人工气道管理新进展

过去：适时吸痰——常规2h观情况吸痰一次，多项文献 证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多； 吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息 等 现在：按需吸痰——是保持呼吸道通畅的关键。根据病 人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、 血氧饱和度下降等。 吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。 1.客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等； 2.病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”； 3.护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、 血气指标、胸部X等）
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气管切开UEE的处理
若出现意外脱管的情况，应立即通知医生 若气管切开伤口未形成窦道时（即术后48h），给予 简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊 密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备 配合做气管切开 若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切 开管，并重新固定
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七、人工气道的健康教育指导
1.向患者及家属说明人工气道的目的及需要其配 合的意义 2.询问病人自我感受，采用语言和非语言性的方 式与病员沟通 3.备好纸、笔和提示板，以便于病人交流 4.关爱病人，建立良好的护患关系，增强病人战 胜疾病的信心 长期使用呼吸机的病人需要指导加强自我呼吸训 练，争取早日脱机，早日康复
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谢谢！
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不论使用MLT或MOV，气囊的
压力（CP）要保持在20mmHg 以下，CP在20-30mmHg是可接 受的最大CP范围
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最小闭合容量技术（MOV）
定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。
步骤：
1.听诊器臵于气管处，向气囊内注气直到听不 到漏气声为止。 2.然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。
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六、呼吸机相关肺炎（VAP）
概念：通气机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia, VAP）指机械通气超过 24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗 的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病 原菌之后所发生的一种肺炎。
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常见危险因素
高龄
口咽部定植 雾化器储 水罐污染 细菌下移
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吸痰注意事项（三）
根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管 内壁上的附着情况，将痰液的黏稠度分为三度： Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁 上无痰液滞留——提示湿化过度； Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量 痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗——表明气道湿化 不足； Ⅲ（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰常 因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，且不易 被水冲洗——提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水， 尤其对哮喘病人要注意。
简易呼吸器 〈2〉一人放气 一人同时进行气管内吸引
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气囊的管理—放气的注意事项
放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技 术，吸净气道内分泌物
患者进食时，充气囊不宜采用最小漏气技 术，而应将气囊充分充气，并让患者半卧 位，以免误吸或食物向气道内反流。
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气囊的管理—气囊上滞留物的清除
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四、人工气道的温湿化
正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和 清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后， 呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱， 造成分泌物排出不畅。
因此，保证充分的呼吸道温、湿化非常重要
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四、人工气道的温湿化
——蒸汽加温湿化
气道温度：32 ℃ -37℃ 气道湿度：100% 湿化器类型：带加热导线 湿化量：>250ml/天
应用抗菌药物
和制酸剂
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预防措施及护理要点：
患者体位:床头抬高30—45度 及时吸引上呼吸道分泌物 采用最小闭合容量技术 正确清除气囊上滞留物 无菌吸痰技术，“视气管如血管” 及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患 者气道 有效的气道湿化 一次性呼吸机管道每周更换、湿化液每天更换、 湿化罐每周消毒灭菌。
气管插管患者的口腔护理等
2.位臵：
气管插管(ETT)深度：
经口: 经鼻: 门齿22土2cm 鼻孔27土2cm
气管导管距隆突2-3cm
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二、管路固定
（一）气管插管的固定
常用的固定方法有 :胶布固定法、绳 带固定法、支架固定法、弹力固定带 法 固定后注意听诊双肺呼吸音是否一 致。每12小时做口护一次，每24小时 更换牙垫，并将气管导管位臵从口腔 的一侧移至另一侧，以免长期压迫引 起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物 浸潮固定胶布，随时更换重新固定。
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吸痰注意事项（二）
吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、 SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作 为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧， 否则易致缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2-3 分钟 纯氧应列为吸痰标准操作步骤。目前一些呼吸机上带有瞬 时纯氧呼吸功能，2分钟后自动恢复原设定的给氧浓度。 严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超 过15秒，动作轻柔，不可带着负压进入 ETT，鼓励患者自 主咳痰通过观察发现，如果吸痰超过 3次或持续时间过长， SaO2会降低甚至出现窒息、气道损伤。
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二、管路固定—气管切开臵管的固定：
将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧， 将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死 结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指 的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈 部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管 的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜， 辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。
缺点 比 MLT 易发生气道损伤.
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气囊的管理—放气
传统要求：每6—8小时放气囊一次，每次5—10分钟 目的：重建被气囊压迫部位气道的血流
争议：
气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更 短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损 伤 进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的 PEEP不能维持正常压力，造成心肺功能不稳定
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吸痰注意事项（一）
吸痰管的选择 :吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm， 粗细为气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的1/2。 严格遵守无菌技术操作原则，一根吸痰管只用于一次吸痰； 负压大小: 成人-100到-120mmHg 吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸 痰管后再吸引口、鼻腔内分泌物。 冲洗吸痰管的生理盐水碗 / 瓶应分别注明“口鼻腔”、 “气管内”的字样，不能交叉使用，抽吸过口鼻腔分泌物 的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。
最小漏气技术（MLT） 气囊充气后,吸气时有少量气体漏出. 1. 同前. 2. 然后抽出气体,从 0.1ml 开 始,直到吸气时听到少量漏气为止.
1.避免气囊上产生滞留物,因在气囊 周围有一向上的气流,可将流向肺内 的痰液咳出. 2.减少了潜在的气道损伤(与 MOV 相 比)
1. 对潮气量有影响. 2. 易发生误吸,气囊周围滞留物渗入肺内
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四、人工气道的温湿化
——气管内滴入
1.是一种传统的气道湿化方法，在吸痰前抽吸2-5ml生 理盐水注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力， 从而稀释痰液，使其易于吸出 2.许多研究从不同角度证明了气管内滴注生 理盐水往往会造成气道壁上细菌移位，而增高医院获 得性肺炎的发生率，对病人不但没有明显的有利作用 而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害； 3.美国呼吸治疗学会（AARC）推荐，不应在吸痰前常规 应用盐水。
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吸引不当的不良后果：
①气道粘膜损伤
②加重缺氧；
③肺不张； ④支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱 发支气管痉挛。
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口腔护理注意事项：
评估、告知：取得配合 操作前后测气囊压力
操作前后认真清点棉球数量，禁止漱口
检查导管深度和外露长度，避免移位、脱出
约束、镇静
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最小漏气技术(MLT)
定义： 气囊充气后，在吸气 时有少量气体漏出。 步骤：
1.同MOV。
2.然后抽出气体，从 0.1开始，直到在吸气 时听到少量漏气为止。
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名称 最小闭和容量（MOV） 定义 气囊充气后,吸气时无气体漏 出. 步骤 1.将听诊器放于气管处,向气 囊内注气,直到听不到漏气声 为止. 2.然后抽出 0.5ml 气体,可闻 少量漏气声. 3.再注气,直到在吸气时听不 到漏气声为止. 优点 1. 不易发生误吸. 2. 不影响潮气量.
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四、人工气道的温湿化
——人工鼻（温-湿交换过滤器）的应用
人工鼻又称温 - 湿交换过滤 器（heat and moisture exchanger, HME）是由数层吸水 材料及亲水化合物制成的细孔网 纱结构的装臵，使用时一端与人 工气道连接，另一端与呼吸机管 路连接。 其作用原理是：当气体呼出 时，呼出气体内的热量和水分保 留下来，吸气时气体经过人工鼻， 热量和水分被带入气道内。人工 鼻对细菌有一定的过滤作用，能 降低管路被细菌污染的危险性， 降低院内感染率。
导致：
1.一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加温、 加湿作用和部分内防御功能； 2.气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患 者的生命。 所以人工气道的管理工作十分重要，细致的气道护理是机械通气治疗 的一个重要组成部分。
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