诊断学 黄疸查因

病历分析实验ຫໍສະໝຸດ 检查血常规：WBC 1.26x109/L, Hb 80g/L,PT 48 x109/L
肝功能：TBIL（总胆红素） 102μmol/L DBIL（直接胆 红素） 58μmol/L ALT（谷丙转氨酶） 63U/L ALB 28g/L GLO 31g/L GGT（谷酰转氨酶）、ALP（碱性 磷酸酶） 轻度升高
——黄疸、发热、肝大、巨脾 姚方，陈书长，刘晓红
（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院消化内科）
问诊要点
1. 真性黄疸还是假性黄疸 2. 急起还是缓起，有否群集发病，有否外出旅游史、服
用某些药物史、有否长期酗酒或患肝胆胰病史。 3. 出现时间与波动情况，以区别肝细胞性与阻塞性黄疸，
以及结石与癌性梗阻的区别。 4. 伴随症状（胃肠道症状，有无皮肤瘙痒、发热、腹痛
诊断思路
头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦等抗感染治疗后发热 腹痛可缓解，但反复发作。大便仍为陶土色。
——有感染，但不是引发黄疸的主要病因。可能伴有 肝炎，胆囊炎等。
无饮酒史，无近期使用肝损害药物史。 ——排除酒精性肝病及药物性肝病可能。
诊断思路
Murphy征阴性，无压痛。 ——胰头癌（胰头癌压迫胆总管所致的胆道阻塞、黄 疸进行性加重，胆囊也显著肿大，但无压痛，称 Courvoisier定律。） ——胆囊结石（慢性炎症导致纤维化，胆囊皱缩，与 周围组织粘连而失去移动性。）
复旦大学附属上海市第五人民医院血液内科, 上海200240
淋巴瘤
以巨脾、三系低、毛细胞为特征的血液病主要见 于毛细胞白血病和脾边缘带淋巴瘤。
患者有脾大、发热、消瘦和LDH升高,间断性斑丘疹， 可伴有瘙痒，口腔溃疡，结合患者为中年男性，淋巴 瘤诊断不除外。淋巴瘤累及骨髓及血液时可出现血三 系减低。
既往史
发现脾大14年，具体情况不详。近1年反复出现痛性口腔溃 疡，部位不定，持续1-2周可自愈；间断出现全身红色斑丘 疹，有时伴瘙痒。无近期使用肝损害药物史。无饮酒史。无 血吸虫疫水接触史。
病历分析
体格检查
Ｔ 36.7℃，Ｐ 88次／分，Ｒ 22次／分，ＢＰ 115／80ｍ ｍHg 皮肤巩膜中度黄染，全身弥漫性斑丘疹，未见 抓痕，无肝掌、蜘蛛痣。心肺无异常。全身浅表淋巴 结不大。腹部平软，无静脉曲张，无压痛。肝肋下4cm， 质硬，脾平脐，质硬。肝区无叩痛，Murphy征阴性， 移动性浊音阴性。双下肢不肿。神经系统检查未见异 常。
肝外：本病的肝外表现有：（1）对称性、游走性关节炎， 可反复发作，无关节畸形；（2）低热、皮疹、皮肤血管 炎和皮下出血；（3）内分泌失调、痤疮、多毛、女性闭 经、男性乳房发育、甲状腺功能亢进症、糖尿病等；（4） 肾小管性酸中毒、肾小球肾炎；（5）胸膜炎、间质性肺 炎、肺不张、纤维性肺泡炎；（6）溃疡性结肠炎、干燥 综合征；
需补充实验室检查
淋巴瘤 组织活检（金标准），血常规，骨髓穿刺培养等。
髓瘤细胞； 2. 血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿单克隆免疫球蛋
白轻链（即尿本周氏蛋白）。 3. 免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20
等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达 增高。 4. 细胞遗传学检查：多表现为14q+、del（14）、t（11； 14）； 5. β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。 特别是血的含量，不受肾功能的影响。
及黄疸与发热、腹痛的关系） 5. 诊治经过 6. 对全身的影响 7. 过去有无黄疸史、肝胆胰疾病及手术史、寄生虫感染
史等。
需补充的检查
1. 全身一般检查：生命征、营养状况、意识、精神 状况,黄疸、贫血等
2. 皮肤：皮疹 3. 淋巴结： 4. 头部：眼、鼻、口。 5. 胸部：视、触、叩、听。 6. 腹部：视、听、叩、触。 7. 四肢脊柱 8. 神经系统：生理反射、病理反射
黄疸查因WORKSHOP
学生：崔怡婷 刘松林 俞亚平 指导老师：冯莉娟
病历分析
病人主诉 皮肤黄染，间断发热5月。
病历分析
病历摘要
患者男性，52岁，已婚，干部。因皮肤黄染，间断发热5月 入院。病人于5月前无明显诱因出现皮肤黄染，大便颜色变 浅，阵发性中上腹隐痛，伴畏寒发热，T38-39℃，给予头孢 曲松钠、头孢哌酮舒巴坦等抗感染治疗后发热腹痛可缓解， 但反复发作，大便仍为陶土色。2月前血常规示“三系低 下”，予地塞米松5mg/d治疗后大便可转黄，黄疸可减轻， 发病以来出现明显乏力、食欲减退。
诊断思路
黄疸，大便陶土色，CB与UCB均增加，且 CB/UCB>0.5。
——考虑胆汁淤积性黄疸。分肝外性与肝内性。
Murphy征阴性，肝脏轻度肿大，质硬，巨脾，质硬， ALT，ALP均升高。肝功能损害。
——肝内胆汁淤积可能性大。
地塞米松治疗后大便转黄，黄疸减轻。反复性口腔 溃疡，斑丘疹。
——考虑免疫性疾病，如自身免疫性肝病。
多发性骨髓瘤
以黄疸为首发症状的多发性骨髓瘤发病机制为：M蛋 白轻链沉积于肝内外胆管系统, 造成胆管狭窄而引起 阻塞性黄疸; 也有因胰腺淀粉样物质沉积, 胰头肿大压 迫胆管造成阻塞性黄疸。 罕见。
临床症状：黄疸、乏力、纳差、腹胀。一般多发症状 有高血钙、肾脏损害、贫血、骨骼破坏。
——《以黄疸为首发表现的多发性骨髓瘤一例》 谢英华, 刘立根, 高武, 赵莉敏, 韩曦瑶
需补充实验室检查
胆汁淤积性黄疸。 ——血清CB，尿胆红素试验（+），尿胆原及粪胆素 减少。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
胰头癌 ——癌症一般检查思路。组织活检（金标准）
胆结石 ——腹部超声，CT等。
需补充实验室检查
自身免疫性肝病（原发性胆汁性肝硬化）
需补充实验室检查
多发性骨髓瘤 1. 骨髓：出现一定比例的异常浆细胞或组织活检证实为骨
三系低下。 ——再障，巨幼细胞性、阵发性血红蛋白尿、骨髓增 生异常综合症、骨髓转移癌，多发性骨髓瘤（部分）， 系统性红斑狼疮。
自身免疫性肝病
定义
自身免疫性肝病是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器 官的一类自身免疫性疾病，常可合并肝外性自身免疫疾 病。以女性多见。
临床表现
肝内：黄疸、发热、纳差、腹胀