住院患者意外风险告知书最终版

传染病医院住院患者风险告知书

传染病医院
住院患者风险告知书
患者因各组织、器官功能的退化和许多隐藏性生理、精神心理疾患突发，是迄今无法控制的自然规律。

患者住院期间难以避免各种突发事件的发生。

现将住院患者可能发生的意外及风险告知如下：
1. 坠床、摔伤；
2. 病理性骨折（老年骨质疏松）；
3. 误吸、异物梗阻致窒息（患者吞咽功能退化）；
4. 患者私自外出，发生走失及意外事件；
5. 自伤、自杀；
6. 突发脑梗塞、脑出血、心肌梗塞等危及生命的疾病；
7. 卧床患者常见并发症：坠积性肺炎、尿路感染、压疮、血栓性疾病等；
8. 猝死；
9. 其它，如：。

我院全体医护人员在现有条件下，一定加强工作责任心，尽力避免以上意外、突发事件的发生，让患者平稳安度晚年。

但如果患者发生上述情形，我院一定及时尽最大努力进行处理、救治，并通知住院患者的家属联系人，尽最大努力减轻患者病痛、减轻伤残度，但我院不承担任何经济责任，望住院患者及其家属理解。

住院患者姓名：
联系人签名：
联系人与患者关系：告知医师签名：
年月日年月日。

入院患者安全告知书完整版

入院患者安全告知书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】××科住院病人安全告知书尊敬的患者及家属：感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。

为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。

1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意以下情况：●必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自身有疾病的家属陪护。

●请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶等，有不清楚时请咨询医护人员。

●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容易发生跌倒。

患者及家属入厕时请小心地面的水渍，小心上下台阶，以免滑倒。

●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、走廊、楼梯及人员较多的地方。

需要下床解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子，必要时在家属的搀扶下进行。

2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约束，避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导管、输液管道等。

3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45度，如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。

4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具如：筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。

5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。

6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。

7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字后，方可离开。

外出时请小心以防意外发生。

医保病人不允许请假离院。

8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。

9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。

已知上述告知内容，愿意配合医护工作。

患者或家属签字：与患者关系：介绍护士签字：年月日。

住院患者防跌倒告知书

住院患者防跌倒告知书
尊敬的患者：
根据您的病情、用药及身体状况等，您的跌倒危险评分为分，属于跌倒高风险人群，现将有关注意事项告知您，我们将和您一起做好跌倒防护，希望能得到及家属的理解与支持。

1.住院期间，家属24小时陪护；
2.当您长时间卧床或在使用特殊药物时，如需下床，请在家属或陪护的协助下进行，并遵守改变体位“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走。

3.如您在行走时出现头昏、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时,立即原位蹲下或靠墙,或呼叫他人帮助
4.睡觉时请将床栏拉起,离床活动时应有人陪护;当床栏已被拉起时，若您需要下床请先按铃告知护士将床栏放下，切勿翻越。

5.请使用合适的助行器具,勿以可活动的家具做扶持,不要坐在凳子上打瞌睡或睡觉。

6.当您需要融合帮助时,请使用呼叫器通知护理人员寻求帮助。

7.请将您的私人物品尽量收于自己床头柜,以保持走廊通畅。

（如水杯、眼镜、便器等)应放于随手易取之处。

8.若发现地面有水渍或潮湿,请勿走动,并告知工作人员.
9.请您穿合适的衣裤并坐着穿脱衣裤、鞋袜。

10.请穿合适的防滑鞋，切勿赤脚行走。

11.入厕时请在家属或陪护的协助下进行，不要拴住门栓，且时间不要过长，必要时床旁备坐座椅。

12.其他：
祝您早日康复！
患者：家属：
签名者与患者关系：联系电话：
责任护士：时间：。

住院患者跌倒告知书

住院患者跌倒告知书
住院患者预防跌倒/坠床告知书
科室。

住院号：
尊敬的患者：
我们正在对您进行跌倒/坠床评估，并发现您属于高风险群体。

在住院期间，请注意以下几个问题：
1.由于您行动不便，家属需陪伴在您身边。

2.如需协助，请按呼叫器呼叫护士帮助。

3.在服用镇静剂或降压药时，下床活动应特别注意安全，并必要时寻求协助。

4.床脚刹车必须固定床位，必要时拉起床档。

下床时，请
先放下床档，切勿翻越。

使用完床摇把后，请立即还原至原位，避免绊倒。

5.在上下轮椅时，请固定轮椅刹车并收起脚踏板。

6.下床活动时，请穿防滑鞋，并在地面干燥后行走，避免
滑倒。

7.请随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。

8.改变体位时，请遵守"三步曲"，即平躺30秒、坐起30秒、站30秒后再行走，以避免体位改变性低血压，尤其是夜间。

9.在行走时，若出现头晕、下肢无力、步态不稳或不能移动，请立即原地坐下，并寻求他人帮助。

10.在术后情况许可时，由护士或陪护人员搀扶去厕所大
小便。

如果病情危重，则在床上正确使用便器。

11.请勿扶持家具辅助步行。

12.若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。

13.下床活动时，请确保有充足的照明，避免照明不足导致跌倒。

患者或家属陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。

本告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。

患者签名：
家属签名：
家属与患者关系：。

病人陪护及意外事件告知书

病人陪护及意外事件告知书
尊敬的患者及家属：
您的亲属在入住病区后，虽然我们已经采取了相应的安全防护，但由于以下原因:
□1．患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。

□2．患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。

□3．患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。

□4．患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。

□5．患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。

□6．患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。

□7．患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。

□8．患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。

□9．其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。

因此，特告知家属，要求24小时陪护，以确保住院期间安全，希望加强陪护，并以签字为证，如家属不行使陪护之责，住院期间如有意外，后果自负。

特此告知
上述告知我已知晓且同意，病人（家属）签字：。

患者住院安全告知书

患者住院安全告知书外出告知：住院期间应遵守医院规章制度，请勿私自外出。

如应需要外出时，应向医生提出，经过医生同意后，并签署患者外出告知单，按时返院，并及时与医生护士联系。

使用医疗仪器告知：如因疾病的需要，您使用心电监护，呼吸机，输液泵或微量泵，请不要随意调节模式和按键，以免引起不必要的后果。

静脉输液告知：因疾病治疗的需要，您将接受静脉输液，医护人员会根据您的病情，为您调节好点滴速度，请不要随意调节滴速，以免引起不适。

使用约束带告知：由于患者神志不清，躁动等疾病因素，有可能造成病员坠床、导管滑脱等意外事件的发生，为确保患者的安全，需暂使用约束带保护。

防导管滑脱告知：由于疾病等原因，在护理员按照护理常规给予规范化管理，仍有发生意外拔管的可能，护士需在为病员翻身，病员下床、咳嗽、下床活动，更换衣物等时，应注意保护，以免导管滑脱。

如导管意外脱出，家属不可盲目回插，应立即通知医护人员，以免造成更大的伤害，甚至危及病员生命。

发生难免压疮告知：由于年龄，疾病，营养状况，长期卧床等原因，即使护理员给与规范化护理常规，但仍有发生压疮的可能。

带入压疮告知：带入压疮部位_________________。

防烫伤、冻伤措施告知:①请勿自行使用热水袋、冰袋。

昏迷、截瘫、及有感知觉功能障碍的患者限用热水袋及冰袋。

②热水袋的水温要低于50℃，热水袋及冰袋不能与皮肤直接接触，应装入干燥的套（袋）内使用,用前检查有无漏水现象。

③洗澡前调节好水温，以免烫伤。

防跌倒/防坠床告知：由于年龄、疾病等因素病员有可能发生“跌倒/坠床”的危险，为了保证病员的住院安全，特告知以下事项：①湿性拖地后，请尽量避免走动，如发现地面有水渍请告知工作人员，请穿防滑鞋子。

②患者认知障碍、躁动不安、精神异常及无家属陪伴的老人，拉上床栏，必要时使用约束带保护，如有跌倒史，请如实向护士告知发生跌倒的原因。

③脑卒中、骨关节术后、年老体弱等步态不稳者，高血压、贫血、颈椎病等头晕眼花者切勿独自行动，应由家属或者护工陪伴。

住院病人预防跌倒、坠床告知书

住院病人预防跌倒、坠床告知书依照国务院令第351号的规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该讲患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后的不利后果。

”由于病情等原因，经责任护士评价，患者有潜在的跌倒、坠床危险，告知如下：
1、床位设床档，老年人、神志不清或昏迷病人，请一定上好床
档，走廊有手扶栏，地面设有防滑标识等。

2、患者起床动作要慢，不要突然起床，要分阶段进行，每一段
都要休息片刻，防止眩晕和体位不稳引起摔伤和外伤，下床
时要有人搀扶或者手扶一坚固之物，穿防滑鞋，保持地面干
燥尽量避免跌倒的发生。

3、生活自理能力差的患者，千万不能羞于别人的帮助，把你的
需要随时告诉别人，以获得及时帮助。

4、对于禁止离床活动的患者，随时有发生意外跌倒的可能，生
活上要有专人陪护，特别在进食、入厕、活动前后，必须要
有家属或护工，离开一定要通知护理人员，避免意外发生。

科别：病人姓名：住院号：
责任护士：病人或病人家属签名：
告知时间：年月日。

住院患者烫伤风险告知书

住院患者烫伤风险告知书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：尊敬的患者及家属：
您好！
为了保障患者住院期间人身安全，我们根据患者病情及身体状况等因素对患者进行了相关意外事件危险因素评估，患者在住院期间有可能出现意外事件，如应用热疗或热工具的过程中出现红肿、丘疹、瘙痒、水泡等烫伤情况，现将情况告知与您，我们将采取动态评估和积极的预防措施，但仍有可能发生，希望得到您理解，感谢您的配合。

告知护士（或医生）：
我已知晓该事件发生的可能，对预防措施和可能发生的后果已经了解。

如发生该方面情况，表示理解，同意使用。

患者或家属签字：年月日谢谢合作，祝早日康复！。

住院期间患者外出风险告知书

住院期间患者外出风险
告知书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等。

本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。

如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。

联系电话：
患者或其家属签名：
年月日
2。

入住病人潜在意外风险告知书

入住病人潜在意外风险告知书尊敬的病人家属：因入住病人年事已高、体弱多病、机体各脏器趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，病人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。

为了使您和您的家人与我们双方在病人住院过程中相互理解，彼此信任，科室特将入住人存在的潜在意外风险向您作出以下告知：1、因为病人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗死、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、病人都存在不同程度的骨质疏松，因此在住院期间病人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便或活动时用力不均等原因，导致病人出现软组织、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、住院病人，特别是患有脑血管意外后遗症的病人，在饮食过程中可能会出现因吞咽障碍而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、住院病人可能因为心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致病人出现轻生现象：坠楼、割脉、自缢等意外死亡。

5、住院病人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他病人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、住院病人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维障碍、情绪不稳定等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外，如：误事，误伤，软组织损伤，骨折，死亡等。

7、为避免失智病人出现可预见的意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智病人需提供保护性的约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床住院病人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水泡、难免压疮等。

9、病人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

10、夜间如发生意外情况，由住院病人及住院病人委托人承担后果。

11、风险包括以上，不限于以上条目。

本院工作人员已将上述入住病人潜在风险明确告知入住病人以及在此签字的患者家属，如以上情况出现，我院内科不承担任何责任，特此告知。

预防跌倒告知书

住院患者预防跌倒告知书尊敬患者（或家属）:根据患者目前的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们通过跌倒风险量表评估，患者评分分，属于高风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。

让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。

希望您注意：1.您有可能发生跌倒或坠床，应有专人陪伴，并给予生活或安全方面的协助；陪人如离开时，请将日常用品及呼叫铃放置于患者触手可及的地方,并拉起床档护栏。

2.请穿着合适的衣裤，以免绊倒；鞋子应大小合适、防滑、低跟，切勿赤脚；穿脱鞋、袜、裤应坐着进行。

3.请勿将水泼洒地面，湿性拖地后避免不必要的走动；当地面弄湿时，请立即告诉保洁人员或绕开行走；洗涮时小心滑倒，必要时陪人协助。

4. 睡觉时请将床档拉起；夜间熄灯后，应使用夜灯，因光线较暗，请不要下床活动；请陪人勿与患者挤睡一张病床。

5.当您需要协助而无陪人在旁时，请及时按铃呼叫护理人员；床档拉起时，若需下床应先将床档放下，切勿翻越。

6.上厕所使用坐便器时，蹲下及站起时，动作宜缓慢；晚上床旁使用便器，并将便器放置便于取用位置。

7.若患者烦躁不安、意识不清时，我们会将床档拉起以进行保护，必要时遵医嘱给予保护约束，需留人陪伴，请予以配合。

8.如您有头晕、服用镇静、安眠药物、降压药、卧床时间较长等情况时，起床或变换体位勿过急过猛，请先在床边静坐5～10分钟后再由陪人扶助下床；活动不便者离床活动时应有人陪护。

9.如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

10.如您需离开病房时，应有人陪护,上下楼梯时应手扶稳、脚踩准；使用轮椅、平车注意安全。

11.请将物品尽量收入柜中，座椅等定位放置，保持过道宽敞。

患者家属及陪护人员应尽到防范义务，若发生意外需承担相应责任和后果。

被告知人：与患者关系：责任护士：告知日期：胜利油田中心医院护理部（2016.08修订）。

住院患者跌倒风险告知书

住院患者跌倒风险告知书
XX县人民医院
XX科住院患者跌倒风险告知书
患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：于年月日以收入我科。

跌倒风险评估值为分，属于跌倒高风险人群。

入院后给予跌倒干预措施如下：
1、评估环境安全，给予床旁挂防跌倒标识牌
2、加强陪护，必要时使用床栏
3、向患者及家属进行防跌倒知识宣教
4、向患者及家属讲解药物不良反应及注意事项
5、将用物放于患者方便取用的位置，必要时提供尿壶和便器
6、护士加强巡视，发现病情变化及时报告及时处理
7、协助患者上下床或行走
8、必要时使用保护具
委托代理人签字：
告知护士：。

住院期间患者外出风险告知书

住院期間患者外出風險告知書
尊敬的患者：
醫護人員向您及其家屬告知如下：
1.患者在住院期間嚴禁外出，宜安心治療；
2.特告知患者外出的風險：病情加重或惡化、原有治療取得結果的喪失、失去最佳診治疾病的時機、摔傷、猝死，以及其他不可預知的意外風險所致的傷殘、死亡等。

本人及其家屬明白及完全了解外出的危險包括上述醫療風險及其它不可預知的意外風險，本人自愿承擔外出一切風險和后果。

如自行外出期間發生不良后果本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。

本人已被告知外出期間如有意外時應立即撥打120并與所住院科室取得聯系，以便得到及時治療。

聯系電話：
患者或其家屬簽名：
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住院患者跌倒坠床风险评估及安全措施告知书

住院患者跌倒/坠床风险评估及安全措施告知书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒/坠床的风险评估：☐ 1.最近三月曾有不明原因跌倒/坠床及意识丧失、癫痫史（1分）☐ 2.意识模糊、定向力障碍（1分）☐ 3.视力障碍、听觉异常（1分）☐ 4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）☐ 5.年龄≥70岁或≤10岁（1分）☐ 6.体能虚弱，站立不稳（3分）☐7.焦虑、躁动（3分）☐8.服用影响意识或活动的药物（1分）：散瞳剂镇静催眠剂降压利尿剂降糖药物麻醉止痛剂目前评估得分：分备注：（1）患者入院或转入2小时内评估；（2）≥1分，为跌倒/坠床高危风险，每周评估一次；（3）病情变化（意识、肢体活动改变）、用药变化再次评估并告知。

跌倒/坠床的防范措施：☐ 1.呼叫铃放于患者易取位置，指导患者熟悉病房环境。

☐ 2.走动时要穿大小合适的防滑鞋，变动体位时要慢并有人协助。

☐ 3.有“小心跌倒”的标识，三摇病床放至最低，随时拉起双侧护床栏。

☐ 4.若患者意识不清楚或躁动时，为保护患者安全，需予以使用约束带。

☐ 5.无论卧床或下床活动时，应有人陪伴在患者身旁。

☐ 6.如厕要有人协助，可在床边使用座便器。

☐7.禁止单独外出活动，外出检查有专人护送。

☐8.注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，应立即卧床休息，并请告知医护人员。

☐9.保持病室通道走廊无障碍物，及时清除地面积水、油、冰、果皮等。

☐10.改变体位应遵守“三步曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

上述情况已告知患者家属签名：日期：年月日评估护士签名：日期：年月日再次评估时间：危险因素评估符合哪几项：总分：患者家属签名：评估护士签名：日期：年月日再次评估时间：危险因素评估符合哪几项：总分：患者家属签名：评估护士签名：日期：年月日再次评估时间：危险因素评估符合哪几项：总分：患者家属签名：评估护士签名：日期：年月日。

防跌倒、坠床告知书

防跌倒、坠床告知书床号：姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者及家属：为了确保您或者者家人住院期间的安全，避免发生不必要的意外，现将有关事项告知如下：（一）跌倒、坠床的常见因素1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒有关生理因素。

经调查报道，老年患者（>65岁）跌倒发生率达三分之一，且跌倒致骨折发生率最高。

3、易跌倒有关病理因素。

精神特殊、幻觉幻听、帕金森病、癫痫、低血压、高血压、眩晕症、老年痴呆、脑卒中、冠心病、使用助行器具、留置引流管、手术患者。

4、易跌倒有关药物因素。

麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等药物。

5、易跌倒有关症状体征。

头晕头痛、血压不稳、反应迟钝、步态蹒跚，共济失调、走路不协调、站立不稳、肌力下降、行动不便、定向力障碍、视力障碍等。

6、易跌倒其他有关因素：个性倔强、好胜心强、过高评估自己生活自理能力、不配合医疗及护理（如：不配合卧床及床上大小便、家属及陪护人员防跌倒意识薄弱、不配合有关约束措施）、拒绝留陪人或者者留不能胜任陪护工作的陪人。

（二）为防止患者跌倒、坠床不良事件发生，请您配合落实下列措施1、留24小时能胜任陪护工作的专人陪护，短暂离开也应请旁人帮忙看护或者者通知护士。

2、下地行走时务必持续要有人搀扶，偏瘫患者坐床沿或者者坐轮椅时均应有人扶持。

3、卧床时上床栏、有躁动患者务必将床栏空缺处有床板或者者床单加固。

4、部分自理患者务必将所需物品应放在其容易取用位置。

如：便器、呼叫铃、水杯（务必盛温水或者者凉水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣裤过长、过大。

6、地面潮湿勿下地活动。

7、老年患者生活起居做到。

醒后5分钟再坐立，坐立5分钟后再站立，站立后30秒后再行走。

特别是服用药物后短时间内勿下床，输液期间勿私自下床。

8、外出检查需有护送人员陪同，车床上床栏、必要时上安全带。

9、必要时使用约束带。

10、患者需要帮助时一定要通知陪人，不要自己尝试做力所不能及的情况。

住院患者意外风险告知书-最终版

住院患者意外风险告知书-最
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住院患者意外风险告知书
尊敬的患者和家属：。

由于在院期间存在发生各种意外风险的可能，有的会导致严重并发症、甚至会危及生命，我们将根据病情及身体状况等情况，及时进行动态评估并积极采取预防措施防止意外事件的发生，但仍有可能会发生以下意外事件，希望得到您的理解，感谢您的配合。

科室：
患者姓名：年龄：性别：住院号： ID号：
尊敬的患者和家属：
您好!欢迎您到我院住院，我们将竭诚为您服务。

为了保障患者住院期间人身安全，我们根据患者病情及身体状况等因素对患者进行了相关意外事件危险因素评估，患者住院期间可能出现以下的意外事件，现将情况告知与您，我们将采取动态评估和积极的预防措施，但仍有可能会发生以下意外事件，希望得到您的理解，感谢您的配合。

科室：
患者本人或亲属及患者组织意见：
我已知晓上述事件发生的可能，并对以上可能发生的后果明知，并积极配合护理。

如发生以上情况，表示理解。

患者：联系方式：
患者家属代表：关系：电话：。

入院患者安全告知书

××科住院病人平安告知书之马矢奏春创作尊敬的患者及家属：感谢您选择我医院××科, 我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务.为了预防住院期间意外事件的发生, 请您仔细阅读以下内容.1.住院患者, 有发生颠仆的危险, 请患者及家属务必留意以下情况：●需要时请留陪护, 防止老人、小孩、身体虚弱、自身有疾病的家属陪护.●请小心使用病区内的物品, 如陪伴椅、凳子、水瓶等,有不清楚时请咨询医护人员.●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时, 因为此时更容易发生颠仆.患者及家属入厕时请小心空中的水渍, 小心上下台阶, 以免滑倒.●请注意高危地址的防护如：床边、茅厕、洗脸池边、走廊、楼梯及人员较多的处所.需要下床解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子, 需要时在家属的扶持下进行.2.有意识障碍或烦躁的病人, 需要给予患者适当的约束, 防止患者拔出各种管道, 如尿管、胃管、气管导管、输液管道等.3.给患者喂食时和进食后30分钟, 请抬高患者床头45度,如患者存在进食后呛咳, 请停止喂食并通知医务人员.4.有精神行为异常的病人, 请家属妥善保管好尖锐器具如：筷子、刀子、各种带子等, 防止患者能够触及, 防止患者独自留在病房、防止患者独自外出.5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具, 如需使用应该在医务人员的指导下进行.6.请为患者使用床栏, 家属不与病人同床睡, 以免发生坠床.7.如需请假, 请到护理站填写请假条, 经管医生同意签字后,方可离开.外出时请小心以防意外发生.医保病人不允许请假离院.8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等.9.病区内请勿吸烟, 请勿使用电饭锅等电器, 防止火灾隐患.已知上述告知内容, 愿意配合医护工作.患者或家属签字：与患者关系：介绍护士签字：年月日。

住院病人安全告知书

绵阳市安州区善行医院
住院病人安全告知书
尊敬的患者家属：
患者于年月日入住科床，诊断为，因目前存在等症状，有发生等意外的可能。

由于本病区属于开放式病房，请在患者住院期间24小时留陪护人，患者不可脱离陪护的视线，以保证其人身安全，防止意外发生，若因监护人的原因导致的各种意外，其后果由监护人承担，医院将无法为此承担责任。

我已仔细阅读以上内容，对所告知的注意事项已全部知晓，并表示理解，愿意配合。

监护人签名：
与患者的关系：
年月日时分。