分类和要求3.1 分类•护理评估表：记录患者基本信息、生命体征、病情评估、危险因素评估等内容。

•护理计划与实施记录：记录制定的护理计划、实际护理措施和效果评估等信息。

•护理交班记录：记录护理工作交接班的重要事项和患者状况变化。

•护理记录：记录患者的护理过程、药物使用情况、卫生状况等具体内容。

•特殊护理操作记录：记录特殊护理操作如管道拔除、护士术前准备等情况。

•护理研究与评价：记录护理研究和评价的结果。

3.2 要求•所有文书要求采用规范的格式和标准化术语。

•内容要完整、准确、真实，不得涂改或删除重要信息。

•文书必须经过患者本人（或家属）签字或盖章确认。

•不得使用缩写和不明确的词语，要采用通俗易懂的表达方式。

4. 文书的编写4.1 护理评估表•根据患者情况，填写患者基本信息、生命体征、病情评估等内容。

•评估结果要详细、具体地描述，不得使用模糊不清的词语。

•根据需要，及时更新评估表，记录患者的变化情况。

4.2 护理计划与实施记录•根据患者护理评估的结果，制定具体的护理计划。

•护理计划的编写要有可操作性，明确护理目标和实施措施。

•实施护理过程中，及时记录护理措施的具体情况和效果评估结果。

•对于未完成的护理计划，要及时注明原因和后续处理措施。

4.3 护理交班记录•交班记录要详细、准确地描述交班过程中的重要信息。

•记录患者状况变化，特别是涉及到治疗方案、用药变化等重要事项。

•交班记录应及时完成，确保信息的连续性和及时传递。

护理文书填写与存档管理制度

护理文书填写与存档管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是规范医院护理文书的填写和存档管理，确保护理工作的准确性和安全性。

2.本制度的依据为国家和地方相关法律、法规以及医院内部管理规定。

第二条适用范围1.本制度适用于医院全部部门的护理人员和相关工作人员。

2.各护理部门可依据具体情况订立增补规定，但需符合本制度的基本要求。

第二章护理文书的分类和填写要求第三条护理文书的分类1.护理文书依据内容和用途分为基础护理、专科护理、手术护理、特殊护理等类别。

2.每类护理文书依据具体要求进行细分，可由护理部门依据实际情况订立相应的文书模板。

第四条护理文书的填写要求1.全部护理文书应使用统一规定的文书格式。

2.护理人员在填写护理文书时，必需准确、详实、规范、规定时间内完成，并确保书写清楚、字迹工整。

3.护理人员应依照职责范围，填写与其工作相关的护理内容，不得超出职权或窜改他人记录。

4.护理人员在填写护理文书前，应核实相关信息的准确性，并在填写后及时进行审核、交接和归档。

第三章护理文书的存档管理第五条存档要求1.全部护理文书应依照规定的时间次序进行存档，确保管档的完整性以及便于查阅。

2.护理部门应建立科学、合理的护理文书存档管理制度，确保文书的安全性和可靠性。

3.存档室应设有特地的柜子或文件柜，每份存档文件应有明确的标识和编号，便于管理和查找。

第六条存档期限1.不同类型的护理文书应依照规定的存档期限进行管理，如无特殊规定，则依照国家或地方相关法律法规执行。

2.存档期限届满后，护理部门应依据实际情况进行归档或销毁处理。

第七条存档的检索和借阅1.存档室应建立健全的文书检索和借阅制度，确保文书的查阅和使用便捷。

2.借阅护理文书的人员应填写借阅登记表，并得到相关负责人的批准。

3.借阅人员应妥当保管借阅的护理文书，不得私自拆改或外借给他人。

4.借阅期限届满后，借阅人员应及时归还护理文书，同时将其归还情况填写在借阅登记表上。

护理文书书写规范与管理规定

1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部份。

根据卫生部《病历书写基本规范》 (2022 年版)等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。

护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。

2、归档护理文书包括体温单、医嘱单 (含长期医嘱单与暂时医嘱单)、手术清点记录、护理记录。

各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血粮、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。

单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。

3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。

各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。

病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。

所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。

4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书 (含归档与非归档) 报卫生行政部门审核备案。

省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。

5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院现历罗列顺序罗列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或者遗失。

6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。

7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或者复制资料范围，需复印或者复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。

8 、患者出院或者死亡后，护理文书按出院病历罗列顺序整理，由病案室统一保管。

医院临床护理文书管理制度

医院临床护理文书管理制度一、总则为了规范医院临床护理文书的管理，提高护理文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

二、护理文书管理组织1. 医院应设立护理文书管理组织，负责全院护理文书的质量管理、培训、指导和监督。

2. 护理文书管理组织应由护理部主任担任组长，各科室护士长担任组员。

3. 护理文书管理组织应定期召开会议，研究解决护理文书管理中的问题，提高护理文书质量。

三、护理文书书写要求1. 护理文书应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化和护理措施。

2. 护理文书应遵循护理规范和操作规程，确保记录的准确性和规范性。

3. 护理文书应使用规范的医学术语，语言简练、清晰、准确。

4. 护理文书应由执行护理措施的护士签名确认，确保文书的真实性和可靠性。

四、护理文书书写流程1. 护理人员在执行护理措施时，应认真观察患者的病情变化，及时记录。

2. 护理人员应按照护理文书书写规范，将观察到的病情变化和采取的护理措施详细记录在护理记录单上。

3. 护理人员应将记录的护理文书及时归档，并按照医院规定的时间和方式进行归档。

4. 护理人员应定期对护理文书进行整理和归档，确保护理文书的完整性和规范性。

五、护理文书管理1. 医院应建立完善的护理文书管理制度，包括护理文书的书写、审核、归档、保管、查询等环节。

2. 医院应设立专门的护理文书档案室，对护理文书进行统一保管和查询。

3. 护理人员应按照医院规定的时间和方式，将护理文书归档至护理文书档案室。

4. 护理人员应按照医院规定的时间和方式，对护理文书进行查询和调阅。

六、护理文书质量控制1. 医院应建立护理文书质量控制体系，对护理文书的书写质量进行定期检查和评估。

2. 护理文书质量控制应包括护理文书的书写规范性、完整性、准确性等方面的检查和评估。

3. 医院应定期对护理人员进行护理文书书写培训，提高护理人员的护理文书书写能力。

护理文书管理制度(13篇)

护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。

2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。

指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。

护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。

4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。

吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。

6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。

7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。

8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。

每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。

如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。

护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。

患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。

2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。

若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。

3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。

4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。

5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。

护理文书管理制度

护理文书管理制度1. 前言护理文书是指记录患者在医院生活和治疗过程中的各项数据、情况和护理措施的文件和信息。

护理文书的管理对于医疗质量的提高和医疗事故的预防具有至关重要的作用，因此，建立一套完善的护理文书管理制度是非常必要的。

2. 护理文书的内容和要求2.1 护理记录护理记录是医务人员为了记录护理内容、反映病情变化和评价护理效果而制作的文书，它所包含的内容应当具备客观性、准确性、完整性和及时性。

具体要求包括：•记录患者的基本情况，如姓名、性别、年龄、床位号等•记录患者入院时的病情、体征和检查结果•记录患者住院期间的重要体征、生命体征、用药情况等•记录患者的护理措施、疾病变化情况和护理效果评价•记录有关医嘱和医师的治疗措施的情况•记录患者出院时的情况和建议2.2 病例记录病例记录是为了记录患者在医院期间的病情、治疗过程和效果而制作的文书。

病例记录应当反映患者的病情变化和治疗情况，包括：•患者的基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等•就诊信息：入院时间、主诉、专科、转科、转院、出院时间等•疾病史和既往史：病情的起病时间、治疗史、药物过敏史、手术史等•疾病诊断：包括初步诊断和鉴别诊断等•治疗方案：包括药物治疗、手术治疗和护理措施等•治疗效果：包括疾病情况改善、检查结果和实验室检查结果等3. 护理文书管理流程3.1 护理记录的管理流程•患者每日的护理记录由责任护士进行填写，并在每日交班时进行传递和交接•在转科或转院时，责任护士应当将患者护理记录移交给接班护士或新的医疗机构•患者出院时，责任护士应当将患者的护理记录移交给患者或其家属，并在病历中标明交接情况3.2 病例记录的管理流程•医院应当建立患者病历档案管理制度，对患者的病历档案进行规范的管理和保密处理•病历档案部门应当对患者病历档案进行管理，并负责向其他科室和医疗机构移交档案•医务人员应当根据患者病历档案制作病例记录，并在制作病例记录时注意保护患者隐私4. 护理文书管理的注意事项4.1 对护理文书的规范化管理•护理文书应当规范进行填写，确保内容准确、完整、清晰；•护理文书应当依据患者的实际情况进行制定；•医务人员应当在护理文书上签名、注明时间、部门和姓名。

临床护理文书管理制度

临床护理文书管理制度临床护理文书管理制度（1）临床护理文书管理的基本原则1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。

2）护理文书质量管理实施分级管理制度。

要重视护士的书写和表达能力的培养。

重视护理文书书写过程质量控制。

护理文书的质量控制权限下放到组长。

高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。

病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。

5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。

护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。

6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。

7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。

（2）临床护理文书质量的分级管理1 ）临床护理文书质量实施分级管理。

2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。

护理文书书写质控管理制度

护理文书书写质控管理制度1. 引言护理文书是医疗机构中非常重要的记录工具，对于患者的护理工作起到了关键的作用。

为了确保护理文书的准确性和规范性，有效提高文书质量，医疗机构应该建立护理文书书写质控管理制度。

2. 质控管理制度概述2.1 目的该制度的目的是规范护理文书的书写，保障文书的真实性、准确性和有效性，提高护理工作的质量和安全水平。

2.2 适用范围该制度适用于医疗机构的所有护理人员，包括住院部、门诊部、急诊科等各个科室。

2.3 质控要求护理文书书写应符合法律法规的相关规定以及医疗机构的内部要求，确保文书的规范、完整、准确。

3. 护理文书书写规范3.1 文书格式（这里根据实际情况插入合适的格式说明，如入院记录、护理评估表、护理计划、护理记录等）3.2 书写要求3.2.1 笔迹清晰护理人员在书写护理文书时应使用工整的字迹，保证每个字母和汉字都能够清晰可辨。

3.2.2 用词准确护理文书中的描述应当准确无误，使用专业术语和标准词汇，避免使用模糊或含糊不清的词语。

3.2.3 时间记录所有的护理活动都应该正确记录时间，包括护理措施的实施时间和患者症状的发生时间等。

3.2.4 签名规范每个护理文书都应有负责执行护理的护理人员签名，签名应规范、清晰，标明护理人员的姓名和职称。

4. 质控管理流程4.1 培训与教育医疗机构应定期组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的书写技巧和质量意识。

4.2 检查与评估医疗机构应设立专门的质控小组，定期对护理文书进行检查与评估，发现问题及时进行整改并提出改进措施。

4.3 反馈与修订质控小组将检查结果反馈给护理人员，指导他们改进并修改不规范的护理文书，确保文书的准确性和规范性。

4.4 管理监督医疗机构管理部门应对质控小组进行监督，确保质控工作得到有效实施，并根据实际情况进行必要的调整和改进。

5. 总结护理文书书写质控管理制度的建立和实施对于提高护理工作的质量和安全水平具有重要意义。

护理文书书写质控管理制度

4.2.2 运行病历：护士长、病历质控员对科室的运行护理病历进行全程督查，对病历完成的及时性、规范性进行检查，特别是危重疑难病历、急诊抢救病历进行重点检查，按时将检查好的病历质量检查评分提交护理管理系统。 4.3 病历质量检查信息反馈： 4.3.1 护理病历书写质量控制小组检查的病历结果，通过护理管理系统及时反馈，护士长负责落实整改措施。
4.1.2 护理病历书写质量控制小组成员每月定期检查各科病历的质量，填写护理病历质量检查评分表，每月向质控组组长和科室护士长反馈检查结果，由护理部干事负责收集病历质量检查评分表汇总、分析，并负责每季度汇总、分析，提出整改措施，每季度向护理质量与安全管理委员会汇报并提出整改意见，院质控组成员负责督促落实整改措施。 4.1.3 科室护士长确立本科室护理病历质量管理目标，对本科室护理病历质量进行全程监控，并提出整改意见。
《护理文书书写质控管理制度》
护理部
1 目的为规范护理文书书写行为，提高病历质量，保障护理质量及护理安全。 2 参考文献无 3 名词定义
无 4 内容 4.1 质控成员主要职责： 4.1.1 护理病历书写质量控制小组负责确立病历质量管理目标：对全院护理病历质量进行全程监控，对重大病历质量问题进行研究处理，病历质量进行督查并提出改进意见。
4.2.1.2 护士长每月随机抽取本科出院病历4份，选择内科住院七天以上、外科术后三天以上的病历、当月死亡病历、癌痛病历、有危急值报告病历等，填写病历质量检查评分表，把检查评分表作为科室病历质控台账资料保存，备院质控组成员检查。护士长和质控护士选择的病历重复出院病历、1份在架病历（其中一份为护士长检查的病例）进行检查。院级质控不定期抽查科室质控病历的质控情况，院级质控及时反馈存在问题，督查整改情况。按时将检查好的病历质量检查评分提交护理管理系统。

临床护理文书管理制度(医院护理管理制度)

临床护理文书管理制度（一）临床护理文书管理的基本原则1、护理部根据XX省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。

2、护理文书质量管理实施分级管理制度。

要重视护士的书写和表达能力的培养。

重视护理文书书写过程质量控制。

护理文书的质量控制权限下放到组长。

高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

3、护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。

病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。

5、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。

护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。

保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。

（1）住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

（2）门诊病历：由患者自己保管。

6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。

7、各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

8、各护理单元根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员XX意并备案后，方可在临床使用。

（二）临床护理文书质量的分级管理1、临床护理文书质量实施分级管理。

2、临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。

护理文书相关管理制度

护理文书相关管理制度护理文书是记录护理过程和术后病情变化的重要文件，对于保障患者权益、促进医疗质量、降低医疗纠纷都具有重要的意义。

因此，建立护理文书相关管理制度是医院护理质量管理的必要措施之一。

一、制定护理文书相关管理制度的必要性1、确保护理质量。

建立护理文书相关管理制度能够规范护理文书的填写和归档，减少因人为疏忽和不规范记录而造成的误诊、失误和疏漏，确保护理质量。

2、提高卫生质量。

通过建立护理文书相关管理制度，能够对患者的病情进行及时监测、记录和反馈，从而提高治疗效果，减少住院时间，防止交叉感染等问题的出现，提高卫生质量。

3、保护医护人员的合法权益。

在建立护理文书相关管理制度的过程中，应明确护理文书的归档时限和保密要求，保护医护人员的合法权益，防止信息泄漏和滥用。

4、减少医疗事故和纠纷的发生。

建立护理文书相关管理制度，不仅能够提高护理的规范化和标准化程度，确保护理质量，还能够规范医护人员的工作行为和责任认定，减少医疗事故和纠纷的发生。

二、护理文书相关管理制度的内容1、护理文书的种类和格式。

应明确不同类型护理文书的名称、用途、填写方式、基本格式等标准，确保填写及归档的准确性和规范性。

2、护理文书的填写规范。

应规定护理文书的必要内容和填写方法，包括病人基本信息、主要护理合同、护理计划、护理实施、护理评价、病情变化和护理措施等。

3、护理文书的审核和签字。

应规定护理文书的审核和签字的要求和程序，明确护理记录的真实性和准确性。

4、护理文书的归档和保管。

应规定护理文书的归档时间和方法，设置保管时间和方式，以防止护理文书遗失或损毁，保证患者信息的保密性。

5、护理文书质量监测与评价。

建立护理文书质量监测机制，对各科室的护理文书进行定期审查，发现问题及时纠正并提出改进意见。

定期对各科室护理文书填写情况进行评价，提高护理文书记录质量。

三、护理文书相关管理制度的实施措施1、加强培训。

医院应根据实际需要，对医护人员进行护理文书相关知识和技能的培训，提高医护人员的记录和审核能力，保证护理记录的真实性和准确性。

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。

护理文书书写基本规范及管理制度

护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首
次护理评估单、护理记录单、手术护理记录单等。

二、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。

三、使用电子病历信息系统书写的护理文书应表述准确，语句通顺，标点正确，书写完毕后应及时检查，确认无误后保存，保存之后，记录者本人不得修改，各科护士长有对电子病历书写审签及修改权限，修改时，电子病历系统自动进行身份识别，并保留历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。

四、手工书写护理文书应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用双横线划在错字上，在旁侧进行修改，并签名、签时间。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。

五、护理文书应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，护生书写的文书应当由带教护士审阅、修改并手工或电子确认签名。

六、进修护士进入临床后，应在带教护士指导下书写护理病历，
2 周后经护士长考核、护理部认可后可独立书写护理病历。

七、高年资护士有审阅、修改低年资护士手工书写的护理文书
的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记
录清晰、可辨。

八、抢救记录应当在抢救结束 6 小时内由相关护士据实补记，
并加以注明。

九、手术护理记录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并存放于患者的病历中。

十、制定并落实护理文书书写检查标准及奖惩细则。

十一、电子病历信息系统书写护理文书，满页后应及时打印。

十二、护理文书出科前，护士长应对护理文书书写质量进行全面检查，发现问题及时修改。

护理文书管理制度

护理文书管理制度一、书写要求依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》)，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求:1、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

3、护理记录书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时,应当划双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字。

5、护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。

实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。

6、时修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书定护理记录。

进修护士书写的护理记录必须由本院执为护士修改并签名。

二、管理要求1、护理部建立护理记录质量控制标准,危重病人护理记录随时检查,保证真实性。

2、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果)和护理行为（护理操作、安全措施等)。

3、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理。

病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

4、病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。

严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（1)住院病历：一般由医院管理,病人有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料发生争议时，共同封存。

（２)门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管,未建有病历档案的，由病人自己保管。

5、健全相关资料的保存制度,病人和家属知情和选择的证明材料,护理差错、意外的报告材料。

6、护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。