药品许可证经营范围变更模版

XXXXX企业

变更经营范围申请材料X年X月X日

目录

1.企业的变更申请；

2.《药品经营许可证变更申请表》；

3.企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件；《营业执照》复印件；（复印件加公章）；

4.与拟所增加经营范围相适应的营业场所方位图、面积及周

围环境情况说明；

5.与拟增加经营范围相适应的营业场所平面图及设施、设备

情况；

6. 与拟增加经营范围相适应的质量管理人员和验收养护人员职称、资格和学历证明；

7.与拟增加经营范围相适应的质量管理制度；

8、房产证明或房屋租赁协议；

9.所在地食品药品监督管理部门无《药品经营许可证管理办法》第十九条规定情形的证明；

10.企业所提供材料真实性的自我保证声明。

一、

XXX大药房

变更经营范围的申请

许昌市食品药品监督管理局：

XXX大药房经批准经营范围为：XXXX,因XXXX原因，现申请将经营范围增加****或减少****。

特此申请，请贵局予以审批。

XXX大药房

X年X月X日

二、药品经营许可证许可登记事项申请表（省局网上审批系统填报下载）

药品经营许可登记事项变更

申请表

填表单位：（盖章）

申请时间：

联系人：

联系电话：

河南省食品药品监督管理局制

填表说明

一、本表有持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。

二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。

三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原仓库内容无需填写。

四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。

药品经营许可证许可登记事项申请变更情况

三、企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件；《营

业执照》复印件；

1.提供企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件，

企业《营业执照》复印件；

2.所有复印件均需加盖单位红章，在和原件一致情况下，

还要注明“本复印件与原件一致”字样并签署姓名及日期。

3、《药品经营许可证》副本原件留下用于记录变更内容。

其他原件于复印件对照后退回申请人。

四、与拟所增加经营范围相适应的营业场所方位图、面积及

周围环境情况说明；

五、与拟增加经营范围相适应的营业场所平面图及设施、设

备情况；

六、与拟增加经营范围相适应的质量管理人员和验收养护人

员职称和学历证明；

七、与拟增加经营范围相适应的质量管理制度；

说明：如果为：“增加经营范围的，附与所增加经营范围相适应的营业场所或仓库及设施、设备情况，质量管理制度，质量管理人员和验收养护人员职称和学历证明。

1.需提供《XXX大药房主要设施设备一览表》；

2.需提供《XXX大药房主要管理制度目录》；

3. 需提供质量管理人员职称或学历证明；

4. 需提供养护人员职称或学历证明；

如果为减少经营范围，则不需提供药店的营业场所或仓库及设施、设备情况，质量管理制度，质量管理人员和验收养护人员职称或学历证明”；

八、房产证明或房屋租赁协议；

九、所在地食品药品监督管理局无《药品经营许可证管理办法》第十九条规定情形的证明；

十、行政许可申请材料保证声明

友情提示：

1、请在与申请事项相关栏目□打√。

2、法人企业（含分支机构）应由法人企业提请，其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。

3、本声明是企业或个人诚信记录的主要依据，请认真负责填写。

4、本表由许昌市食品药品监督管理局制定。