医疗不良事件培训课件

找到一个根本原因
完或善建立 一套制度和流程
分享一批人
医疗不良事件
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构建我院的不良事件报告系统
• 是新一轮医院等级评审的要求 • 构建医疗质量和安全文化 • 使用信息化的手段
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问题讨论
• 如何在全院营造不良事件报告的文化氛围？ • 如何处理奖励与保密之间的关系？
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医疗不良事件
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围
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如何看待不良事件
创建更加安全的医疗卫生保健系统 孰能无错
医疗安全反思
“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”
“人们犯错误在所难免，意料中， 即使是在最理想的组织里。”
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现 有 的 报 告 渠 道
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如何看待不良事件
• 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良 事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起， 防范对策为点名批评、通报、惩罚等
• 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良 事件的隐瞒，不能分享经验
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如何看待不良事件
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报告范围
1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。 2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。 4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。 5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事 件。 6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。 7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。
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1999年美国相关调查表明
其他人员（其中 30%-50%事故中， 有2%由护士引起）
其他人员 13%
护士 38%
药师 11%
医生 38%
医疗差错、事故发生率
药师 医生 护士 其他人员
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重大伤害事件仅为冰山一角
潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件
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wenku.baidu.com
美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”
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报告原则
自愿性
保密性
非处罚性
信息共享性
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主要体现
非惩罚性 主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 质量管理模式 PDCA闭合式管理
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质量管理模式
发现一个问题
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核心条款
评审标准
评审要点
3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
3．9．1．1 有主动报告 医疗安全（不 良）事件 的制度与工作流 程。 （★）
【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10 件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。