舒芬太尼临床应用与研究进展

总之，舒芬太尼是一种高脂溶性的阿片类药物，血浆蛋白结 合率高，分布广泛，作用迅速，镇痛效果好，苏醒快，对呼吸系统 和心血管系统影响小。因此广泛应用于心胸外科、神经外科等 复杂大手术、普通外科手术和妇产及门诊手术。随着其研究的 逐渐深入，在临床上的应用逐步扩大并有取代芬太尼的趋势。 参考文献 ［１］附ｃｌ
【基金项目】唐山市科技局指令性项目（０７１３０２０６Ａ－４－７）。
至４０彬（ｍｉｎ・ｌｃｇ）时，血流动力学参数并未发生进一步变化，
这与Ｅｒｉｃｋｓｅｎ等ｍｏ研究结果一致。 舒芬太尼对心血管的作用与芬太尼相似，均可以降低外周 阻力、心肌耗氧量、心率和心脏指数等。张海萍等【Ｉ¨用芬太尼 （１０ｔｗ，／ｋｓ）和不同剂量的舒芬太尼（１ｔＷ／ｋｇ、１．５ｔ耀，／ｋｓ和２ｔ堰ｏ／ ｋｇ）静注后发现，舒芬太尼组的收缩压、舒张压、平均动脉压和心 率在不同时期均低于芬太尼组，其中以ｌｔＷ，／ｋｓ组插管期间血流 动力学更加稳定。张晓琴等¨副研究发现，舒芬太尼对心排量和 心功能影响较小，可能与舒芬太尼比芬太尼更好的抑制压力感 受器的敏感性，从而减轻了全麻诱导过程中对心血管系统的影 响有关。舒芬太尼引起的低血压与交感张力的下降及副交感张 力增强有关，与组胺释放无关，因为舒芬太尼并不促进组胺的释 放。 ２．３对心肌保护作用体外循环心内直视手术可引起心肌缺 血一再灌注损伤。研究表明，吗啡等阿片类药物既有早期心肌 保护作用，又有延迟性心肌保护作用和降低心肌缺血再灌注心 律失常的发生率¨。ｏ。刘鲲鹏等口。报道，舒芬太尼预处理可以 通过激活阿片类受体对缺血再灌注心肌产生延迟性保护作用， 随着舒芬太尼剂量的增加其肌酸激酶同工酶（ＣＫ—ＭＢ）活性和 心肌梗死范围可进一步降低，但在２０ｔＬｓ／ｋｓ和１０ｔＬＳ／ｋｓ无差别， 提示舒芬太尼的心肌保护作用也有封顶效应。作者认为可能与 受体数量有关，当受体结合到达饱和后，再增加药基其药理作用 不再增加，则出现封顶效应。张冬梅等¨３研究发现，舒芬太尼能 使血清超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）活性明显升高，丙二醛（ＭＤＡ）浓 度明显降低，可抑制再灌注后心肌组织的脂质过氧化物反应，减 少氧自由基的大量产生，从而减轻心肌缺血再灌注损伤。李 进Ｈ１和金立达等＂ｏ在做兔心肌缺血再灌注损伤的影响时发现， 舒芬太尼可以减轻兔心肌缺血再灌注损伤，但作用机制不同，前 者认为可能与激活阿片类受体，抑制心肌细胞凋亡有关，后者认 为可能是减轻脂质过氧化反应及抑制ＮＯ降低有关，其机制目 前还没有统一定论且有待进～步研究。 ３影响舒芬太尼药代动力学因素 ３．１肝功能不全肝功能不全对舒芬太尼的代谢没有影响。
酮拮抗。 舒芬太尼剂量对呼吸功能的影响，国内的研究报道也较多。 李淑琴等¨纠报道舒芬太尼联合异丙酚使用抑制自主呼吸的舒 芬太尼效应室浓度为（０．２３－ｔ－Ｏ．０６）－ｓ／ｍＬ，而单独使用舒芬太 尼时抑制自主呼吸的舒芬太尼效应室浓度为（０．４６ ４－０．１４）ｎｇ／ ｍＬ。在老年人发现靶控输注舒芬太尼引起呼吸抑制的ＥＣＳ０为 ０．２０ｐ．ｇ／Ｌ【ｌ“。这对手术后舒芬太尼浓度的监测，对呼吸的恢复 和管理有重要的临床意义。 ２．２对心血管的影响关于舒芬太尼对心血管方面的影响，动 物实验提供了许多相关数据。Ｒｅｄｄｙ等¨列在研究不同剂量舒芬 太尼对狗血流动力学影响时发现，静滴舒芬太尼ｌｏｔ蟮／（ｍｉｎ・ ｋｇ）后３０ｒａｉｎ，平均动脉压降低１２％，心率降低２２％，心输出量 降低１５％，肺血管阻力和全身血管阻力无明显改变。剂量递增
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舒芬太尼临床应用与研究进展
靳彦涛徐凯智。
（河北医科大学唐山工人医院河北唐山０６３０００）
【关键词】舒芬太尼麻醉 ［中图分类号】Ｒ６１４［文献标识码】Ａ 【文章编号】１００８－６６３３（２０１０）０３—３３５—０３
Ｆｅｎｔａｎｙｌ ａｎｄ Ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ∞Ｏｐｐｏ∞ｄ ｃｈｅｍｉｃａｌ
ｔｏ
［６］
ｉｎ
Ａｌｆｅｎｔａｎｉ［Ｊ］．Ｂｉｏ－
Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ。１９９７，５３（１ １）：１６１３
ｉｎ
［８］
Ｒｏｂｅｒｔ Ｊ，Ｈｕｄｓｏｎ，ｅｔ ａ１．ｐｈｅｒｍａｅｏｋｉｎｅｔｉｃｓ ｏｆ ｓｏｆｅｎｔａｎｉｌ ｄｅｒｇｏｉｎｇ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｏｒｔｉｃ
舒芬太尼是一种人工合成的阿片类镇痛药物，是芬太尼Ｎ 一４位取代的衍生物，具有镇痛强度大，较易透过细胞膜和血脑 屏障，心血管功能稳定，反复给药后很少有蓄积作用，既有早期 心肌保护作用，又有延迟性心肌保护作用和降低心肌缺血再灌 注心律失常的发生率¨。１，近年来已成为心血管手术必不可少 的主要药物之一ｉｏＪ。 １舒芬太尼的理化性质和药代动力学特征 舒芬太尼和芬太尼同属噻芬基类，是一种特异性的斗受体 高选择性的激动剂，镇痛强度是芬太尼的５—１０倍。脂溶性高， 安全范围比较广，较易透过细胞膜和血脑屏障，并能迅速在脑内 达到有效血药浓度旧Ｊ。舒芬太尼主要通过肝脏代谢，主要是通 过肝脏细胞微粒体中单加氧酶ＣＹＰ３Ａ４通过Ｎ一脱烃基化和Ｏ 一去甲基化而失活【７ Ｊ。舒芬太尼从肾脏以原形排出的药物小于 １％。舒芬太尼的药代动力参数Ｖｄ｜Ｉ和ｔ，以ｐ与年龄有良好的相 关性，随年龄增大而变大和延长【ｓＪ。Ｂｏｖｉｌｌ等一１静注舒芬太尼 ５ｐ，ｇ／ｋｇ后ｔＩ／２Ｂ为１６４ｒａｉｎ，ＣＬ为１２．７ｍ１．／（１ｃｇ・ｍｉｎ）［（９３５± ５０）ｍＬ／ｍｉｎ］。Ｌｅｈｍａｎｎ等¨ｑ研究发现舒芬太尼单次静注后平 均半衰期是２－４．７／ｌ，ａ９，而ＲｏｂｅｒｔＬｓ ３认为药代动力学参数与给 药的剂量无关，而是与采样测定血药浓度的时程有关系。血浆 舒芬太尼浓度的衰减多数适合三室模型，这与血浆蛋白的浓度、 分布容积、蛋白结合或酸碱环境因索有关。这些因素都可以影 响到药代动力学模型和药代动力学特征。 ２舒芬太尼对呼吸及循环功能的影响 ２．１对呼吸的影响舒芬太尼对呼吸的抑制是通过阿片受体 起作用的，而阿片受体活化的整体效应是抑制神经传导。阿片 受体分为“、８、盯、Ｋ四种类型受体，不同类型受体有不同的存在 位点及生理作用。其中，“受体对呼吸的抑制作用最为肯定。 Ｇａｖｅｒｉａｕ—Ｒｕｆｆ等¨ｕ报道，给予镇痛剂量吗啡可使野生型小鼠 出现呼吸频率下降，而ＭＯＲ（“受体的分子生物学命名）缺失小 鼠则没有改变。ＭＯＲ缺失小鼠使用极高剂量的吗啡出现死亡 时也无典型的呼吸抑制。 由于舒芬太尼与芬太尼对“受体亚型（ｈ、№）的亲和力不 同，舒芬太尼镇痛作用强，作用时间长，但呼吸抑制比芬太尼轻 而短。Ｗｅｌｃｈｅｗ等¨幻则认为，舒芬太尼在临床镇痛剂量下即可 引起呼吸抑制，尤其与吸入麻醉药合用时。有关舒芬太尼延迟 性呼吸抑制的原因，可能与血浆第二次浓度高峰和缺乏足够的 外界刺激有关，在临床应用时应引起高度重视，必要时可用纳洛
【作者简介】靳彦涛（１９８５一），男。硕士研究生。主要研究方向：心血管
手术的麻醉。 ，通讯作者，教授，主任医师，硕士生导师。
万方数据
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Ｃｈａｕｖｉｎ等¨引在１２名肝硬化无并发症的患者与同龄肝功能正 常的患者进行了对比研究，发现肝硬化患者组的药代动力学参 数均与同龄正常对照组没有显著性差别。Ｒａｕｃｏｕｌｅｓ等Ⅲｏ在７ 例原位肝移植术中观察到舒芬太尼仍以线性速率分布，无肝期 并没有出现舒芬太尼血药浓度骤增现象，肝脏对舒芬太尼清除 率只占总清除率的５０％，提示有肝外代谢，可安全地将舒芬太 尼用于肝功能不全的患者。 ３．２肾功能不全Ｓｃｈｏｌｚ等忙纠研究发现舒芬太尼的肾清除率 约占总清除率的０．６％，无合并症的肾功能衰竭和肝硬化对舒 芬太尼的药代动力学无明显影响。Ｄａｄｓ等旧。研究了青年慢性 肾功能衰竭施行肾移植的患者，舒芬太尼的ｃＬ，Ｖｄ及ｔ，／２Ｂ与对 照组比较无显著性差异，但是作者认为肾移植的患者应用舒芬 太尼应小心，其原因是肾移植的患者当中舒芬太尼的参数有较 大的变异。 ３．３体外循环Ｈｕｄｓｏｎ等∞１给２ｌ例体外循环下行冠脉搭桥 术患者靶控输注舒芬太尼，发现体外循环开始时舒芬太尼浓度 下降１７％，但在转流后１２ｒａｉｎ便开始恢复到转流前浓度。就整 个手术过程中，ＣＰＢ２调整模型对舒芬太尼血药浓度预测能力和 简单三室模型一样，体外循环以及合用异丙酚、可乐定、氯羟安 定、吗啡、东莨菪碱等药物并不影响舒芬太尼的药动学。另外体 外循环的管道和膜肺对舒芬太尼有一定的吸附作用，可以使舒 芬太尼的血药浓度降低，但不影响舒芬太尼的药代动力学特征。 ３．４蛋白结合舒芬太尼在血浆中以两种形式存在即游离型 和结合型。芬太尼与蛋白结合为８４％，而舒芬太尼为９２．５％。 蛋白结合程度与药代动力学有很大的关系。Ｍｅｉｓｔｅｌｍａｎ等Ⅲｏ研 究发现舒芬太尼血浆游离分数与血浆ｄ。酸性糖蛋白呈负相关， 与血浆自蛋白也呈负相关。Ｂｏｄｌ等哺１发现患者手术后药物浓 度的下降与Ｏｆ．，酸性糖蛋白含量增加有关。在应激情况下，血浆 中ａ。一酸性糖蛋白含量增加，导致游离型舒芬太尼浓度降低， 进而导致组织药物分布容积减少。 ３．５肺部旷置肺对不同的内生性或外源性物质有选择性摄 取和释放作用。Ｂｏｅｒ等∞１给１０例患者按５０１ｘｇ／ｍｉｎ输注 １０ｒａｉｎ，注射完舒芬太尼时，肺摄取总量的（４８．９土１８．６）％，停药 后２０ｒａｉｎ，有（１８．４±２２．８）％仍然停留在肺内。还发现吸烟者 与非吸烟者的肺脏对舒芬太尼的摄取也不尽相同。注射完舒芬 太尼时，吸烟者肺摄取总量的（６４．６±１１．９）％，非吸烟者为（３８． ５±１４．４）％，停药后２０ｒａｉｎ，吸烟者为（３４．９±２１．３）％，非吸烟 者为（７．４±１７．３）％。虽然吸烟者肺脏对舒芬太尼的摄取率高， 但是这种增高并不影响舒芬太尼的药代动力学特征。 ３．６第二次浓度高峰问题研究表明，芬太尼的血浆浓度有第 二峰值【拍棚］。与芬太尼相比，Ｈｕｄｓｏｎ【３１报道舒芬太尼的血浆浓 度出现第二峰值的时间是ｌ—１３小时，认为是由于储存在胃内 和肌肉内的舒芬太尼由于血流量的改变而释放人血所引起的。 第二次浓度高峰的出现可以解释恢复期的病人再次发生的呼吸 抑制。第二次浓度高峰的出现可以说明机体各室之间舒芬太尼 的清除率是不一致的。 ３．７利尿和过度通气颅脑神经外科手术患者常接受脱水利 尿和过度通气。Ｐｕｉｇ等ｍ。用过度通气（ＰａＣ０２＜４ｋＰａ）和脱水 （４０ｍｇ速尿，１∥ｋｇ甘露醇）的方法对开颅手术的患者与脊椎手 术患者作对比研究，发现两组药代动力学参数无显著性差异，而 Ｓｃｈｗａｒｔｚ等啪１对神经外科患者在过度通气和低碳酸血症条件