医疗不良事件培训课件
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医疗安全不良事件学习PPT课件
为了更好的掌握和解决医疗纠纷，特制定了有关医务 人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有 利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及早解决，避 免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗。全体医务人员有责
任主动报告医疗安全（不良）事件。具体： （一）管床医生及护士每日为患者治疗时应多与患者沟通， 掌握其思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全
良）事件的有关信息。 3.
（四）医疗安全（不良）事件报告制度的教育与培训
（一）医院对全院职工每年至少进行一次安全（不良）事件 管理制度的教育与培训。
（二）医院培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （三）各科室对本科相关人员每年至少进行一次安全（不良）
事件管理制度的教育与培训。 （四）科室培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （五）经过教育与培训，要求全院各科室、各部门工作人员
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
任主动报告医疗安全（不良）事件。具体： （一）管床医生及护士每日为患者治疗时应多与患者沟通， 掌握其思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全
良）事件的有关信息。 3.
（四）医疗安全（不良）事件报告制度的教育与培训
（一）医院对全院职工每年至少进行一次安全（不良）事件 管理制度的教育与培训。
（二）医院培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （三）各科室对本科相关人员每年至少进行一次安全（不良）
事件管理制度的教育与培训。 （四）科室培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （五）经过教育与培训，要求全院各科室、各部门工作人员
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
医疗安全不良事件警示教育课件
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
2/17/2021
医疗安全不良事件警示教育
1
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
2/17/2021
医疗安全不良事件警示教育
2
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
2/17/2021
医疗安全不良事件警示教育
3
医疗安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受 到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达 国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
2/17/2021
医疗安全不良事件警示教育
7
（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益
医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
2/17/2021
医疗安全不良事件警示教育
1
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
2/17/2021
医疗安全不良事件警示教育
2
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
2/17/2021
医疗安全不良事件警示教育
3
医疗安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受 到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达 国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
2/17/2021
医疗安全不良事件警示教育
7
（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益
医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
2023医疗不良事件标准培训ppt优质教案ppt
加强医疗质量的监督和管理，确保 医疗安全
建立医疗不良事件报告制度
定义：医疗不良事 件报告制度是指医 疗机构内部建立的 一种报告机制，用 于及时上报医疗不 良事件，包括医疗 事故、医疗差错、
医疗意外等。
添加标题
目的：通过建立医 疗不良事件报告制 度，医疗机构可以 及时发现并纠正不 良事件，提高医疗 质量，保障患者安
全。
添加标题
报告流程：医疗机 构应建立完善的报 告流程，包括报告 的收集、整理、分 析、反馈等环节。 同时，应建立匿名 报告制度，鼓励医 务人员积极上报不
良事件。
添加标题
培训和教育：医疗机 构应对医务人员进行 培训和教育，提高其 对医疗不良事件的认 识和报告意识。同时， 应加强对新员工的培 训，确保其了解并遵 守医疗不良事件报告
减少医疗不良事件的发生：通过加强防范措施和医护人员的意识和能力，减少医疗 不良事件的发生率。
加强医疗管理，提高医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗 服务。
总结：回顾医疗不良事件培训的重要性和意义，强调医疗管理、医疗质量和服务水平 的重要性，提出加强医疗管理的措施和建议。
展望：展望未来医疗不良事件培训的发展方向和趋势，提出提高医疗质量和服务水平 的措施和建议，为患者提供更好的医疗服务。
进行调查
分析原因
制定改进措施
反馈结果并记 录
收集反馈：通过调查问卷、 访谈等方式收集员工对医疗 不良事件的意见和建议
反馈流程
分析反馈：对收集到的反馈 进行分析，找出问题所在， 确定改进方向
制定改进措施：根据分析结 果，制定相应的改进措施， 包括制度完善、流程优化等
实施改进措施：将改进措施 落实到具体工作中，持续改 进医疗不良事件处理流程
医疗安全不良事件警示教育培训课件
THANK YOU
感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
医疗安全不良事件培训PPT课件 ppt课件
护理不良事件上报护理部。 感染相关不良事件上报院感科。 药品不良事件上报药剂科。 器械不良事件上报设备科。 设施不良事件上报总务后勤科。 服务及行风不良事件上报院政工科。 安全不良事件上报保卫科。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
• 及时医发现疗问安题全，避不免良纠事纷发件生培训PPT课件
• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全不良事件培训PPT课件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
• 及时医发现疗问安题全，避不免良纠事纷发件生培训PPT课件
• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全不良事件培训PPT课件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗安全不良事件警示教育PPT精选课件
21
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
《医疗不良事件培训》PPT课件
作。
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
医疗不良事件培训 PPT课件
3、医疗保障缺陷
(1)抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更 换不及时、账物不符。 (2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； (3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失 真。 (4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。 (5)遗失检查者检验标本。 (6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。 (7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时 未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会 诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无 上级医师查房。
2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。 (2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。 (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或 途中无医护人员陪同。 (4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请 上级医师复诊。 (5)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达， 或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 (6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。 (7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。 (8)病房医师不查病人即开写医嘱。
医院医疗安全不良事件PPT课件
适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于 每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进 行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日 内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事 件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进 行分析，反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
医疗安全不良事件课件
重度不良事件：对患者造成严重伤害， 可能导致死亡或永久性残疾
极重度不良事件：对患者造成极其严重伤 害，导致死亡或永久性残疾，且无法恢复
2
医疗安全不良 事件的原因和
预防
原因分析
医疗人员疏忽：医疗人员 操作失误、判断错误等
医疗设备故障：医疗设备 故障、性能不稳定等
患者自身因素：患者自身 疾病、过敏反应等
报告制度
01
报告范围：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等
02
报告方式：书面报告、口头报告、电话报告等
03
报告内容：事件经过、原因分析、处理措施、改进建议等
04 报告时间：事件发生后24小时内报告，特殊情况下可适当延长报告时间。
责任追究
1
2
3
4
明确责任主体： 医疗机构、医务
人员、患者等
追究方式：行政 处罚、民事赔偿、
全可靠
04
加强医患沟通， 提高患者满意度
和信任度
谢谢
汇报人姓名
风险管理
3
医疗安全不良 事件的处理和
报告
处理流程
1. 发现不良事件：及时发现并报告不良 事件
2. 分析原因：分析不良事件的原因，找 出问题所在
3. 制定解决方案：根据原因制定解决方 案，防止类似事件再次发生
4. 实施解决方案：实施解决方案，确保 问题得到解决
5 . 报告和记录：报告不良事件，记录处 理过程和结果，以便后续分析和改进
03
06
医患沟通不畅：医 生与患者沟通不畅， 导致患者不满或投 诉
05
院内感染：患者在 医院内感染，导致 病情加重或死亡
04
患者跌倒：患者在 医院内跌倒，导致 受伤或死亡
分析方法
极重度不良事件：对患者造成极其严重伤 害，导致死亡或永久性残疾，且无法恢复
2
医疗安全不良 事件的原因和
预防
原因分析
医疗人员疏忽：医疗人员 操作失误、判断错误等
医疗设备故障：医疗设备 故障、性能不稳定等
患者自身因素：患者自身 疾病、过敏反应等
报告制度
01
报告范围：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等
02
报告方式：书面报告、口头报告、电话报告等
03
报告内容：事件经过、原因分析、处理措施、改进建议等
04 报告时间：事件发生后24小时内报告，特殊情况下可适当延长报告时间。
责任追究
1
2
3
4
明确责任主体： 医疗机构、医务
人员、患者等
追究方式：行政 处罚、民事赔偿、
全可靠
04
加强医患沟通， 提高患者满意度
和信任度
谢谢
汇报人姓名
风险管理
3
医疗安全不良 事件的处理和
报告
处理流程
1. 发现不良事件：及时发现并报告不良 事件
2. 分析原因：分析不良事件的原因，找 出问题所在
3. 制定解决方案：根据原因制定解决方 案，防止类似事件再次发生
4. 实施解决方案：实施解决方案，确保 问题得到解决
5 . 报告和记录：报告不良事件，记录处 理过程和结果，以便后续分析和改进
03
06
医患沟通不畅：医 生与患者沟通不畅， 导致患者不满或投 诉
05
院内感染：患者在 医院内感染，导致 病情加重或死亡
04
患者跌倒：患者在 医院内跌倒，导致 受伤或死亡
分析方法
医疗安全不良事件ppt课件
沟通与反馈
医院应及时将处理结果向员工 和患者反馈，确保透明度和公
正性。
记录与存档要求
详细记录
医院应对每一起不良事件进行详 细记录，包括事件发生时间、地 点、涉及人员、原因分析、处理
结果等。
分类管理
医院应对不良事件进行分类管理， 建立分类标准和管理制度，确保记 录清晰可查。
安全存档
医院应将不良事件记录安全存档， 确保记录不丢失、不泄露，为后续 管理提供依据。
分类
根据事件的性质和影响程度，可 以分为严重不良事件、中度不良 事件和轻度不良事件。
发生原因与风险因素
发生原因
主要包括医疗失误、医疗差错、医疗事故等。这些事件往往与医生的技术水平 、工作责任心、医院管理和制度执行等方面有关。
风险因素
包括医生因素如技术不熟练、经验不足、工作责任心不强等；患者因素如患者 年龄、病情严重程度等；医院管理因素如制度不健全、流程不合理、监管不到 位等。
加强医患沟通，构建和谐医患关系
加强医患沟通
医务人员要积极主动与患者进行沟通， 了解患者的病情和需求，提高患者对医 生的信任度和满意度。
VS
构建和谐医患关系
通过加强医患沟通、改善服务态度、尊重 患者权益等措施，构建和谐医患关系，减 少医疗纠纷和投诉的发生。
THANKS
感谢观看
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
法律纠纷
改进机会
严重的不良事件可能引发医疗纠纷甚至法 律诉讼，给医院带来法律风险和赔偿损失 。
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16
美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”
医疗不良事件
10
报告原则
自愿性
保密性
非处罚性
信息共享性
医疗不良事件
11
主要体现
非惩罚性 主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 质量管理模式 PDCA闭发现一个问题
将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围
医疗不良事件
9
如何看待不良事件
创建更加安全的医疗卫生保健系统 孰能无错
医疗安全反思
“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”
“人们犯错误在所难免，意料中， 即使是在最理想的组织里。”
医疗不良事件
5
报告范围
1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。 2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。 4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。 5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事 件。 6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。 7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。
4
核心条款
评审标准
评审要点
3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
3．9．1．1 有主动报告 医疗安全（不 良）事件 的制度与工作流 程。 （★）
【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10 件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。
找到一个根本原因
完或善建立 一套制度和流程
分享一批人
医疗不良事件
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构建我院的不良事件报告系统
• 是新一轮医院等级评审的要求 • 构建医疗质量和安全文化 • 使用信息化的手段
医疗不良事件
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问题讨论
• 如何在全院营造不良事件报告的文化氛围？ • 如何处理奖励与保密之间的关系？
医疗不良事件
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医疗不良事件
医疗不良事件
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现 有 的 报 告 渠 道
医疗不良事件
7
如何看待不良事件
• 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良 事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起， 防范对策为点名批评、通报、惩罚等
• 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良 事件的隐瞒，不能分享经验
医疗不良事件
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如何看待不良事件
医疗不良事件
1999年美国相关调查表明
其他人员（其中 30%-50%事故中， 有2%由护士引起）
其他人员 13%
护士 38%
药师 11%
医生 38%
医疗差错、事故发生率
药师 医生 护士 其他人员
医疗不良事件
3
重大伤害事件仅为冰山一角
潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件
医疗不良事件
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。