模板支撑系统自检表
木模板工程验评表
项目名称：
栋号：
楼层：
施工班组：
班组长：
序号
工序分解
管控节点
验收内容
检查结果
检查人
1
配模
现场配模
1、模板配模、安装与排版图一致，配模尺寸准确。
2
定位筋
定位筋焊制质量
定位筋采用梯子筋或“工”形筋
水泥内支撑条摆放
支撑条设置在板缝和螺杆处
3
支模架搭设
间距
间距不大于1.2米
扫地杆扫地杆设置Βιβλιοθήκη 离地不大于200mm质量员签字
班组长签字
注：1、若在不同楼层重复出现问题，项目部对其班组进行相应处罚；
2、清理工作由分项负责人确认清理情况，未清理干净的报实际清理用工数从班组中扣除。
布料机设置处
布料机身位置立杆加密
自由端
自由端高度不大于500mm，顶托螺杆伸出长度不大于250mm
剪刀撑
剪刀撑设置间距满足专项方案
4
剪力墙模板安装加固
剪力墙定位
底部加固、封浆处理
模板拼缝
小板设置位置、拼缝处压浆处理
螺杆眼设置
螺杆离端部距离、间距
剪力墙加固
端部加固、斜撑加固
5
梁板模板安装加固
粱底
粱底采用扣件固定，间距不大于2米
侧板
梁模拼装完成后，检查梁底标高、梁侧模方正度进行整体加固
墙粱交界处、梁粱交界处
粱侧板伸入墙体长度、粱粱交界处立板固定
平板拼缝
小板设置位置、拼缝处防止漏浆处理
平板平整度
用靠尺检查
挂模施工
用型钢加固、固定点采用钢筋焊制
6
楼梯模板安装加固
楼梯踏步板加工
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
模具移模自检表
所有集流板和喷嘴是否采用P20材料制造。
28
在模板装配之前,所有线路是否无短路现象。
29
所有电线是否正确联接、绝缘。
30
在模板装上夹紧后,所有线路是否用万用表再次检查。
成型部分、分型面、排气槽
√
23
大型滑块（重量超过30KG）导向T形槽,是否用可拆卸的压板。
√
24
滑块用弹簧限位,若弹簧内置,弹簧孔是否全出在后模上或滑块上；若弹簧外置,弹簧固定螺栓是否两头带丝,以便滑块拆卸简单。并加防护套。
√
25
滑块的滑动距离是否大于抽芯距2-3mm,斜顶类似。
√
26
滑块下面是否都有耐磨板（滑块宽度超过80mm）,耐磨板材料T8A,淬火至HRC50-55,耐磨板比大面高出0.5mm,耐磨板应加油槽。且不开通。
√
6
进出油嘴、进出气嘴是否同冷却水嘴,并在IN、OUT前空一个字符加G（气）、O（油）。
√
7
模具安装方向上的上下侧开设水嘴,必须开导流槽或下方有支撑柱加以保护。
√
8
伸出模架顶底板范围的油嘴或水嘴下方是否有支撑柱加以保护。
√
9
模架上各模板是否有基准角符号,大写英文DATUM,字高8MM,位置在离边10mm处,字迹清晰、美观、整齐、间距均匀。
√
18
斜顶、滑块抽芯成型部分若有筋位、柱等难脱模的结构,是否加反顶机构。
√
19
大的滑块不能设在模具安装方向的上方,若不能避免,是否加大弹簧或增加数量并加大抽芯距离。
√
20
21
滑块的滑动配合长度大于滑块方向长度的1.5倍,滑块完成抽芯动作后,保留在滑槽内的长度是否小于滑槽长度的2/3。
模板支撑系统自检-表
符合要求
3
立柱稳定
立柱底部的垫板材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高
满足要求
符合要求
按施工组织要求，立杆纵横间距1000m,距离楼板200mm设置纵横向扫地杆，平面设剪刀撑连接牢固。
可调托座调节高度控制在200mm以内，采用100*50木方，18厚胶合板；
局部梁高800mm时，纵向立杆间距800mm，横向立杆间距700mm。
搭设规范
符合要求
立杆、横杆接长杆件接头应错开500㎜，不得设在同一跨间内。木杆接长按设计要求
搭设规范
符合要求
4
木杆连接及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件回定其紧固力矩为4～6。5N。m，钢管支撑接长，应采用对接,不准绑接
满足要求
符合要求
5
作业环境
2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
模板支撑系统自检表
模板工程名称：施工部位：
施工单位：支撑材料:飞监安:11-表三
序号
检查项目
检查要求
检点记录
结果
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ施工方案
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整
资料完整
符合要求
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐蚀、拆裂、枯节的木材:如采用钢管,管子外径不小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
安全可靠
符合要求
结论意见：
支撑系统满足承载力及稳定性要求。
方案编制人:年月日
支撑架高度
2。9m
搭设班组级负责人
娄进忠
模板工程自检自查表
模板工程自检自查表自检自查表是在进行模板工程施工过程中，为了确保工程质量、安全可靠性和合规性而进行的一项重要工作。
通过使用自检自查表，施工人员可以对施工过程进行全面、系统的检查，及时发现和纠正问题，以确保工程质量符合要求。
本文将根据模板工程特点，结合实际示例，编写一个模板工程自检自查表。
1. 模板工程基本信息记录- 工程名称：________________- 工程编号：________________- 施工单位：________________- 自检自查日期：________________2. 模板制作过程检查- 模板材料质量是否符合要求？- 模板加工加固是否符合设计要求？- 模板安装是否牢固可靠？- 模板尺寸是否准确、相互吻合？3. 模板使用过程检查- 模板拆除前是否进行了自检？- 模板间距是否合理、均匀？- 模板支撑是否稳定、牢固？- 模板表面是否存在破损、变形、渗漏等问题？4. 安全检查- 模板脚手架是否安全可靠？- 模板的搭设和拆除是否符合安全规范？- 模板使用过程中是否存在安全隐患？5. 质量问题记录- 记录发现的质量问题及其处理情况。
- 问题描述：________________- 处理措施：________________- 负责人：__________________- 备注：_________________6. 自检自查结论- 综合上述检查结果，对模板工程的质量进行评估。
- 是否符合设计要求：________________- 存在的问题及处理情况：________________- 其他建议或意见：_________________通过以上自检自查表的使用，可以帮助施工人员全面、有序地检查和纠正模板工程过程中出现的问题，确保施工质量和安全可靠性。
同时，记录质量问题和处理情况，为工程质量评估和改进提供依据。
建议施工单位在模板工程施工过程中积极采用自检自查表，并根据实际情况对其进行适当的调整和优化，以提升施工质量和效率。
模板工程自检自查表
模板工程自检自查表一、项目概况项目名称：项目负责人：自检自查人员：自检自查日期：二、自检自查内容1. 设计阶段自检自查1.1 设计文件是否齐全、准确无误？1.2 设计文件是否符合相关规范和标准要求？1.3 设计文件中的数据是否一致、完整？1.4 设计文件是否包含必要的安全措施和风险评估？2. 施工阶段自检自查2.1 施工计划是否合理、可行？2.2 施工过程中是否按照设计文件进行？2.3 施工材料是否符合质量要求，是否经过检测和验收？2.4 施工人员是否持证上岗，是否按照相关规定进行操作？2.5 施工过程中是否保证现场卫生和安全？3. 现场安全自检自查3.1 现场是否设置了合适的安全警示标志？3.2 施工现场是否通风良好，避免有害气体积聚？3.3 施工现场是否存在易燃、易爆物品，是否得到妥善处理？3.4 施工现场是否存在坑洞、障碍物，是否进行了标识和防护？4. 质量验收自检自查4.1 施工完成后的项目是否经过质量验收？4.2 是否按照验收标准进行验收？4.3 验收结果是否符合要求，是否有不合格项？4.4 不合格项是否进行整改，并经过复验合格？三、自检自查结果根据上述自检自查内容，结合实际情况，将自检自查结果进行记录和总结，并提出改进建议和措施。
四、自检自查责任追究对于自检自查中发现存在的问题和缺陷，要明确责任追究的责任人，并进行相应的整改和处理。
五、附件在自检自查表中，可以附加相关的证明文件、图片等，以便更好地展现自检自查结果。
六、总结通过自检自查，可以及时发现和解决工程质量和安全问题，确保项目的顺利进行。
同时，也为之后的验收和交接提供了有力的支持。
希望所有项目成员都能以高度的责任心和专业素养，认真填写并执行自检自查表，确保工程质量和施工安全的有效保障。
注意：本检查表仅用于内部自检自查，不作为任何法律凭证。
自检工程检查记录表
工程名称
武汉碧桂园三期
检查日期
年月日
检查项目
模板及模板支撑
检查楼层
检查部位
高程
检查内容：
1、支撑系统是否符合《模板专项施工方案》及规范要求；
2、梁柱模板轴线、标高偏移是否符合图纸及规范要求；
3、梁的截面尺寸和板的厚度是否符合图纸及规范要求；
4、模板的拼缝和平整度是否符合规范要求；
5、预留孔洞、翻边的位置偏差是否符合图纸及规范要求。
序号
缺陷
部位
处理方式
处理结果
1
2
3
4
5
6
技术负责人
班组现场负责人
工长
质检员
自检工程检查记录表
工程名称
武汉碧桂园三期
检查日期
年月日
检查项目
梁板钢筋绑扎
检查楼层
检查部位
高程
检查内容：；
1.梁板钢筋是否符合图纸设计要求；
2.梁板钢筋垫块、马镫是否符合要求
3.梁板钢筋锚固长度、搭接、加密是否符合设计要求；
4.梁板钢筋截面尺寸是否符合设计要求；
2.柱箍筋符合设计图纸及规范要求；
3.柱截面尺寸符合设计图纸要求；
4.柱钢筋符合设计图纸要求；
5.柱箍筋绑扎符合设计图纸要求。
6.梁钢筋规格、型号、数量、锚固长度及保护层厚度是否符合图纸要求。
7.结构预留钢筋是否按图纸预留
依据：施工图纸号变更编号：
材质：主要材料
特殊工序：
检查意见：合格不合格
质量问题
5.节点预留钢筋是否符合图纸设计要求
依据：施工图纸号变更编号：
材质：主要材料
特殊工序：
检查意见：合格不合格
高支模搭设检查验收表
按规定设置避雷接地装置。
劳务公司验收意见：
总承包项目部验收意见：
公司技术部验收意见：
公司质量部验收意见：
公司安全部验收意见：
高支模搭设检查验收表
工程名称
施工单位
满堂架总高度
搭设部位
验收时间
序号
施工内容
验收要求
验收记录
1
施工方案
有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。2立 Nhomakorabea基础 承力架
支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。
3
立杆间距
立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。
4
大小横杆
间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1/150，小横杆伸出架体不小于100cm。
高支模搭设检查验收表
高支模搭设检查验收表
工程名称
施工单位
满堂架总高度
搭设部位
验收时间
序号
施工内容
验收要求
验收记录
1
施工方案
有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。
2
立杆基础 承力架
支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。
3
立杆间距
立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。
4
大小横杆
间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1/150，小横杆伸出架体不小于100cm。
5
剪刀撑设置
模板工程自检自查表
模板工程自检自查表一、概述模板工程是指在建筑施工中使用的模板和脚手架系统。
为了确保模板工程的质量和安全性，进行自检和自查是必要的。
本文将介绍模板工程自检自查表的格式和内容要求。
二、表格格式自检自查表应以表格形式呈现，包含以下几个方面的内容：项目、检查内容、自检、自查、记录。
每个方面的内容都应在表格的不同列中呈现，便于整理和查看。
三、项目要求1. 模板的材质：检查模板是否符合设计要求，并且材质是否均匀、无破损。
2. 模板拼接：检查模板拼接是否紧密，无开裂或松动现象。
3. 模板支撑：检查模板支撑是否牢固、平稳，并且支撑点数量和位置是否符合要求。
4. 模板的垂直度和平整度：检查模板的垂直度和平整度是否满足标准规定。
5. 脚手架支撑：检查脚手架的支撑点数量和位置是否符合要求，并且支撑杆是否牢固。
6. 脚手架的水平度：检查脚手架的水平度是否满足要求，并且横向和纵向连接是否稳固。
7. 脚手架的承载力：检查脚手架的承载力是否符合设计要求，并且是否超载使用。
8. 安全设施：检查模板工程的安全设施是否齐全，如防护网、安全带等。
四、自检流程1. 根据自检自查表的要求，逐项进行检查，并将检查结果填写在自检栏中。
2. 如果发现任何问题或不符合要求的地方，应及时记录并采取相应的整改措施。
3. 自检完成后，应仔细复核填写的结果，并在记录栏中留下自检人员签字和日期。
五、自查流程1. 自检完成后，进行自查环节。
自查人员应独立于自检人员，对已经自检的内容进行核查。
2. 自查人员应仔细查看自检结果和记录，并将核查结果填写在自查栏中。
3. 如果发现任何问题或不符合要求的地方，应及时采取相应的措施进行整改。
4. 自查完成后，应仔细复核填写的结果，并在记录栏中留下自查人员签字和日期。
六、记录和存档1. 自检自查表应妥善保存并及时归档，以备后续查阅和审查。
2. 每次自检自查的结果记录应按时间顺序排列，以便追踪和对比。
3. 若在后续工程过程中发现前期自检自查的问题未能彻底解决，应在下次自检自查时予以重点关注。
模板支撑体系安全检查验收表版
模板支撑体系安全检查验收表
1
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
模板支撑系统验收程序(通用版)
模板支撑系统验收程序（通用版）
一、公司层面的验收：
1.砼模板支撑体系搭设高度5m 及以上属于危险性较大的分部分项工程范围；
2.专项方案应当由技术负责人组织相关专业人员参与编制；
3.由分公司组织技术、安全、工程等相关部门的专业技术人员进行审核；
4.经审核合格的，由公司技术负责人审批签字实施。
5.项目经理部严禁使用未经过公司审核、审批的专项施工方案。
6.公司安全生产监督管理部每季度对各分公司超过一定规模的危险性较大分部分项工程（含
5m 及以上模板支撑体系）的监控过程进行重点检查和跟踪。
7.针对含5m 及以上、8m 以下模板支撑体系验收，分公司总工程师或分管安全的副总经
理无法及时进行现场验收，可委托技术部门及相关专业人员参与现场验收，每次委托验收前必须完善委托的相关手续（存档备案）。
8.针对各分公司因特殊原因无法及时参与5m 及以上、8m 以下模板支撑体系验收的项目，
项目部将验收合格的分部分项工程拍摄成视频、照片并利用广讯通上传到分公司或者发送到分公司指定的公共邮箱，待分公司确认合格后方可进行下道工序施工。
二、对外的验收：
模板支撑系统应在搭设完成后，首先由班组进行自检，自检合格后，项目技术总工组织检查验收，项目安全总监、质量主管、施工员以及劳务班组参加。
检查合格后，再上报监理单位，由项目总监理工程师组织验收，验收人员由建设单位现场代表、专业监理工程师、施工单位技
术负责人、安全总监、质量主管、施工人员等参加。
验收合格，经项目总监理工程师签字后，方可进入后续工序的施工。
脚手架自检自查表
脚手架自检自查表一、脚手架基本信息项目名称：施工单位：搭建日期：检查日期：检查人员：二、基本检查1. 工地周边环境是否安全清洁？2. 脚手架搭建是否符合设计图纸和要求？3. 脚手架是否稳固，无晃动或倾斜？4. 脚手架是否有整体性破损或失稳？5. 脚手架是否有明显的锈蚀或腐蚀？三、组件检查1. 支撑杆是否完好、无明显变形或损伤？2. 横杆、纵杆、连接夹是否牢固连接？3. 扣件是否完整，无变形或开裂？4. 脚手架板是否坚固，无裂缝或变形？5. 脚手架横、竖向的防护栏杆是否安装完好？6. 脚手架的防护网是否完整，无破损或漏网？四、安全设施检查1. 脚手架上是否配备有效的防护设施，如安全带、安全网等？2. 脚手架内是否有保持清洁的逃生通道？3. 工作面周边是否设置了有效的警示标识？五、使用规范检查1. 脚手架是否按照规定使用，不超过承载限制？2. 是否严禁在脚手架上乱丢建筑材料或工具？3. 在使用脚手架时是否佩戴安全帽和防滑鞋？六、危险源识别与处理1. 是否存在可能造成脚手架安全隐患的因素，如天气、地质等？2. 是否及时处理脚手架上发现的危险源，如松动的扣件、破损的板材等？七、其他注意事项1. 脚手架使用期限是否超过规定时间？2. 脚手架使用期间是否定期进行检查与维护？3. 脚手架的检查记录是否完整保存，并能提供给相关部门查阅？备注：请根据实际情况勾选或填写对应项目，如有发现异常情况，请及时整改并记录相应的处理措施。
以上为脚手架自检自查表，由施工单位按照实际情况进行使用、检查与维护。
所有问题应及时整改并记录。
脚手架安全事关人身安全，严重时可能导致人员伤害甚至生命危险，请务必落实相关责任与安全措施。
模板支撑系统自检表
模板支撑系统自检表模板工程名称：施工部位：施工单位：支撑材料：钢管、木方料序号检查项目检查要求检点记录结果1 施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。
2 支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于φ48×3.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。
3 立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高按施工组织设计要求，支撑高度为（）米时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（）米，横向剪刀撑间距为（）米；立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。
立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。
4 木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5~5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接5 作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。
结论意见：符合模板施工组织设计要求和施工规范规定,准予使用。
方案编制人：年月日支撑架高度搭设班组负责人合格牌编号技术负责人施工负责人检查日期注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。
模板拆除（安全）申请表编号：单位名称工程名称砼浇捣时间设计拆模强度砼实际强度试块报告编号拆除部位监护人拆模警戒范围拆除班组拆模安全技术措施：1.模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/㎜）方可拆除，底模应按《混凝土结构工程施工验收规范》（GB50204-92）的有关规定执行。
2.架子拆除时应划分作业区，周围设绳绑围栏或竖立警戒标志，地面应设专人指挥，禁止非作业人员入内。
3.模板拆除的顺序应遵循先支后拆，后支先拆先非承重部分后承重部位以及自上而下的原则。
4.装拆模板时，上下应有人接应，随拆随运转，并把活动部件固定牢靠，严禁放在脚手板上和抛扔。
模板支撑检查验收记录表
模板工程检查验收记录表
工程名称江润•地中海岸C组团25-28号楼、商业及
地下车库
支模部位：（25）号楼第69.000m—72.000m层
施工单位重庆晋阳建设工程（集团）有限公司检查验收日期：年月日序号项目验收内容验收结果还需要 \采取的措施
1 施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对
性强、能指导施工
有专项安全技术交底
2 脚手架
材质钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范要求
材质有无弯曲、变形、锈蚀情况
3 支撑模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求
立杆底部应平整坚实、并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定
立杆间距、垂直度是否符合设计要求
立杆接长与排距是否符合设计要求
纵横向水平杆步距搭设符合设计要求
剪刀撑、斜撑设置符合规范设计要求
上下层立杆是否对齐规范
扫地杆搭设符合规范设计要求
4 作业环
境高处作业应有可靠的立足点
操作部位脚手板铺设情况
作业面孔洞、临边防护措施应严密
施工单位验收意见：经现场检查验收搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及JGJ59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员
项目经理监理单位意见：
监理签字：技术负责人
施工员
安全员
搭设班组负责人
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
江润·地中海岸 A 组团二期（14-16号楼、商业及地下车库）
15号楼
模
板
工
程
检
查
验
收
记
录
表
重庆合川区万通建设集团有限公司
江润项目部。
隧道二衬模板台车自检表
验收单位：广东五华一建有限公司梅州抽水蓄能电站进场公路工程 Ⅱ标 验收日期： 年 月 日隧道二衬模板台车自检表
工程名称：梅州抽水蓄能电站进场公路工程 施工单位：广东五华一建有限公司 设备名称 衬砌台车 型号规格 序号 验收项目 验收内容标准 验收情况 验收结果 1 厂家资料 税务证 营业执照 安全生产许可证 安装资质 设备图纸 2 设备资料 出厂合格证 技术资料 使用说明书 3 工字钢资料 质量合格证书 质检合格证书 4 模板资料 质量合格证书 质检合格证书 5 焊工特殊工种持证 安装人员质资证书 6 轮廊半径 误差±2mm 7 动力部分 电磁起动器正常 电机 8 电器仪表 电器仪表正常 9 动力传动装置 传动部分正常 10 液压系统 侧模油缸正常 竖向油缸正常 平移油缸正常 液压管路正常 11 支撑加固系统 牢固稳定 12 辅助振捣系统 布局合理 牢固 13 模板 模板厚度≥10mm 模板错台≤1mm，接缝间隙≤1mm 14 焊缝 质量是否饱满牢固平顺 15 表面 平整度 粗糙度 16 窗面和模板面弧度 一致，无错台，间隙误差（≤1mm） 17 围护栏以及楼梯 临边防护到位 18 施工用电 一机一闸一漏一箱 19 台车刚度稳定性 20 台车外观质量 验收 结论 验收小组成员签字： 6m 备注
三级三层安全日检-周检-月检自检表格
附件： 1. 企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则2.“施工安全整治行动”执法工作统计表3.“施工安全整治行动”停工整改统计表4.“施工安全整治行动”重大安全隐患统计表附件1企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则为进一步落实企业安全生产主体责任，严厉打击安全生产违法违规行为，消除施工现场安全隐患，在“百日亮剑行动”检查表的基础上，对企业自查用表进行修改完善。
现将检查用表具体实施要求如下：1.施工企业要成立项目部安全检查小组，每天对施工现场进行安全检查。
安全检查小组要制定日常检查工作方案，明确人员分工、组织形式、检查计划、检查要点等内容。
每日安全检查可根据当天安全生产要点突出重点进行检查，但每周要对施工现场存在的所有检查项进行全覆盖检查。
2、施工企业要根据现场实际施工阶段对检查用表的内容进行筛选，对于当前施工阶段不涉及的检查内容进行标识。
3、企业每次安全检查中发现的安全隐患要注明部位并留有影像记录。
安全隐患整改应留有整改前后对比影像记录。
4、施工企业项目部周检同监理单位周检合并进行。
监理单位每周对项目安全生产管理情况及周检工作质量进行评价。
5、我局将不定期对企业落实安全自查情况进行执法检查。
对于开展安全自查流于形式、填写内容弄虚作假的企业，我局将严厉查处。
表一项目安全小组日检自查表精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案2.在完成本表内容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规范做好检查工作。
3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。
4.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
5.应在一周内覆盖本表中现场存在的所有检查项，表中“整改闭合”、“持证上岗”、“文明施工”“高处作业”、“安全防护”为每天必查项。
6.现场不涉及的检查内容，在“存在问题”栏填写“无此项”。
精彩文案表二企业周检自查表（项目部/监理）精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案2.在完成本表内容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规范做好检查工作。
模板支撑系统验收要求(通用版)
模板支撑系统验收要求（通用版）
1.施工过程资料：
建筑施工轮扣式钢管支架和扣件式钢管脚手架构配件的出厂合格证或质量分类合格标志；建筑施工轮扣式钢管支架的施工验收记录及质量检查记录；建筑施工轮扣式钢管支架搭设过程中出现的重要问题及处理记录。
2.主要验收检查内容：
模板支撑验收检查应着重以下各项：
1）构配件和加固件是否齐全，质量是否合格，连接和挂扣是否紧固可靠；
2）支垫是否符合规定；
3）连接件的数量、位置和设置是否符合要求，并将检查结果记入验收记录。
经验收合格的模板支撑系统应具有足够的承载能力、刚度、和稳定性，应能可靠地承受新浇混凝土的自重、侧压力和施工过程中所产生的荷载。
3.验收程序
支撑系统搭设完成后项目技术负责人应组织安全员、施工员、班组长进行自检，自检合格后报监理验收，验收时由项目负责人组织，方案编制人员、项目技术负责人、总监理工程师、专业监理工程师等有关人员参加。
验收合格的，经项目技术负责人及项目总监理工程师签字后，方可进行下道工序施工。
模板选择
平整装配模
板
学习图纸和技术方案
准备工作模板涂隔离剂
学习操作规程和质量标与钢筋工序交接
检查支模架搭设书面交底
操作人员参加技术交底
底部标高，中心线，断面
尺寸放线
和钢筋、砼工序交接检查
支模中间抽查
浇灌混凝土时留人看模
自检
执行验评标准不合格的处理（返工）质量评定抽查 10%，但不少于 3 件，
梁和板，每 5 米各抽查 1
处，但不少于 3 处。
拆模按强度报告定拆模时间
自检记录注意保护棱角
质量评定记录清理现场，文明施工施工记录资料整理。
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S0510
工程名称：台安义乌商贸城施工部位：1-8轴/A-Q轴基础
施工单位：浙江宝业建设集团有限公司支撑材料：木支撑
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。
检查安全资料
有审批的方案内容齐全，有交底记录
对于不小于4米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000。
/
/
6
地坪要求
地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象
现场实际观察
地坪已处理
7
作业环境
对于2米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。
/
/
验收意见:
施工单位意见:
按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向1米横向1米。
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距0.95米，横距1米有两道水平支撑
木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。
现场实际检查
对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。
查支撑材料
（30根立杆）
本工程采用木支撑，支柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
查立柱垫块的使用情况（全数）
用5cm厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。
按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向1米横向1米。
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距0.95米，横距1米有两道水平支撑
木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。
现场实际检查
对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。
4
木杆连件
要求
支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。
现场实际检查
未铁丝、麻绳绑扎的违规现象
5
大跨度梁的起拱情况
对于不小于4米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000。
/
/
6
地坪要求
地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象
立杆纵距0.95米，横距1米有两道水平支撑
木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。
现场实际检查
对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。
4
木杆连件
要求
支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。
现场实际检查
未铁丝、麻绳绑扎的违规现象
5
大跨度梁的起拱情况
对于不小于4米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000。
/
/
6
地坪要求
地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象
现场实际观察
地坪已处理
7
作业环境
对于2米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。
/
/
验收意见:
施工单位意见:
搭设班组负责人:
模板支撑系统自检表
S0510
工程名称：台安义乌商贸城施工部位：16-25轴/A-Q轴基础
施工单位：浙江宝业建设集团有限公司支撑材料：木支撑
搭设班组负责人:
模板支撑系统自检表
S0510
工程名称：台安义乌商贸城施工部位：L-Q轴/3-7轴负一层顶板
施工单位：浙江宝业建设集团有限公司支撑材料：木支撑
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。
检查安全资料
有审批的方案内容齐全，有交底记录
本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
查立柱垫块的使用情况（全数）
用5cm厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。
按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向1米横向1米。
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距0.95米，横距1米有两道水平支撑
木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。
现场实际检查
对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。
4
木杆连件
要求
支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。
现场实际检查
未铁丝、麻绳绑扎的违规现象
5
大跨度梁的起拱情况
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。
查支撑材料
（30根立杆）
本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
查立柱垫块的使用情况（全数）
用5cm厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。
4
木杆连件
要求
支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。
现场实际检查
未铁丝、麻绳绑扎的违规现象
5
大跨度梁的起拱情况
对于不小于4米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000。
/
/
6
地坪要求
地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。
检查安全资料
有审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。
查支撑材料
（30根立杆）
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
查立柱垫块的使用情况（全数）
用5cm厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。
按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向1米横向1米。
查方案与实物（纵、横距各30点）
现场实际观察
地坪已处理
7
作业环境
对于2米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。
/
/
验收意见:
施工单位意见:
搭设班组负责人:
模板支撑系统自检表
S0510
工程名称：台安义乌商贸城施工部位：8-16轴/A-Q轴基础
施工单位：浙江宝业建设集团有限公司支撑材料：木支撑
序号
验收项目
验收要求
现场实际观察
地坪已处理
7
作业环境
对于2米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。
/
/
验收意见:
施工单位意见:
搭设班组负责人:
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。
检查安全资料
有审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。
查支撑材料
（30根立杆）
本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。