宫颈癌体外放射的治疗进展

宫颈癌体外放射的治疗进展

发表时间：2016-12-23T14:42:14.670Z 来源：《心理医生》2016年27期作者：宋静张成武

[导读] 宫颈癌近年来一直严重威胁女性生命健康，据世界卫生组织统计结果显示全球每一年大概有50万宫颈癌新患者，其中80％发生在发展中国家。

（青海大学附属医院青海西宁 810000）

【摘要】宫颈癌一直是威胁女性生命健康的恶性肿瘤之一，近年来，发病率逐渐上升，早期宫颈癌患者(Ⅰ～Ⅱa) 单纯手术与单纯放疗两者疗效相似，在中晚期，非手术治疗模式采用放疗为主，腔内近距离照射结合体外放疗是是应用最为广泛的放射治疗。随着放射治疗技术的不断发展，三维适形放疗、调强放疗等精确放疗新技术可很好提高靶区放射剂量同时降低周围组织放射剂量，本文主要就些新技术的优点、应用情况及疗效进行综述，为临床工作提供参考。

【关键词】宫颈癌；体外放疗；三维适形放疗

【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）27-0002-02

宫颈癌近年来一直严重威胁女性生命健康，据世界卫生组织统计结果显示全球每一年大概有50万宫颈癌新患者，其中80％发生在发展中国家。在我国，每年宫颈癌新患者约13.15 万，占全世界28.8％，是我国女性恶性肿瘤第一位，当前，Ⅱa期前临床治疗方案多为手术为主、放疗为辅的治疗，Ⅱb期以后主要治疗手段是放射治疗。腔内近距离照射结合体外放疗是最普遍使用的放疗方法，可应用于治疗各个临床分期的宫颈癌，此中体外照射是最紧要的组成部分，随着放射性治疗相关机器设备及专业技术的不断更新，宫颈癌放疗技术也逐渐日新月异，接下来对宫颈癌体外照射治疗的现状及进展加以简单阐述。

宫颈癌的放射治疗由腔内近距离照射和体外放疗组成，这两种治疗方法的结合是宫颈癌的治疗标准原则，体外照射加后装放疗成为了中晚期宫颈癌的最佳放疗方案，宫颈癌放射性治疗水平在机械设备不断的更新和改进的推动下越来越成熟。体外放射治疗是宫颈癌放疗的重要部分，最近几年，由于计算机和影像学技术的不断发展，接踵出现了三维适形放疗(three dimensional conformal radiation therapy，3-DCRT)和调强适形放疗(intensity modulated radi-ation ther apy，IMRT)和其他更精确放射治疗技术。

三维适形放射治疗（3-DCRT）是在高剂量和高剂量的临床病变区高剂量辐射处理的一种新方法，它与靶区形状一致，根据CT扫描三维重建图像资料，选择入射辐射的方向和形状，并调整剂量分布，使全部的计划照射区被90%等剂量曲线包绕，并尽量减少对周围正常组织的辐射量。其最主要的好处是使射线束在三维形态上与靶区形状保持统一，在可优化的条件下实现90%等剂量曲线包绕靶区边缘，剂量分布相对均匀。3-DCRT技术能基本满足临床对照射剂量大小的要求，与肿瘤放射物理学原则相吻合，无论病灶大小和形态如何，适用范围较广。3-DCRT在局部晚期宫颈癌放疗时能给予盆腔不同区域和淋巴结引流区足够的照射剂量，同时比传统的二维体外照射更有效地减少小肠、直肠和膀胱的受量，降低放疗反应。Gerstner等[1]研究比较三维适形与普通“箱”式照射在小肠受量方面的差异，发现三维适形能减少10%的小肠受量。代荫梅等[2]选取宫颈癌患者60例术后给予根治性放疗，用3-DCRT计划系统绘制剂量体积直方图和设置计量参数，与传统放疗方案比较，结果正常组织并发症发生率由11%降至3%，肾脏、直肠、膀胱反应及远期并发症发生率均明显降低。车少敏等[3]应用 3-DCRT治疗包括初次治疗、复发或转移及放疗后肿瘤未控制的宫颈癌患者，结果放疗显著降低发生严重骨髓抑制和直肠反应，和短期常规照射效果相似，远期疗效仍需进一步观察，但3-DCRT治疗难以常规放疗与肿瘤复发或转移后不受控制的患者，以及放疗后病情难以控制的患者也可以很有效。

调强放射治疗（IMRT）为三维适形放疗更先进的体外三维立体照射技术，通过调节照射野的射束剂量，在三维立体方向上不仅可以使高剂量区域的形状与靶区相一致，而且还可以促使靶区内与表面剂量完全相等，同时还可以使靶区周围危及器官与正常组织的照射剂量最大程度的减少，进而明显地提高肿瘤的治疗增益比，使肿瘤的局部控制率提高。IMRT可以优化每个射束权重配置，剂量分布具有凹形外观，剂量梯度和UVA辐射剂量更紧凑均匀等特点[4]。与传统两野照射、三维适形放疗相比，保证目标区域的前提下，相同的辐照剂量下，调强放疗显著降低小肠、直肠、膀胱和骨髓剂量，从而减轻放疗中及放疗后相关并发症。

采用3-DCRT及IMRT治疗宫颈癌能够增加肿瘤靶区治疗剂量，降低正常组织受照剂量，从而使患者局部控制率和生存质量有所提高[3] [5-6]，学者认为，三维适形放疗和调强放疗的治疗是在二十一世纪宫颈癌放射治疗的发展趋势和方向[7]。

在宫颈癌的放射治疗中，靶区的变形和位移、小肠和膀胱排空情况、不同的固定位置等，可使靶区和器官损伤量不同，因此在 IMRT靶区高度适形的情况下，体位及内部器官的活动成为大家关注的焦点。林原等[8]对10例患者拍摄150张前后位、侧位射野片，当中俯卧位和仰卧位分别拍摄75张，测量结果表明，采用俯卧固定治疗中心位置的垂直和水平误差小于5毫米，仰卧位误差大于5毫米。分析认为，由于俯卧时前后距离误差最小，且小肠移向头部可以减少腹部器官的放射损伤，所以放射治疗的宫颈癌的俯卧部位优于仰卧位。Ahmad等[9]的研究结果表明，治疗宫颈癌患者在膀胱充盈状态下，靶区越精确，子宫的位移越小，从而可以降低治疗误差。综上所述，宫颈癌的体外放疗应在膀胱充盈时进行，使正常的器官和组织得到更好的保护。庞皓文等[10]就直肠的体积和位置变化对其放射治疗剂量的影响，选取宫颈癌根治性调强放射治疗患者，分次治疗前采集CBCT图像，进行刚体配准，结合原计划中CT图像骨性解剖结构，在CBCT图像上勾画出直肠轮廓，与原计划CT图像对比，研究直肠体积与位置变化，评价V45（直肠所接受超过45 Gy的总体积百分比的变化）改变。研究结果显示直肠体积与位置及其实际吸收剂量在宫颈癌调强放疗分次放疗间变化较大，绝大多数患者直肠越充盈，V45越大，直肠越排空，V45越小[10]。故直肠在排空条件下吸收剂量较充盈小。但该结论目前无大量文献报道并研究。

随着计算机、影像学和放射物理学的发展和临床研究的深入，传统的全盆腔照射治疗逐渐被3-DCRT、IMRT等更精确的放疗技术所代替。调强放射治疗，在提高靶区剂量优势明显，降低正常器官的受量，减少不良反应等。在宫颈癌的放射治疗中，不同固定位置、宫颈宫体等靶区的形变及位移、直肠和膀胱充盈状态，可使靶区和危及器官剂量有一个大的变化，目前的研究指出，在宫颈癌患者行放疗过程中最佳的体位是俯卧位、膀胱充盈而直肠排空。

【参考文献】

[1] Gerstner N，Wachter S，Knocke TH，et al．The benefit of Beam's eye view based 3D treatment planning for cervical cancer[J].Ｒadiother Oncol，1999，51(1): 71-78．

[2]代荫梅，张字迪，王海琳，等．三维适形放疗技术对宫颈癌患者生活质量的影响[J]．中国妇幼保健，2008，23(12): 1720-1722．

[3]车少敏，刘孜，陈宏伟，等．三维适形放疗治疗子宫颈癌50例近期临床观察[J]．中华妇产科杂志，2007，42(11): 727-729．