中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)
吞咽障碍评估指南
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吞咽障碍的筛查与评估
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筛选
1．饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出，通过饮用30 m1水来筛查患者有无吞咽 障碍及其程度，安全快捷。
2．改良饮水试验：采用饮用3 ml水筛查，降低因筛查带来的误吸风险。可在饮水试验前实施。 3．染料测试：对于气管切开患者，可以利用蓝色／绿色食用染料测试，是筛查有无误吸的一种
方法。
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EAT-10
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临床吞咽评估
1.全面的病史评估：病史、患者神志、精神状态、 合作度、认知、沟通能力、目前营养状况、口腔卫 生、呼吸功能、一般运动功能评估。 2.口腔颜面部功能及喉部功能评估 对称性、咀嚼力量、咽反射、喉上抬能力、发音、 咳嗽清理能力 3.床旁进食评估（V-VST）
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临床表现和并发症
临床表现：口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不 吞咽、咀嚼困难，食物或水从鼻腔流出(鼻腔返流)、食物粘在口腔 或喉部、声音暗哑变嘶、频繁清理口腔
并发症：误吸、肺炎、营养不良、心理或社交障碍
误吸：显性误吸-患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘，
征，没
隐形误吸--患者误吸当时(>1 min)不出现咳嗽等外部体 有刺激性呛咳、气急等症状
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)
第一部分：评估篇
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定义
吞咽障碍(dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders)是 指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、 食管等器官结构和(或)功能受损，不能 安全有效地把食物输送到胃内的过程， 包括口腔期、咽期和食管期，口腔期分 为口腔准备期和口腔推送期。
老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识》要点
老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识》要点吞咽障碍是影响老年人功能、健康、营养状况，升高死亡率和降低生活质量的危险因素。
导致吞咽障碍的疾病包括神经系统疾病、颅脑外伤、退行性变、全身系统疾病、肿瘤、传染病、心理疾病等；其他与营养相关的老年并发症如肌肉减少综合征(主要表现为年龄相关性肌肉质量和力量储备下降)也是导致吞咽障碍主要原因之一。
吞咽障碍在神经系统疾病患者，尤其在晚期患者中发生率最高，如中风和痴呆患者中分别约为29%～64%和80%。
吞咽障碍与营养不良关系密切，可互为因果形成恶性循环。
吞咽功能受损使食物、液体的吞咽效率低下，吞咽安全风险增加，社交活动受限，经口摄食欲望逐渐丧失，进而导致营养不良和(或)脱水。
30%～60%的吞咽障碍患者需营养治疗，长期营养治疗易出现心理反应、胃肠道并发症、代谢性并发症、机械性并发症及感染等并发症，肺部感染发病率高达10%～80%。
由多学科团队开展专业的进食安全管理和饮食干预可减少误吸和吸入性肺炎发生，改善吞咽障碍老人的生存质量和心理状态，更有利其吞咽功能的恢复。
对吞咽障碍老人进行营养管理十分有必要。
吞咽障碍老人住院治疗时间有限、无法满足复健需求，多学科合作将营养管理延伸到院外(如养老机构、社区、家庭)符合实际需要。
1专业名词术语详见《吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识(2018版)》完全版。
2共识的制定流程及方法3多学科团队专家组共识1：多学科团队应包括临床营养师、执业医师、护士、康复治疗师及医疗膳食配制员(表1)，根据吞咽障碍程度和医疗资源可得性因地制宜、因时制宜。
由临床营养师根据多学科团队诊断后制定个体化、阶段性吞咽障碍老人的营养管理方案，可提高该方案的安全性和依从性。
需要多学科团队与机构护理人员执行管理方案，陪护及家人密切配合。
4中国老年吞咽障碍患者家庭营养管理路径图1.5筛查与评价专家组共识2：应高度重视并加强经专业培训合格的从业者(多学科团队、机构护理人员、陪护)，对吞咽障碍老人进行营养风险筛查与评价。
吞咽障碍的诊治
康复训练——直接训练（摄食训练）
（2）体位及姿势： e. 头部后仰：指导患者将食物咀嚼并混合成食团后，头部即
刻后仰并吞咽。头颈部的前倾和后仰能解决食团在口腔内的保 留及运转，若食团转运至咽部仍不能触发吞咽时，应教会患者 随意关闭气道。 适应症: 食团口内运送慢 (舌的后推力差) 者 。 f. 空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，应反复作几次空 吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮 极少量的水 (1-2 ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能 达到除去咽部残留食物的目的，称为「交互吞咽」。 适应症: 咽收缩无力 (残留物分布全咽) 患者。
康复训练——直接训练（摄食训练）
①体位及姿势： c. 低头吞咽：采取颈部尽量前屈姿势吞咽，可将前咽壁向后推挤。
适应症: 咽部期吞咽启动迟缓 (食团已过下颌，咽部吞咽尚未启动) 患者。 d. 从仰头到点头吞咽：颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可 被挤出，接着，颈部尽量前屈，形状似点头，同时作空吞咽动作。 适应症: 舌根部后推运动不足 (会厌谷残留) 患者。
康复训练——直接训练（摄食训练）
（2）食物形态选择：根据吞咽障碍的程度及阶段来 选择，食物特征应为密度均一，有适当粘性，不易 松散，通过咽及食管时容易变形，不易在粘膜上残 留。
老年吞咽障碍患者家庭营养管理 中国专家共识(2018 版)
康复训练——直接训练（摄食训练）
（3）食团入口位置： 应将食物从健侧放入，尽量送 到舌根部。
康复训练
可分为间接训练 (基础训练) 和直接训练 (摄食训练)。
间接训练（基础训练）：不用食物，只是针对吞咽 功能障碍所进行的为间接训练 直接训练（摄食训练）：应用食物，通过调整进食 的体位及食物性状，并指导应用辅助吞咽动作等改 善吞咽功能的直接训练。
中国吞咽障碍评估与治疗康复专家共识解读(50页)
VitalStim吞咽治疗仪电刺激
促进功能恢复的方法
7.食管扩张术
（1）改良的导管球囊扩张术：
1）经鼻球囊扩张 2）经口球囊扩张 3）主动球囊扩张 4）被动球囊扩张
（2）内镜下直接扩张术： （3）胃咽橡胶梭子扩张术： （4）记忆合金食管支架扩张术：
8. 针刺治疗 9. 通气吞咽说话瓣膜 10.其他：TMS, tDCS等
强调吞咽障碍为功能学诊断（症状），多种疾病均 可引起。
3.临床表现和后果 4.评估与治疗
概述
3.常见临床表现和并发症
临床表现：流涎、呛咳、进食时哽噎… 并发症： 误吸、营养低下、心理社会交往障碍
4.评估与治疗
评估流程：筛查-临床功能评估-仪器检查 治疗：多方位，多层面干预， 提高自身吞咽功能，代偿方法
中国吞咽障碍评估与治疗 康复专家共识 解 读
中国吞咽障碍评估与治疗 康复专家共识
共识出台背景
文章数
1400
1200 1000 800
600
400 200 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
中文吞咽障碍相关文献（含会议录）年度数量情况 中国知网检索“吞咽障碍”关键词
临床功能评定
2. 进食时的评估：
1）进食姿势： 2）对食物的认知： 3）放入口的位置： 4）一口量： 2-4ml开始评估 5）进食吞咽活动需要的时间： 6）呼吸情况： 7）适合患者安全吞咽的 食物形态及质地： 8）分泌物情况： 9）口服药物评估：
临床评估方法
容积-粘度吞咽测试（V-VST）
V-VST的意义
1.口腔感觉运动训练 ：
1) 2) 3)
吞咽障碍评估指南
测压检查
高分辨率咽腔测压、 上食管括约肌(upper esophagus sphincter，UES)测压、 咽自动阻抗测压(AIM)及 压力流量分析----环咽肌
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直接摄食评估---GUSS量表
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吞咽造影检查(VFSS)和软式喉内窥镜吞咽功能检查(FEES)是确定吞 咽障碍的金标准
吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)：该方法可对整个吞咽过程进行详细的评估 和分准备期、口腔推送期、咽期、食管期)的 情况进行评估，也能对舌、软腭、咽部和喉部的解剖结构和食团的运送过程进行观察。借助软件也可对吞 咽整个过程进行时间学和运动学参数分析。包括转送患者到放射科费时、费力，被迫接受x线的辐射；需 要患者的密切配合；不能定量分析咽肌收缩力和食团内压；也不能反映咽的感觉功能。
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临床表现和并发症
临床表现：口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不 吞咽、咀嚼困难，食物或水从鼻腔流出(鼻腔返流)、食物粘在口腔 或喉部、声音暗哑变嘶、频繁清理口腔
并发症：误吸、肺炎、营养不良、心理或社交障碍
误吸：显性误吸-患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘，
隐形误吸--患者误吸当时(>1 min)不出现咳嗽等外部体征，
没 有刺激性呛咳、气急等症状
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吞咽障碍的筛查与评估
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筛选
1．饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出，通过饮用30 m1水来筛查患者有无吞 咽障碍及其程度，安全快捷。
2．改良饮水试验：采用饮用3 ml水筛查，降低因筛查带来的误吸风险。可在饮水试验前实施。 3．染料测试：对于气管切开患者，可以利用蓝色／绿色食用染料测试，是筛查有无误吸的一
还在开“留置胃管 qd”的医嘱？
还在开“留置胃管 qd”的医嘱？吞咽障碍是临床上多学科常见的症状，易导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等严重后果。
为了患者的进食及营养供给，目前国内多采用留置胃管的手段，定时鼻饲流质饮食以保证其营养的摄入，但鼻饲存在如反流、误吸、肺部感染、腹泻、胃潴留等并发症，影响患者的疾病转归和预后。
那么除了留置鼻饲管外，有其他什么营养给予方式、该如何选择呢？经鼻胃管喂食鼻饲是肠内营养的主要方式之一，《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》推荐：连续3d及3d以上不能经口进食的患者，考虑给予鼻饲（推荐级别B），其具有无创、简单、经济等优点，但其容易造成鼻咽部刺激、溃疡、出血、腹泻、反流、误吸和吸入性肺炎、且鼻饲管容易脱落、堵塞。
一般每月需要更换1次胃管。
经皮内镜下胃造瘘术经皮内镜下胃造瘘术是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管的微创手术，其目的是通过胃造瘘管进行肠内营养或胃肠减压。
胃造瘘术已经问世30多年，早已是欧美等先进国家提供需要长期肠内营养的常规手段，《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》及《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》推荐，留置鼻胃管超过４周的患者，建议给予胃造瘘术，通过胃管实施直接胃或空肠喂养。
胃造瘘管不易脱落、外观可隐藏在衣服内，每年只需更换1次，但在国内，因国情、观念、环境及护理技术等原因一般不会选择造瘘术，其存在缺点是：胃图片取自朴子医院2018-3造瘘口出血和肉芽生成，属于有创手术，国人接受度低。
经口管饲法其发展历程如下图:经口管饲法是将胃管（与留置胃管所用材质相同）经口腔插入食管上段，用注食器将备好的流质饮食、水或药物等注入，大多数成人经口管饲多采用间歇插拔，即进食时插入胃管，待注入完毕随即拔出胃管，呈间歇性。
注食频率根据患者营养和消化情况，每天进口插管4 ~ 6次，每次注食的量约200 ~ 400ml/次。
其优点：✓手法简单、安全，不对皮肤黏膜造成压迫✓更符合人体的生理特点，维持消化道正常的生理功能✓促进吞咽功能的恢复✓减轻了重病感✓不影响患者的吞咽训练及日常活动经口管饲法是替代留置胃管进食的一种手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法，其促进吞咽功能恢复的机制在于反复进口插拔管的过程可以：刺激咽肌群、增强吞咽反射、松弛食管上段括约肌；引起咽皮质延髓兴奋性的变化；随着胃管向着口腔后部移动，可令患者尝试使喉头上举。
吞咽障碍评估量表在吞咽障碍诊疗中的应用
吞咽障碍评估量表在吞咽障碍诊疗中的应用摘要：选择合适的量表对吞咽障碍患者进行筛查评估是吞咽障碍领域的一大重要问题，结合国内目前使用量表情况，本文对国内外使用的吞咽障碍评估量表简单综述。
关键词：吞咽障碍；评估量表吞咽障碍（dysphagia，swallowing disorders）是临床上多学科常见的症状，约37－74%的急性脑卒中患者存在吞咽障碍[1]，吞咽障碍可并发营养不良、脱水、支气管痉挛，严重影响患者生存质量，延长住院日、增加家庭及社会的负担。
通过评估量表进行早期的筛查、诊断，加上及时的治疗是减轻上述并发症，并恢复患者吞咽功能的关键。
以下为国内外吞咽障碍诊疗中常用量表介绍。
1 国外吞咽障碍评估量表介绍1.1 Mann吞咽能力评估大型临床试验证明该方法是评价吞咽功能的简便、安全、可靠的床旁评估方法[2]。
1.2标准吞咽功能评估法（standardised swallowing assessment，SSA）[3]分数越高说明吞咽功能越差。
1.3吞咽功能评估量表（the gugging swallowing screen，GUSS）GUSS的灵敏度与阴性预测值为100%，特异度为69%（样本量为30）[4]。
1.4 Logemann28条筛查试验在苏格兰学院指南工作组最近修订的吞咽困难评价和治疗指南中该筛查工具被推荐[5]。
1.5 Burke吞咽障碍筛选试验/3盎司饮水试验此方法的敏感度较高，达到95.8%[6]。
1.6多伦多床旁吞咽筛查试验对急性期与恢复期的脑卒中患者进行吞咽障碍筛查，其灵敏度与阴性预测值均大于90%，特异度与阳性预测值均小于70%[7]。
另Any Two试验和洼田饮水试验在国内外使用均较多。
还有针对吞咽障碍患者生活质量评估的吞咽障碍特异性生存质量量表、针对头颈部癌症的安德森吞咽困难量表。
2 国内吞咽障碍评估量表介绍2.1 黄宝延等[8]开发了临床护理用吞咽功能评估工具，是适用于护士使用的简便的吞咽功能初筛工具，但还需进一步扩大样本研究，以评定该工具的信度和效度[9]。
吞咽障碍概述、评估与治疗ppt
无知觉 9. 无牙或假牙松弛，影响咀嚼功能
吞咽障碍
由于下颌、双唇、舌、软 腭、咽喉、食管等器官结 构和（或）功能受损，不 能安全有效地把食物输送 到胃内。
《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013版）》
02 吞咽障碍的临床表现
口腔期
1. 张口困难，可影响食物摄入及咀嚼 2. 唇肌力量差，食物容易从口角漏出 3. 颊肌力量弱，食团难以完整向咽部移动，吞咽动作完成后，食物容
➢ 吞咽造影检查VFSS ➢ 软式喉内窥镜吞咽功能检
查FEES ➢ 高分辨率咽腔测压HRM
筛查
• 反复唾液吞咽实验
被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨 处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移 动再复位的次数。高龄患者做3次即可。
目的：
1）降低固体食物的咀嚼难度，使咀嚼障碍患者可以经过少 量咀嚼或无需咀嚼即可将食品吞咽； 2）减缓流体食物的流动速度，可以有足够的时间协调吞咽 肌肉的收缩及时封闭呼吸通道和打开食物通道以免误咽或误 吸。
吞咽障碍功能食品的质构应遵循的原则：
1）硬的变软：将较硬的食品搅拌，比如土豆泥、果泥等，可便于其咀嚼和吞咽； 2）稀的增稠：在液体如水、饮料、果汁、牛奶中加入食品功能调整剂，以增加食物的黏稠 度，降低食物在咽喉和食管中流动的速度； 3）避免异相夹杂：不要把固体和液体混合在一起食用，同时尽量避免容易液固分相的食物； 4）食物均质，顺滑。
吞咽(1)
食品调整剂后制作而成的，符合吞咽障碍人群经口进食要求的 特殊食品。
选择吞咽障碍食品的意义： 1）降低固体食品的咀嚼难度，使咀嚼障碍患者可以经过少量咀嚼 或无需咀嚼即可将食品吞咽； 2）减缓流体食品的流动速度，可以有足够的时间协调吞咽肌肉的 收缩及时封闭呼吸通道和打开食物通道以免误咽或误吸。 3）避免吸入性肺炎以及营养不良风险的出现 。 4）提高生活质量。
吞咽障碍患者的营养管理
郑州大学第一附属医院 营养科
吞咽困难常见人群
脑卒中、脑外伤； 头、颈肿瘤：如口腔癌、口咽癌和舌癌手术后、全喉切除
术后、喉部分切除术后、食管癌术后吻合口狭窄、鼻咽癌 放疗后等；
帕金森病、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、痴呆、脑炎、 脑膜炎；
胃食管反流病、非特异性食管炎； 因鼻饲管、气管插管、气管切开、镇静剂使用等可使一般6级 软质型来自训练用食品3级 高稠型
2级 中稠 型
1级 微稠 型
1级（吸）
2级（喝）
3级（吃）
性状描述
入口便在口腔内扩散 ，
下咽时不需要太大吞 咽力量
在口腔内慢慢扩散， 容易在舌头上聚集
明显感觉到粘稠， 需要一定吞咽力量
液
适用人群
吞咽障碍程度较轻的 病例
吞咽障碍患者 首先开始尝试的稠度
重度吞咽障碍患者适合 的稠度
体
食 物
质地描述
倾斜勺子，容易流出
如果用汤匙搅拌，仅有少量 痕迹残留于汤匙表面。 可以用杯子喝
倾斜勺子不会马上流到 杯沿
的
应用
吞咽造影检查和喉镜 检查
吞咽造影检查和喉镜检查
吞咽造影检查和喉镜检 查
调 粘度（mpa·s）
吞咽障碍的治疗流程
进食指导体位合适，食物性状合适，一口量原则（一般520ml），进食速度合适，适当吞咽技巧， 进食后清嗓。 进食检测：患者反应（哽咽、咳嗽、外溢呕吐等）；血氧饱 和度;进食后音质改变；口腔情况、进食时间等。 吞咽技巧
交互吞咽
空吞咽
进食者姿势：最好坐位，至少取30°的仰卧位
低头吞咽 从仰头到点头吞咽
吞咽次数：老年人 >3次即可，30秒内次数<3次为异 常 喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm，< 2cm 为异常
治疗性进食
食物的选择 ：软 爽滑 团的等
治疗性进食
• 1.舒食素S—能迅速凝固各种冷热饮料、流态食品，调制成 合适稠度的食品，降低误吸的风险，使吞咽困难人士获得 足够的水分并提高营养水平。（舒食素S用于液体饮料或汤 的增稠）
治疗性进食
是介入患者能少量进一部分食物，但 未达到拔出胃管的阶段。
治疗性进食
适用时期：
1、患者病情平稳 2、坐位或半靠位30min以上 3、自主咽启动 （喉上抬）3次/min以上 4、具有一定咳嗽能力 5、未存在肺部感染 6、渗透误吸分级(PAS) ≤5级
喉上抬检查时手指位置：
食指—下颌骨下方 中指—舌骨 环指—甲状软骨/喉结 小指—环状软骨
仰头吞咽 侧方吞咽
转头吞咽 空吞咽和交互吞咽
会厌谷后移、气管入口收紧、咽后壁后移 适合于：咽期吞咽启动延迟的患者 仰头时会厌谷变狭小，利于挤出残留物，接着低头利于吞咽启动； 适合于：舌运动不足致会厌谷残留的患者 仰头时，因重力食物易通过口腔至舌根部 适合于：舌后推力差致食团口内运送慢的患者 头侧健侧时，食团因重力移向健侧； 头侧向患者时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物 适合于：单侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）的患者 头转向患侧时，关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，且关闭该侧气道 适合于：单侧咽部麻痹（同侧咽部有残留）的患者 进食后反复几次空吞咽，或饮少量水再进食 适合于：咽收缩无力（全咽残留物）的患者
吞咽障碍评估
不容忽视的吞咽障碍
1、急性卒中后吞咽障碍的发生率达37%-78%。 2、脑干卒中康复期患者吞咽障碍仍高达40%-81%。 3、临床初步筛查：卒中后吞咽障碍发生率为37%-45%。 4、吞咽造影检查（VFSS）：急性卒中后吞咽障碍发生率64%-78%。 5、研究表明45%-65%的脑卒中患者在卒中后的前6个月出现吞咽障碍，大部分患者吞咽功能可恢 复，但6个月后仍有11%患者仍存在吞咽障碍。
为什么要进行吞咽障碍的评估呢？
• 明确吞咽障碍是否存在； • 评估吞咽障碍的严重程度； • 确定患者有无误吸的风险； • 根据评估结果进行食物改进 及康复训练。
吞咽障碍的评估流程
第一步：问卷筛查 吞咽困难的评估：早期筛选出风险人群 的吞咽困难问题（EAT-10、饮水试验）
第二步：风险评估 口咽吞咽障碍的评估 V-VST评估
正常——30秒内吞咽≥3次并喉结上下移≥2cm 异常——30秒内吞咽≤3次并喉结上下移＜2cm
一般有吞咽障碍者，即使第1次吞咽动作能顺利完成，接下来的吞咽动 作会变得困难，或者喉头尚未充分上举就已下降。
吞咽筛查--洼田饮水试验
1、饮水实验：由日本人洼田俊夫在1982 年设计后提出，目的是通过饮用30ml水 来筛查患者有无吞咽障碍及其程度。 观察记录：饮水时间、有无咳呛。 2、改良试饮水实验：用注射器抽1、3、 5ml水放入患者口中嘱其吞咽预测试，如 无咳嗽再进行洼田饮水试验，目的降低因 筛查带来的误吸风险。 观察记录：有无呛咳，如有明显呛咳为5 级，无需再做洼田饮水试验。
常规进行吞咽障碍的筛查，发现高危人群
• 加拿大卒中实践指南（2015最新版）指出 ----应尽早评估卒中病人吞咽、营养及水份的摄入，在入院当天完成，使用通过验证的筛 查工具。 • 美国国防部卒中康复指南指出 ----所有急性脑卒中患者经口进食水前，均应在24小时内完成吞咽功能筛查。 • 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017版） ----建议在常见疾病和特殊人群如脑卒中、气管切开患者、老年虚弱等人群常规开展吞咽 障碍的筛查。 ----对于疑似有吞咽障碍的患者或老年人，应进行吞咽障碍的筛查。 ----筛查一般由护士完成，其他专业人员也可以参与。 ----筛查与评估不只是筛查有无吞咽障碍，更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面的风 险及其程度。
吞咽专科护士在脑损伤吞咽障碍病人吞咽摄食质量管理中的作用
吞咽专科护士在脑损伤吞咽障碍病人吞咽摄食质量管理中的作用张金利,安德连摘要:[目的]探讨吞咽专科护士在提高脑损伤吞咽障碍病人吞咽摄食质量管理中的作用㊂[方法]将50例脑损伤吞咽障碍病人随机分为研究组和对照组各25例㊂所有病人入院后均做改良洼田饮水试验,洼田饮水试验2级以下者,对照组25例采取常规护理方法,经口进食水或经验饮食;研究组25例对洼田饮水2级以下者,吞咽专科护士采取V-V S T 评估进食的安全性及有效性,进一步进行病人吞咽摄食训练,给予病人吞咽摄食管理,每周复评吞咽能力㊂吞咽专科护士根据中国吞咽障碍评估与治疗专家共识制定了两组病人摄食过程中主要7项质量管理控制指标:进食环境安静㊁进食体位大于30ʎ㊁口腔清洁度达到12~16分㊁食物形状符合评估要求㊁进食一口量符合评估要求㊁食物口中放置位置符合病情需要㊁进食速度合适;最后比较两组病人经过干预后3项管理质量评价指标的差异性:进食安全性指标(进食呛咳情况㊁进食后音质变化㊁血氧饱和度变化大于5%)㊁感染指标(实验室检查-白细胞计数)㊁营养指标(实验室检查-清蛋白量㊁前白蛋白量)㊂[结果]研究组各项指标明显优于对照组,差异具有统计学意义(P <0.05)㊂[结论]吞咽专科护士在脑损伤吞咽障碍病人摄食管理中起到重要作用,能有效提高脑损伤吞咽障碍病人摄食过程中质量控制指标,提高病人进食的安全性和有效性,降低病人吞咽过程中的呛咳㊁误吸及吸入性肺炎发生的风险,提高病人营养水平㊂关键词:吞咽专科护士;脑损伤;吞咽障碍;吞咽摄食管理;护理质量中图分类号:R 473.5 文献标识码:A d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2019.28.014 吞咽障碍是神经科病人常见的并发症,发生率为37%~78%[1-2]吞咽障碍可以增加病人误吸㊁营养不良㊁水电解质紊乱㊁吸入性肺炎㊁心理障碍与社交障碍等并发症的风险[3-4]㊂查阅相关文献,大多数文献集中于对脑卒中后吞咽障碍的研究,而实际上神经外科病人中脑出血㊁脑损伤㊁脑肿瘤等病人均会出现不同程度吞咽障碍,我们关注最多的是病人生命体征㊁意识变化㊁气道管理等,对病人出现的吞咽障碍缺乏早期关注,吞咽专科护士的介入填补了此盲点㊂吞咽专科护士是国内新兴起的专科护士,需要经过3个月理论与实践学习,结合中国吞咽障碍评估与治疗专家共识,吞咽专科护士完善了神经外科吞咽障碍病人(包括脑损伤病人)护理管理模式,其中就神经外科吞咽障碍病人吞咽摄食管理制定了详细的质量控制指标㊂护理质量指标是用来评价和支持护理活动的量化测定工具,具有易于观察㊁易获得㊁可靠性强的特点[5]㊂吞咽专科护士按照吞咽摄食管理质量控制指标对吞咽障碍病人进行规范化管理,取得了一定成效㊂现报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取入住我科50例脑损伤吞咽障碍病人作为研究对象,脑挫伤6例,弥散性轴索伤7例,右额颞叶硬膜下血肿10例,双额颞叶硬膜下血肿8例,脑出血15例,胶质瘤1例,脑膜瘤1例,小脑梗死部分切除术后2例㊂将50例病人随机分为对照组㊁研究组,每组25例㊂对照组:男21例,女4例,年龄(64.24ʃ10.34)岁,鼻饲管置管20例,经过治疗后拔管17例;研究组:男19例,女6例,年龄(61.92ʃ12.93)岁,鼻基金项目 无锡市卫生和计划生育委员会卫生科研项目,编号:M S 201835㊂作者简介 张金利,主管护师,本科,单位:214400,江苏省江阴市中医院;安德连单位:510630,中山大学附属第三医院㊂引用信息 张金利,安德连.吞咽专科护士在脑损伤吞咽障碍病人吞咽摄食质量管理中的作用[J ].全科护理,2019,17(28):3515-3518.饲管置管19例,经过治疗后拔管19例㊂两组病人疾病严重程度㊁年龄㊁性别等差异无统计学意义(P >0.05),两组病人均采用改良洼田饮水试验评估吞咽障碍分级㊂纳入标准:反复唾液吞咽试验[1]通过,洼田饮水试验分级2级以下者㊂排除标准:病情发生变化或禁止经口摄食者㊂1.2 方法1.2.1 研究方法 吞咽专科护士参照中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)和霍建珊等[6]发表的脑卒中病人吞咽障碍恢复期的安全喂食技巧,制定了神经外科脑损伤病人吞咽摄食管理质量指标,并确立7项为主要质量控制指标:进食环境安静㊁进食体位大于30ʎ㊁口腔清洁度达到12~16分㊁食物形状符合评估要求㊁进食一口量符合评估要求㊁食物口中放置位置符合病情需要㊁进食速度合适;另外确定3项质量管理评价指标:进食安全性指标(进食呛咳人数㊁进食后音质变化㊁血氧饱和度变化大于5%)㊁感染指标(实验室检查-白细胞计数)㊁营养指标(实验室检查-清蛋白量㊁前白蛋白量)㊂ 两组病人选择符合纳入标准,均是在病情允许下早期完成反复唾液吞咽试验及改良洼田饮水试验筛查洼田饮水试验2级以下者,对照组采取常规鼻饲或饮食;研究组采取规范化吞咽摄食管理模式㊂1.2.2 吞咽的筛查和评估 对能配合的病人采用反复唾液吞咽试验评定吞咽启动时间,舌骨及喉部运动等情况[7]㊂对于意识障碍病人采用冰棒冷刺激诱发其吞咽反射,观察喉上抬情况[8],反复唾液吞咽试验通过者继续做改良洼田饮水试验[1],改良洼田饮水试验是在原来30m L 饮水量前先做3m L ㊁5m L 判断病人饮水的安全性,测试者可以预判病人饮水试验风险,降低病人呛咳㊁误吸等风险㊂两组选择病人均是洼田饮水试验2级以下者,由吞咽专科护士为其做容积-黏度试验(V -V S T )[1],V -V S T 敏感性88.2%,特异性64.7%[9],V -V S T 主要用于吞咽安全性和有效性的风险评估,确定适合病人吞咽食物的黏度和一口量,让病人安全进食㊂对V-V S T评估出可以经口进食病人,对照组采取传统方式指导进食,进行常规的进食宣教㊂研究组由吞咽专科护士按照吞咽摄食管理标准进行进食指导㊂1.2.3营养的评估营养不良是导致病人不良结局的独立危险因素[10],两组病人在进食前均进行N R S2002营养筛查,评估病人B M I㊁摄食量和实验室等指标,重点监测血清清蛋白㊁前白蛋白㊁电解质变化㊂根据评估结果,对照组采取传统方式指导进食,研究组由吞咽专科护士为其制定营养膳食食谱,每周重复评估,动态调整㊂1.2.4吞咽摄食管理1.2.4.1喂食前 ①进食环境管理:研究组病人进食之前保证病室空气流通无异味,病室安静无人喧哗,光线适宜,告知病人家属勿多与病人交流,让其做好进食准备㊂②进食体位管理:病情允许条件下均采取床头抬高位,研究组25例病人均采取床头抬高45ʎ~90ʎ体位进食,并且保证颈部前屈位,避免进食时头部后仰㊂③口腔清洁度:运用口腔卫生评估表[1]评估病人口腔清洁度㊂口腔卫生评分12~36分,分数越高表明口腔卫生状况越差,观察组病人在经口进食之前均要进行口腔清洁,保证口腔卫生水平达到最佳状态㊂④食物形状准备:食物选择是根据N R S2002及病人实验室检查指标清蛋白㊁前白蛋白㊁电解质等结果决定㊂在保证基本热量供给的前提下,增加蛋白㊁膳食纤维素㊁微量元素㊁电解质等供给㊂根据V-V S T评估结果,调配适合于病人进食的黏度(糖浆状或布丁状),要求食物密度均匀,黏性适当,在口腔中不易松散,容易变形且很少在口腔黏膜上残留㊂⑤餐具选择:禁止使用吸管吸食,禁止使用易断易碎的塑料勺喂食,宜选用边缘圆钝的长柄钢勺喂食,一勺量5~10m L为宜㊂1.2.4.2喂食中 ①进食一口量:根据V-V S T评估结果,确定病人进食一口量,一般病人一口量在5~20 m L[1],本研究组25例病人一口量在5~10m L㊂②食物口中放置位置:食物在口腔中运送经过口腔期㊁咽期㊁食管期3期,其中口腔期运送需要舌面肌㊁神经㊁骨骼的协调推送,对于面瘫或者舌运动受限病人,吞咽专科护士指导家属予病人喂食时将适量的食物从病人口腔健侧放入,尽量放到口腔中后部,减少食物在口腔中运送时间,避免病人吞咽肌群疲劳㊂③进食速度:进食速度根据病人进食习惯而定,切忌催食和进食中说笑,也避免病人进食时停止不吞咽㊂当病人进食超过30 m i n时,很多病人会出现吞咽肌群疲劳㊂本研究对照组个别病人会将食物含在口腔中不吞咽,甚至会出现病人含着食物入睡现象㊂吞咽专科护士在本研究组病人吞咽过程中严格把关,合理安排进食时间,规避了病人口中含食入睡的风险㊂两组病人在进食过程中均进行血氧饱和度监测,护士观察病人进食呛咳情况㊁进食后音质变化和血氧饱和度变化情况㊂每次进食后让病人发 啊 音判断其音质变化,确定咽部有无残留,同时观察口腔残留情况,口腔有残留者让其咽下后再喂下一口,对于不能配合发音的病人,护士通过听诊其进食前后的颈部呼吸音变化来判断音质变化㊂研究组口咽部有残留病人通过代偿方法[11]可以安全进食㊂在整个喂食过程中护士要严密监测病人血氧饱和度变化,血氧饱和度下降5%考虑误吸[1]㊂对照组干预前有2例病人血氧饱和度下降5%,立即予吸痰处理,研究组干预前有1例血氧饱和度下降5%,干预后对照组出现1例血氧饱和度下降超过5%,研究组未出现血氧饱和度下降超过5%㊂1.2.4.3喂食后 ①评估口腔及咽部残留情况,方法同喂食中㊂②观察进食后病人呛咳情况,有无清嗓动作,30m i n后再观察血氧饱和度情况㊂③口腔不洁可造成定植菌繁殖,并随残留物或唾液误吸引起肺部感染[12],本研究组病人采用简易口腔清洁法-湿巾清洗后擦拭口腔,所有病人进食后均进行口腔清洁,防止食物残渣吸入呼吸道[13]㊂④进食后体位为床头抬高30ʎ以上[11]防止食物反流引起误吸㊂1.2.5统计学方法经过2周吞咽摄食管理,应用S P S S20.0软件分析数据2结果管理前研究组和对照组各项数据比较差异无统计学意义(P>0.05),管理后研究组病人摄食过程中主要7项质量管理控制指标:进食环境㊁进食体位㊁口腔清洁度㊁食物形状㊁进食一口量㊁食物口中放置位置㊁进食速度均优于对照组(P<0.05);其次研究组3项管理质量评价指标:进食安全性指标㊁感染指标㊁营养指标也优于对照组(P<0.05);另外研究组在管理后各项指标明显优于管理前(P<0.001)㊂表1两组病人吞咽摄食管理控制指标合格人数比较例组别时间例数进食环境进食体位口腔卫生食物性状一口量食物放置位置进食速度对照组管理前254334223管理后2512121098610χ2值5.8827.7145.0942.5994.5002.3815.094P0.01530.00550.02400.10690.03390.12280.0240研究组管理前253353323管理后2525252525252523χ2值39.28639.28633.33339.28639.58342.59332.051P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001表2两组病人安全进食指标比较例组别时间例数进食呛咳进食后音质变化血氧饱和度下降5%对照组管理前2518152管理后25851χ2值8.0138.3330.355P0.0460.0390.552研究组管理前2519131管理后25320χ2值20.77911.5241.0204P<0.001<0.0010.3124表3两组病人吞咽摄食管理质量评价指标比较(xʃs)时间组别例数血清白细胞指标(ˑ109/L)血清清蛋白(g/L)血清前白蛋白(m g/L)管理前对照组259.628ʃ1.11330.600ʃ2.995102.080ʃ22.403研究组259.992ʃ1.47831.120ʃ3.123102.280ʃ26.228t值-0.787-0.571-0.029P0.4350.5710.977管理后对照组257.662ʃ1.37638.596ʃ3.277155.080ʃ43.822研究组255.087ʃ1.26642.520ʃ4.555182.040ʃ56.946t值6.864-3.786-2.093P<0.001<0.001<0.001注:研究组管理前后比较,P<0.0013讨论共识中指出吞咽障碍是临床常见的症状,很多疾病会导致吞咽障碍,其中神经性疾病放在首位[1]㊂吞咽障碍的并发症有误吸㊁吸入性肺炎㊁营养不良等严重影响病人的预后,其中误吸是吞咽障碍病人严重而致命的并发症,发生率高达43%~54%[14],可导致吸入性肺炎㊁急性气道梗阻等,严重时直接导致死亡[14]㊂因此吞咽障碍的管理显得尤为重要㊂在临床实践中吞咽障碍的管理是团队协作的过程,吞咽障碍的管理需要医生㊁护士㊁治疗师㊁营养师㊁家属等共同完成,护士是与病人距离最近㊁接触时间最长㊁最能发现病人病情变化的群体㊂然而,多数护理人员缺乏系统的㊁专业的吞咽知识体系,缺乏吞咽管理临床实践能力,吞咽专科护士在吞咽障碍的团队管理中起到了积极作用㊂1980年美国护理协会将专科护士定义为在护理专业化进程中形成和发展起来的高级临床护理工作者,在某一特定护理专业领域具有熟练的护理技术和知识,并完成了专科护士所要求的教育课程学习,经专门机构认定的合格护士[15]㊂随着对吞咽障碍病人的关注,吞咽专科护士成为吞咽专科领域新兴起的护理专科,搜索国内文献,很少有吞咽专科护士相关的研究报告㊂吞咽专科护士掌握了系统的吞咽专科知识及熟练的吞咽操作技能,并能灵活应用于临床,服务于病人㊂吞咽专科护士在执行吞咽摄食管理过程中发现病人及家属对进食过程中的注意事项知之甚少:有的病人进食前口腔不洁,存在大量分泌物;有的病人进食时虽然端坐位,但头部后仰,气道开放,进食容易呛咳;有的病人进食后口腔食物残留,未及时清理容易造成残渣误吸,有的家属在为病人喂食时强塞食物入口,导致病人误吸㊂本研究显示吞咽专科护士通过早期对脑损伤病人实施吞咽筛查和评估,并严格按照摄食过程中主要7项质量管理控制指标,采取针对性的吞咽摄食管理,规范了脑损伤吞咽障碍病人经口进食路径,规避了脑损伤吞咽障碍病人进食中存在的安全隐患,减少了误吸㊁吸入性肺炎㊁营养不良等并发症,促进了病人早日康复㊂参考文献:[1]中国吞咽障碍评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[J].中华物理医学与康复杂志,2017,39(12):881-892.[2] K A N GJH,P A R K R Y,L E ES J,e t a l.T h e e f f e c t o f b e d s i d e e x-e r c i s e e p r o g r a mo n s t o k e p a t i e n t sw i t h d y s p h a g i a[J].A n nR e h a b i lM e d,2012,36(4):512-520.[3] P U I S I E U XF,D A N D R E AC,B A C O N N I RP,e t a l.S w a l l o w i n g d i-s o e d e r s,p n e u m o n i a a n dr e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o u sd i s e a s e i nt h ee l d e r l y[J].R e vM a iR e s p i r,2011,28:e76-e93.[4] C A B R E M,S R R R A-P R A T M,P A L OM E R A E,e t a l.P r e v a l e n c ea n d p r o g n o s t i c i m p l i c a t i o n so fd y s p h a g i a i ne l d e r l yp a t i e n t sw i t hp n e u m o n i a[J].A g eA g e i n g,2010,39:39-45.[5]张细顺.建立专科护理质量指标对护理质量的影响[J].当代医学,2014,20(25):121-122.[6]霍建珊,窦祖林,张丁,等.脑卒中病人吞咽障碍恢复期的安全喂食技巧[J].护理研究,2012,26(1):141-142.[7] 安德连,陈妙霞,陈琼梅,等.吞咽障碍护理门诊的构建[J ].中华护理杂志,2017,52(2):219-221.[8] 王敏,周金丽.吞咽康复训练联合中药冷热刺激法治疗痰淤互结型脑卒中吞咽障碍效果观察[J ].新中医,2017,49(10):35-37.[9] R O F E S L A I A ,A R R E O L A V I R I D I A N A ,C L A V E P E R E .T h ev o l u m e -v i s c o s i t y s w a l l o wt e s t f o r c l i n i c a l s c r e e n i n g o fd y s p h a g i a a n d a s p i r a t i o n [J ].N e s t l eN u t r I n s tW o r k s h o p Se r ,2012,72(9):33-42.[10] F O O DT R I A LC O L L A B O R A T I O N.P o o r n u t r i t i o n a l s t a t u r s o na d m i s s i o n p r e d i c t s p o o ro u tc o m e sa f t e rs t r o k e :ob s e r v a t i o n a l d a t e f r o mt h eF O O Dt r i a l [J ].S t o k e ,2003,34(3):1450-1456.[11] 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[J ].中华物理医学与康复杂志,2018,40(1):1-10.[12] 周婷.脑卒中伴吞咽障碍病人的肠内营养护理[J ].中国明康医学,2011(3):58-61.[13] 张蕊芳,宋晓丽.脑卒中病人吞咽障碍的功能训练及护理[J ].全科护理,2010,8(1B ):137-143.[14] 武文娟,毕霞,宋磊,等.洼田饮水实验在急性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值[J ].上海交通大学学报(医学版),2016,36(7):1049-1053.[15] 夏洁,张雅丽,任丽娜,等.专科护士综合素质评价体系研究进展[J ].护理研究,2018,32(6):850-852.(收稿日期:2018-11-27)(本文编辑郭海瑞)下肢下垂法在下肢深静脉血栓水肿下肢静脉穿刺中的临床研究郑培培,王 红,许翠萍摘要:[目的]探讨运用下肢下垂法在下肢深静脉血栓(D V T )水肿下肢静脉穿刺中的应用效果㊂[方法]选取在山东省某三级甲等医院住院的200例D V T 下肢水肿病人,按照随机数字表法分为对照组和试验组,每组100例㊂对照组采用传统静脉穿刺法,试验组采用下肢下垂㊁双扎止血带穿刺法㊂比较两组一次穿刺成功率㊁静脉穿刺所用时间㊁浅静脉充盈程度㊁药液外渗㊁疼痛㊁满意度等指标㊂[结果]试验组一次穿刺成功率㊁静脉穿刺所用时间㊁浅静脉充盈程度㊁疼痛㊁满意度结果优于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂两组药液外渗结果比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂[结论]运用下肢下垂法可提高D V T 水肿下肢静脉穿刺成功率,提高病人满意度㊂关键词:下肢深静脉血栓;下肢下垂;水肿;静脉穿刺中图分类号:R 473.6 文献标识码:A d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2019.28.015 随着信息化时代的快速发展,人类生活方式也随之改变,各年龄段的居民每天在网络㊁微信中的时间逐渐增多,这种生活方式的改变导致大众群体户外活动量减少,久站或久坐时间延长,V i r c h o w 三要素中提到,血管内膜损伤㊁血液高凝状态㊁静脉血流缓慢这三要素的病因均可导致下肢深静脉血栓(D V T )的发生㊂D V T 成为继急性心肌梗死㊁脑卒中后的第三大血管疾病,全球每年有1000万D V T 新发病例[1],我国每年D V T 病人发病率高达40%~60%[2],D V T 常见伴发症状为下肢水肿,目前D V T 治疗指南中提到的最有效的治疗方法为肿胀的下肢注射尿激酶治疗,这与教科书上不提倡下肢注射的观念有所不同㊂尿激酶为临床广泛应用的溶栓药物,其常见并发症为出血,尿激酶在肿胀下肢进行静脉注射的方式可使尿激酶直接作用于血栓周围,达到良好的溶栓治疗目的,然而,肿胀的下肢进行静脉穿刺,为临床护理工作提出严峻挑战㊂基金项目 山东省医药卫生科技发展计划项目,编号:2016w s 0494㊂作者简介 郑培培㊁王红(通讯作者)㊁许翠萍单位:250014,山东省千佛山医院㊂引用信息 郑培培,王红,许翠萍.下肢下垂法在下肢深静脉血栓水肿下肢静脉穿刺中的临床研究[J ].全科护理,2019,17(28):3518-3520.静脉穿刺是临床护理工作中的一项重要护理操作,提高静脉一次穿刺成功率是提高静脉使用率㊁保护静脉的关键[3]㊂肿胀的下肢静脉血管隐藏于水肿的组织细胞中,回血较慢,容易穿透血管壁,造成穿刺失败;反复的静脉穿刺造成血管内膜损伤,增加病人痛苦;护士在静脉穿刺中耗费的时间增加,工作效率下降;尿激酶药物的影响,容易导致病人皮下大面积淤血,增加病人治疗费用㊂如何做到 一针见血 地为D V T 肿胀下肢静脉穿刺是临床护士急于解决的问题㊂我们通过下肢下垂静脉穿刺法进行D V T 水肿肢体静脉穿刺,提高了静脉穿刺成功率,取得良好效果㊂现报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料 随机抽样法选取2017年1月 2018年4月在山东省某三级甲等医院住院的200例D V T 下肢水肿病人,按照随机数字表法分为对照组㊁试验组各100例㊂1.1.1 纳入标准 ①按照W i e s e 水肿4级分级法,按压水肿部位5s ,放松压迫后,观察皮肤恢复正常的时间,Ⅱ级水肿病人30~59s 恢复[4];②意识清楚,有良好的语言沟通能力;③能够床边坐起的病人;④自愿参与研究;⑤下肢静脉B 超确诊为D V T ;⑥水肿下肢无破溃㊂。
中国吞咽障碍评估与治疗康复专家共识解读-窦祖林共52页文档
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51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
中国吞咽障碍评估与治疗康复专家共识解 读-窦祖林
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分 评估篇
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分评估篇摘要：一、中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017 年版) 概述二、吞咽障碍的筛查与评估三、病史了解与诊断四、吞咽障碍的检查方法五、吞咽障碍的治疗正文：一、中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017 年版) 概述中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017 年版) 是由我国相关领域的专家针对吞咽障碍的评估与治疗所达成的共识，旨在为临床医生提供一套科学、规范的吞咽障碍评估与治疗方法。
吞咽障碍是临床上常见的症状，易导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等严重后果。
该共识主要适用于成年人，特别是神经性疾病所致的急、慢性期的吞咽障碍群体。
二、吞咽障碍的筛查与评估1.筛查：对于疑似有吞咽问题的患者或老年人，应进行吞咽障碍的筛查。
筛查一般由护士完成，其他专业人员也可参与。
2.评估：评估不仅是筛查有无吞咽障碍，更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面存在的风险及其程度。
强调以团队合作模式进行评估。
三、病史了解与诊断全面了解病史，对于选择进一步的评估和正确的治疗决策，具有事半功倍的效果。
四、吞咽障碍的检查方法1.容积- 黏度测试（V-VST）：所有的床旁进食评估都需要进行容积- 黏度测试，但首先要确认患者是否有适应证和禁忌证。
2.吞咽造影检查（VFSS）：VFSS 是确定吞咽障碍的金标准，能更直观、准确地评估口腔期、咽期和食管期的吞咽情况，了解吞咽气道保护功能完整情况。
3.软式喉内窥镜吞咽功能检查（FEES）：FEES 也是确定吞咽障碍的金标准，适用于不能进行VFSS 的患者。
五、吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗包括多个方面，以团队合作模式完成，医生、护士、治疗师各司其职，同时应密切配合。
治疗流程见图4。
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)
肌群、软腭、咽肌等传统电刺激无法刺激的部位ꎬ能改
善患者的舌骨运动范围和降低误吸风险ꎮ 目前ꎬ感应
电移动刺激法在国内的主要应用对象是以肌力下降为
主的真性球麻痹患者( 包括延髓麻痹和鼻咽癌放疗后
吞咽障碍的患者) ꎬ以及吞咽延迟或吞咽反射消失等
假性球麻痹患者 [７７] ꎮ
合障碍、张口障碍、舌无力无法伸出唇外、软腭上抬幅
度不足等运动障碍ꎻ②口腔感觉障碍ꎻ③流涎、食物在
口腔弥散不能形成食团、食物无法被运送到咽部等口
腔期吞咽障碍ꎮ 强化感觉刺激通过增加脑干吞咽中枢
的感觉信息输入ꎬ更早触发吞咽活动 [６３] ꎬ对吞咽的启
动和调节至关重要ꎮ
( 三) 气道保护方法
共识十三:气道保护方法旨在增加患者口、咽、舌
是对于反流误吸严重的患者ꎬ推荐使用高能量密度肠内
营养[５２] ꎮ
共识十一:营养管理非常重要ꎮ 推荐成立营养管
理小组ꎬ并有专业营养师参与ꎻ对于吞咽障碍患者营养
的管理不仅需要考虑营养的量ꎬ而且需要考虑营养的
供给方式、食物的性状、膳食的合理调配等内容ꎮ
二、促进吞咽功能恢复
此类方法旨在通过改善生理功能来提高吞咽的安
膜诱发吞咽反射ꎬ提高口咽腔黏膜敏感性ꎬ加快吞咽启
动 [５８￣５９] ꎮ 与电刺激相比ꎬ气体刺激患者无不适感ꎬ且
无误吸风险ꎬ安全性高ꎬ尤其适用于因严重认知障碍不
能配合其他治疗的成人及儿童患者ꎮ
６. 冰酸刺激:吞咽前在腭舌弓给予冰酸刺激ꎬ可
以提高口咽对食团知觉的敏感度ꎬ减少口腔过多的唾
液分泌ꎬ并通过刺激脑干的激活系统ꎬ提高对食物的感
国内外的报道ꎬ结合中国的文化ꎬ留置鼻胃管超过 ４ 周
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分 评估篇
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分评估篇（实用版）目录一、中国式现代化建设的概念与内涵二、华北地区在中国式现代化建设中的重要地位三、华北地区中国式现代化建设的主要成就与特点四、华北地区中国式现代化建设的经验与启示正文一、中国式现代化建设的概念与内涵中国式现代化建设，是指在中国共产党的领导下，根据中国的国情和实际需求，以经济建设为中心，全面推进经济、政治、文化、社会、生态文明建设和国防现代化建设，不断提高国家综合实力和人民生活水平，努力实现全体人民共同富裕和民族振兴的过程。
这一建设道路具有鲜明的中国特色，充分体现了中国共产党对于马克思主义的发展和创新。
二、华北地区在中国式现代化建设中的重要地位华北地区作为我国重要的经济板块，地理位置优越，资源丰富，具有极高的战略地位。
在中国式现代化建设过程中，华北地区始终发挥着举足轻重的作用。
一方面，华北地区具备较强的工业基础，是我国重要的能源、原材料和制造业基地；另一方面，华北地区人口众多，消费市场庞大，对于推动全国经济增长具有重要意义。
三、华北地区中国式现代化建设的主要成就与特点1.经济实力显著增强。
华北地区在中国式现代化建设过程中，经济持续快速增长，地区生产总值不断提高，为我国经济发展作出了重要贡献。
2.产业结构不断优化。
华北地区积极推进产业结构调整，加大科技创新力度，发展高新技术产业，提升产业链水平，逐步实现了由传统产业向现代产业的转型。
3.基础设施日益完善。
华北地区大力加强基础设施建设，交通、能源、水利等领域取得长足进步，为经济社会发展提供了有力保障。
4.生态环境质量持续改善。
华北地区深入实施生态文明建设，加大环境治理力度，强化资源节约和循环利用，生态环境质量得到明显提升。
5.人民生活水平稳步提高。
华北地区中国式现代化建设成果惠及广大人民群众，居民收入水平不断提高，基本公共服务水平持续提升，人民群众获得感、幸福感、安全感不断增强。
四、华北地区中国式现代化建设的经验与启示1.坚持党的全面领导。
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延缓肌肉萎缩、改善局部血流ꎮ 电极的贴敷位置相当
重要ꎬ贴敷位置不当会影响治疗的效果ꎮ
２. ＴＥＮＳ:一般为便携式刺激器ꎬ应用于体表ꎬ刺激
感觉神经ꎬ用于吞咽障碍患者ꎬ可以提高吞咽的安全
性 [７５￣７６] ꎮ
３. 手持式感应电刺激:感应电流是利用电磁感应
原理产生的一种双相、不对称的低频脉冲电流ꎮ 采用
( 一) 营养给予方式
应根据患者营养的主客观评估指标及功能状况选
择经口进食或经鼻胃管喂食ꎬ也可间歇性经口胃管或
食管喂食 [４９￣５０] ꎮ 胃食管反流严重者可经鼻肠管喂食、
经皮内镜胃造瘘术给予胃空肠喂养 [５１] ꎬ或全肠道外营
养等ꎮ 由于患者可能会误吸反流的肠内喂养食物ꎬ替
代的喂养方式并不能完全杜绝误吸的发生 [５１] ꎮ 根据
定性及协调、力量ꎬ提高进食咀嚼的功能ꎮ
２. 舌压抗阻反馈训练:通过应用舌抗阻反馈训练
装置改善舌流体静压ꎬ提高舌活动能力的一种训练方
法ꎬ常用工具有美国爱荷华口腔行为仪( Ｉｏｗａ ｏｒａｌ ｐｏｒ￣
ｆｏｒｍａｎｃｅ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔꎬＩＯＰＩ) 等ꎬ也可以使用带有水囊的
自制导管ꎮ 这是一种直观地将患者舌的抗阻上抬能力
传入ꎬ从而兴奋吞咽皮质ꎬ改善吞咽功能[５６￣５７] ꎮ
４. 口面部振动刺激:用改良的振动棒的运动协调能力ꎮ 此方法的刺激范围较手工操作
刺激广ꎬ振动频率和强度可随时调节ꎬ适用于不同年龄
段的吞咽障碍患者ꎮ
５. 气脉冲感觉刺激:通过气流冲击刺激口咽腔黏
( 五) 表面肌电生物反馈训练
吞咽动作是口腔、咽部和喉部许多小肌肉复杂的
协调运动过程ꎬ直接观察这些复杂的肌肉运动比较困
难ꎮ 通过电子仪器记录口咽喉部表面肌肉的肌电信
号ꎬ以视、听觉信号等方式显示并反馈给患者ꎬ根据这
种反馈信号及治疗师的语言提示ꎬ患者学会控制这些
肌肉的活动ꎬ 训练患者提高吞咽肌群的力量和 协 调
吞咽障碍的治疗
吞咽障碍的治疗包括多个方面ꎬ以团队合作模式
完成ꎬ医生、护士、治疗师各司其职ꎬ同时应密切配合ꎬ
治疗流程见图 ４ꎮ
图 ４ 吞咽障碍的治疗流程
一、营养管理
共识十:营养是吞咽障碍患者需首先解决的问题ꎬ
若无禁忌证ꎬ推荐使用肠内营养ꎮ 对于肠内营养不能
满足需求或有禁忌证的ꎬ可选择部分或全肠道外营养ꎮ
针灸等ꎮ
中华物理医学与康复杂志 ２０１８ 年 １ 月第 ４０ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｐｈｙｓ Ｍｅｄ Ｒｅｈａｂｉｌꎬ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１８ꎬ Ｖｏｌ. ４０ꎬ Ｎｏ.１
１. ＮＭＥＳ:包括通过刺激完整的外周运动神经来
激活其所支配肌肉的电刺激以及直接激活去神经支配
的肌肉纤维的电刺激 [１６ꎬ ７３￣７４] ꎮ 主要治疗目标是强化
天性狭窄、手术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、肿瘤
放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄等引起的吞咽障
碍的治疗ꎮ
１.改良的导管球囊扩张术:用适当大小的球囊导
管经鼻孔或口腔插入食道ꎬ在食管入口处ꎬ用分级注水
或注气的方式充盈球囊ꎬ通过间歇性牵拉环咽肌ꎬ激活
脑干与大脑的神经网络调控ꎬ恢复吞咽功能ꎬ主要应用
于神经疾病导致的环咽肌功能障碍患者ꎮ 现已发展经
可用 [６１] ꎮ
８. 深层咽肌神经刺激疗法( ｄｅｅｐ ｐｈａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｕｒｏ￣
ｍｕｓｃｕｌａｒ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎꎬ ＤＰＮＳ) :该方法利用一系列的冰
冻柠檬棒刺激ꎬ改善咽喉的感觉运动功能ꎬ刺激时着重
强调 ３ 个反射区:舌根部、软腭、上咽与中咽缩肌ꎬ达到
强化口腔肌肉功能与咽喉反射ꎮ
团推进ꎮ 可增加舌根的力量ꎬ延长舌根与咽喉壁的接
触时间ꎬ促进咽后壁肌群代偿性向前运动 [６４￣６５] ꎮ
５. Ｓｈａｋｅｒ 锻炼:又称抬头训练ꎬ目的是提高食道
上段括约肌开放的时间和宽度ꎬ促进清除吞咽后因食
道上段括约肌开放不全而引起的咽部残留食物 [６６￣６７] ꎮ
综上所述ꎬ口腔感觉运动训练适应证包括:①唇闭
手持式电棒结合感应电刺激ꎬ通过移动电极刺激舌内
肌群、软腭、咽肌等传统电刺激无法刺激的部位ꎬ能改
善患者的舌骨运动范围和降低误吸风险ꎮ 目前ꎬ感应
电移动刺激法在国内的主要应用对象是以肌力下降为
主的真性球麻痹患者( 包括延髓麻痹和鼻咽癌放疗后
吞咽障碍的患者) ꎬ以及吞咽延迟或吞咽反射消失等
假性球麻痹患者 [７７] ꎮ
的感觉及功能活动ꎬ不容忽视ꎮ
( 一) 口腔感觉训练技术
这是针对口腔期吞咽障碍患者的口腔浅深感觉、
反射异常设计的一系列训练技术ꎬ旨在帮助改善口腔
器官的各种感觉功能ꎮ 目前行之有效的口腔感觉训练
技术包括冷刺激训练、嗅觉刺激、Ｋ 点刺激、振动训练、
气脉冲感觉刺激训练等口腔感觉训练方法ꎬ临床实践
效果满意ꎮ
１. 冷刺激训练:使用冰棉棒刺激或冰水漱口是一种
通过压力值显示的正反馈训练技术 [６２￣６３] ꎮ
３. 舌肌的康复训练:使用舌肌康复训练器( 吸舌
器) 被动牵拉或在舌活动时施加助力和阻力ꎬ提高舌
肌力量ꎮ 不仅用于牵拉舌ꎬ也可在唇、舌、面颊部等肌
肉运动感觉训练中使用ꎮ
４. Ｍａｓａｋｏ 训练法:吞咽时ꎬ通过对舌的制动ꎬ使咽
后壁向前运动与舌根部相贴近ꎬ增加咽的压力ꎬ加快食
通信作者:窦祖林( ５１０６３０ 广州ꎬ中山大学附属第三医院康复医学
科) ꎬＥｍａｉｌ:ｄｏｕｚｕｌ＠ １６３.ｃｏｍꎻ郭铁成(４３００３０ 武汉ꎬ华中科技大学同济医
学院附属同济医院康复医学科) ꎬＥｍａｉｌ:ｐｍｒ＠ ｔｊｈ.ｔｊｍｕ.ｅｄｕ.ｃｎ
对于病情平稳的吞咽障碍患者ꎬ根据活动和消耗情
况推荐 ２５ ~ ３５ ｋｃａｌ / (ｋｇｄ)ꎻ对于重症、病情不稳的患
性 [７８￣７９] ꎮ
共识十五:对于依从性较好的吞咽障碍患者ꎬ表面
肌电生物反馈训练有较多的循证支持ꎬ配合用力吞咽或
Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ 吞咽法ꎬ肌电触发电刺激方法的效果更好ꎮ
( 六) 食管扩张术
目前的治疗方法包括改良的导管球囊扩张术、内
镜下扩张术、胃咽橡胶梭子扩张术和支架置放术ꎮ 分
别适用于环咽肌或贲门失弛缓症ꎬ食管良性狭窄如先
以增加环咽肌开放的时长与宽度ꎬ避免误吸ꎬ改善整体
吞咽的协调性 [６８￣６９] ꎮ
２. 声门上吞咽法:在吞咽前及吞咽时通过气道关
闭ꎬ防止食物及液体误吸ꎬ吞咽后立即咳嗽ꎬ清除残留
在声带处的食物的一项气道保护技术ꎮ 患者需在清醒
且放松状态下施行ꎬ还必须能遵从简单指令 [７０￣７１] ꎮ
３. 超声门上吞咽法:让患者在吞咽前或吞咽时ꎬ将
激ꎬ通常舌尖对甜味敏感ꎬ舌根部感受苦味ꎬ舌两侧易感
２
中华物理医学与康复杂志 ２０１８ 年 １ 月第 ４０ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｐｈｙｓ Ｍｅｄ Ｒｅｈａｂｉｌꎬ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１８ꎬ Ｖｏｌ. ４０ꎬ Ｎｏ.１
受酸味刺激ꎬ舌体对咸味与痛觉敏感ꎮ 将不同味道的食
物放置于舌部相应味蕾敏感区域ꎬ可以增强外周感觉的
１
中华物理医学与康复杂志 ２０１８ 年 １ 月第 ４０ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｐｈｙｓ Ｍｅｄ Ｒｅｈａｂｉｌꎬ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１８ꎬ Ｖｏｌ. ４０ꎬ Ｎｏ.１
专家共识
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识( ２０１７ 年版)
第二部分 治疗与康复管理篇
中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组
口、经鼻两种途径扩张ꎬ有主动、被动扩张之分ꎮ 具有
诱发吞咽动作、训练吞咽动作的协调性、强化吞咽肌群
的力量、刺激咽喉部及环咽肌的感觉、扩大环咽肌直径
的作用 [８３￣８５ꎬ ８７￣８８] ꎮ
膜诱发吞咽反射ꎬ提高口咽腔黏膜敏感性ꎬ加快吞咽启
动 [５８￣５９] ꎮ 与电刺激相比ꎬ气体刺激患者无不适感ꎬ且
无误吸风险ꎬ安全性高ꎬ尤其适用于因严重认知障碍不
能配合其他治疗的成人及儿童患者ꎮ
６. 冰酸刺激:吞咽前在腭舌弓给予冰酸刺激ꎬ可
以提高口咽对食团知觉的敏感度ꎬ减少口腔过多的唾
液分泌ꎬ并通过刺激脑干的激活系统ꎬ提高对食物的感
共识十四:体表的低频电刺激只是作为吞咽障碍治
疗的辅助手法ꎬ并无循证支持的效果ꎬ不提倡广泛使用ꎮ
目前使用 较 多 的 有 神 经 肌 肉 电 刺 激 ( ｎｅｕｒｏｍｕｓ￣
ｃｕｌａｒ ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎꎬ ＮＭＥＳ) 、 经 皮 神 经 电 刺 激
( ｔｒａｎｓｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ ｎｅｒｖｅ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎꎬ ＴＥＮＳ) 、电
者ꎬ可适当减少热量至标准热量的 ８０％左右ꎮ 蛋白质的
供给按 １ ~ ２ ｇ / ( ｋｇ ｄ) 标 准ꎬ 水 的 供 给 参 考 标 准 为
３０ ｍｌ / (ｋｇｄ)ꎬ根据情况增减ꎮ 对于管饲患者ꎬ普通食
物经加水稀释成流质食物后能量密度较低ꎬ往往达不到
目标量ꎬ建议使用专用肠内营养素提高能量密度ꎮ 特别
是对于反流误吸严重的患者ꎬ推荐使用高能量密度肠内
营养[５２] ꎮ
共识十一:营养管理非常重要ꎮ 推荐成立营养管
理小组ꎬ并有专业营养师参与ꎻ对于吞咽障碍患者营养
的管理不仅需要考虑营养的量ꎬ而且需要考虑营养的
供给方式、食物的性状、膳食的合理调配等内容ꎮ
二、促进吞咽功能恢复
此类方法旨在通过改善生理功能来提高吞咽的安
杓状软骨向前倾至会厌软骨底部ꎬ并让假声带紧密闭
合ꎬ使呼吸道入口主动关闭ꎮ 适用于呼吸道入口闭合不
足的患者ꎬ特别适合于做过喉声门上切除术的患者[２０] ꎮ
４. 用力吞咽法:在咽期吞咽时ꎬ为了增加舌根向
后的运动而制定ꎮ 多次用力吞咽ꎬ可使少量残留在咽