重大疾病保险理赔调查询问笔录

保险事故询问笔录

被询问人姓名: 性别：年龄：身份证号：

文化程度：工作单位：职业：

联系电话：家庭住址：

兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就本案件的有关事项进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉讼法律。

问：你好！我们是有限公司的调查员，受有限公司的委托，对年月

日出险事故进行查勘，您愿意配合工作并保证所提供的信息均属实吗？

答：好的，我如实回答您们的提问。

问：请问您的家庭情况？

答：

问：请问您的生活轨迹？

答：

问：请问您本次疾病治疗的详细经过？

答：

问：请问您目前的身体健康状况？

答：

问：请问您既往的身体健康状况？有无疾病史或者住院病史？

答：

问：请问您有无家族病史？

答：

问：请问您的社会保险、农村合作医疗保险等政府保障参保情况？答：

问：请问您的商业保险参保及理赔记录？

答：

问：请问您本次出院诊断结论？医生有何建议？

答：

问：请问您本次疾病的初次诊断时间？诊断医院？

答：

问：请问您本次疾病前有无既往病史或症状等？

答：

问：请问您本次疾病病理检验结论是？

答：

问：请问您本次疾病有无实际实施手术、放疗、化疗？有无伤疤？答：

问：请问您本次疾病有无其他治疗？

答：

问：请问您本次疾病打算下一步治疗方案？

答：

问：请问您还有什么要补充的吗？

答：

问：请问以上页记录是否与您说陈述的内容一致？

答：

以上记录经我查看，确认与我所陈述一致！