疫苗接种的常见的不良反应及其处理PPT演示课件
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预防接种不良反应及处理ppt课件
• 过敏反应：
轻度： 局部红肿、红斑、皮疹、紫癜、
急性荨麻疹、咽喉红肿
预防接种不良反应
• 过敏反应：
重度： 血管神经性水肿
过敏性休克
预防接种不良反应－过敏性休克
• 过敏性休克症状及诊断 ：
(一)血压: 急剧下降至休克水平
Bp≦80/50mmHg
(二)意识状态:
开始: 恐惧感、心慌、烦躁不安、头晕或大声叫喊 继而: 意识朦胧，意识丧失，对光反射等减弱、丧失
局部反应：
接种部位出现红肿，有轻度肿胀和疼痛 热敷或理疗促进吸收
过敏性皮疹，有丘疹和荨麻疹 扑尔敏片 0.35mg/kg/d，分2或3次口服 静注10%葡萄糖酸钙 ， 最大量小于10ml/次
预防接种不良反应的处理
• 发热反应 ：
①弱反应：体温＜37.5℃ 应适当休息，多饮开水，注意保暖，反应即可消失。
②中等反应：体温37.5℃～38.5℃，发热伴有恶心呕吐、腹痛和腹泻等胃肠 道反应 必要时口服对乙酰氨基酚等对症处理。
③强反应：体温＞38.5℃，发热伴随有恶心呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道反应
对乙酰氨基酚(扑热息痛)或布洛芬 退热； 腹泻：思密达和小儿口服补液盐，分次口服。一般1.5～3d恢复正常； 合并感染：头孢克洛、阿莫西林、利巴韦林等治疗，必要时到医院诊治。
钟。
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
资料仅供参考，实际情况实际分析
主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、 图文设计制作、发布广告等
秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满 意！
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
轻度： 局部红肿、红斑、皮疹、紫癜、
急性荨麻疹、咽喉红肿
预防接种不良反应
• 过敏反应：
重度： 血管神经性水肿
过敏性休克
预防接种不良反应－过敏性休克
• 过敏性休克症状及诊断 ：
(一)血压: 急剧下降至休克水平
Bp≦80/50mmHg
(二)意识状态:
开始: 恐惧感、心慌、烦躁不安、头晕或大声叫喊 继而: 意识朦胧，意识丧失，对光反射等减弱、丧失
局部反应：
接种部位出现红肿，有轻度肿胀和疼痛 热敷或理疗促进吸收
过敏性皮疹，有丘疹和荨麻疹 扑尔敏片 0.35mg/kg/d，分2或3次口服 静注10%葡萄糖酸钙 ， 最大量小于10ml/次
预防接种不良反应的处理
• 发热反应 ：
①弱反应：体温＜37.5℃ 应适当休息，多饮开水，注意保暖，反应即可消失。
②中等反应：体温37.5℃～38.5℃，发热伴有恶心呕吐、腹痛和腹泻等胃肠 道反应 必要时口服对乙酰氨基酚等对症处理。
③强反应：体温＞38.5℃，发热伴随有恶心呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道反应
对乙酰氨基酚(扑热息痛)或布洛芬 退热； 腹泻：思密达和小儿口服补液盐，分次口服。一般1.5～3d恢复正常； 合并感染：头孢克洛、阿莫西林、利巴韦林等治疗，必要时到医院诊治。
钟。
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常见预防接种后副反应的诊治和处置培训课件
过敏性 休克
+ + + +
+ + +
过敏性 紫癜
+ + + + + + + +
Arthus 反应
+ +
血管性 水肿
+ +
血清病 +
剥脱性 皮炎
+ +
我国常用疫苗的异常反应（2）
疫 苗 无菌 惊 厥 VAPP 精神 多发性 类中毒 重症多 听力 坏死性 类癫痫 胃肠道
化脓
症状 神经炎 反 应 形红斑 减退 筋膜炎 样反应 反 应
• 多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生 物、虫咬等，免疫接种也是常见的因素之一。
• 疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺 激机体细胞毒抗体而发生反应。
过敏性紫癜
• 临床表现
起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天在接 种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以 皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症 状出现
常见预防接种后副反应 的诊治和处置
谢广中 教授
谢广中教授，医学生物工程高级工程师，流行病学 兼职教授。前上海生物制品研究所流行病研究室 主任，华东计划免疫（协作）委员会副主任委员。 主要从事疫苗流行病学和预防接种反应处理研究 工作。著有《预防接种反应和处理》、《预防接 种不良反应300例》等专著。发表论文数十篇。
急性局限性血管性水肿
• 临床表现 1.急性局限性水肿，除多见于注射部位的 肢体外，也常于皮下组织疏松处，如眼 睑、口唇、肢端等。 2.水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显。 3.水肿质软，呈淡红色或较苍白，为不可 凹陷性水肿。
过敏性紫瘢
疫苗接种不良反应的处置ppt课件
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26
过敏性休克治疗
• 1. 使病人平卧、头部放低、保持安静、注 意保暖。
• 2. 立即皮下注射1：1 000肾上腺素，小儿为 0.01ml/kg／次，最大量0.33（1/3支）
ml。
• 如5分钟病人仍无好转，可重复使用。 • 注意：如受种者有心脏病史，应请专科医生
会诊处理。
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疫苗相关麻痹型脊灰病例
对于第1次服用、成人及免疫抑制人 群危险度高
发病开始 时间间隔
2~6 个月 1~12 个月 1~12 个月
0~1 小时 1~6 个星期 5~12 天 15~35 天 0~1 小时
4~30 天
每百万剂量的发病率
100~1000 1~700 2
1-2 5 333 33 1~50 0.76~1.3 (第1次时) 0.17 (再次接种) 0.15 (接触)
处置
静卧，保温，输氧最新版整理ppt 肾上腺素为首选急救药 25
过敏性休克（临床表现）
• 出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群， 发病呈急性经过，一般在输入抗原（致敏 原）后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、 气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮 疹，有时甚至由于喉头水肿、支气管痉挛 而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白， 四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，意识 丧失，呈昏迷状。
疫苗接种不良反应的处置
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1
免疫接种的目标
• 初次接种者的免疫应答
• 产生B 细胞和 T细胞免疫
• 加强对病原体的免疫应答
• 将副反应降到最低
• 预防和降低感染性疾病的严重程度
• 保证疫苗质量
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(Ref. Vaccine Overview) 2
疫苗接种的常见的不良反应及其处理ppt课件
常见的轻微疫苗反应和治疗
疫苗
局部反应 发热>38℃
（疼痛、红肿）
烦躁不安、不适
和全身症状
卡介苗
90%-95%
Hib
5%-10%
乙肝疫苗
成人：15% 儿童：5%
麻疹/MMR/MR
10%
OPV
破伤风/DT/Td
— 10%
全细胞百日咳
50%
治疗
注射部位冷敷
醋氨酚
— 2%-10% 1%-6%
5%-15% <1%
导致青肿或（和）出血，血小板计数<5万/ml 可引起反应的疫苗有MMR
通常轻微和有自限性；偶尔需使用类固醇或血小板治 疗
严 格 执 行 突 发事件 上报制 度、校 外活动 报批制 度等相 关规章 制度。 做到及 时发现 、制止 、汇报 并处理 各类违 纪行为 或突发 事件。
2.发 热
• 根据肛温将发热分为低热（38-38.9℃）、高 热（39-40.4℃）和超高热（40.5 ℃ 以上）
• 单独发热无需报告 • 可由各种疫苗引起
对症治疗，醋酸酚治疗有效。
严 格 执 行 突 发事件 上报制 度、校 外活动 报批制 度等相 关规章 制度。 做到及 时发现 、制止 、汇报 并处理 各类违 纪行为 或突发 事件。
严 格 执 行 突 发事件 上报制 度、校 外活动 报批制 度等相 关规章 制度。 做到及 时发现 、制止 、汇报 并处理 各类违 纪行为 或突发 事件。
全身反应
• 发热：8-24小时，24-48-72小时消退，麻苗、风 苗等活疫苗5-7天发热，7-10天消退
• 毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，1-2 天消退
实施程序差错导致的不良反应(四）
疫苗
局部反应 发热>38℃
（疼痛、红肿）
烦躁不安、不适
和全身症状
卡介苗
90%-95%
Hib
5%-10%
乙肝疫苗
成人：15% 儿童：5%
麻疹/MMR/MR
10%
OPV
破伤风/DT/Td
— 10%
全细胞百日咳
50%
治疗
注射部位冷敷
醋氨酚
— 2%-10% 1%-6%
5%-15% <1%
导致青肿或（和）出血，血小板计数<5万/ml 可引起反应的疫苗有MMR
通常轻微和有自限性；偶尔需使用类固醇或血小板治 疗
严 格 执 行 突 发事件 上报制 度、校 外活动 报批制 度等相 关规章 制度。 做到及 时发现 、制止 、汇报 并处理 各类违 纪行为 或突发 事件。
2.发 热
• 根据肛温将发热分为低热（38-38.9℃）、高 热（39-40.4℃）和超高热（40.5 ℃ 以上）
• 单独发热无需报告 • 可由各种疫苗引起
对症治疗，醋酸酚治疗有效。
严 格 执 行 突 发事件 上报制 度、校 外活动 报批制 度等相 关规章 制度。 做到及 时发现 、制止 、汇报 并处理 各类违 纪行为 或突发 事件。
严 格 执 行 突 发事件 上报制 度、校 外活动 报批制 度等相 关规章 制度。 做到及 时发现 、制止 、汇报 并处理 各类违 纪行为 或突发 事件。
全身反应
• 发热：8-24小时，24-48-72小时消退，麻苗、风 苗等活疫苗5-7天发热，7-10天消退
• 毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，1-2 天消退
实施程序差错导致的不良反应(四）
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全身反应
• 发热：8-24小时，24-48-72小时消退，麻苗、风 苗等活疫苗5-7天发热，7-10天消退
• 毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，1-2 天消退
• 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。1-2天 消退
• 特殊皮疹：5-7天出现，7-10天消退。（麻苗、 风苗）稀疏
• 腮腺肿胀：腮腺炎疫苗反应 • 关节疼痛：风疹疫苗反应（成人多见）
10% 50% 补液；穿凉爽衣服 温水浴；醋氨酚
— —
—
5%皮疹 <1%
25% 55% 补液；醋氨酚
8
罕见的疫苗反应和发生率
疫苗
反应
发生时间间隔
反应/剂数
反应数/100万
破伤风
臂神经炎 过敏反应
2-28天
5-1/10万
0-1小时 1/10万-1/250万
5-10 0.4-10
破伤风-白喉 同上
无法抚慰的持续 0-24小时 1/15-1/1,000 1,000-60,000
2
反应的原因不能确定
预防接种反应发生的原因（1）
疫苗本身方面的因素
– 疫苗的菌株或毒株：如全菌体苗所含的内毒素、活疫苗残存 毒力及其毒力恢复
– 疫苗的纯度与均匀度：如粗制品含杂质多，注射剂量大；均 匀度差，可使菌数多寡不均。
– 疫苗制作时的差错：多引起接种事故。 – 疫苗生产工艺的问题：工艺的改进，可提高疫苗的纯度或从
15
2.发 热
• 根据肛温将发热分为低热（38-38.9℃）、高 热（39-40.4℃）和超高热（40.5 ℃ 以上）
• 单独发热无需报告 • 可由各种疫苗引起
对症治疗，醋酸酚治疗有效。
16
我国和WHO免疫接种体温反应标准比较
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常见的轻微疫苗反应和治疗
疫苗
局部反应 发热>38℃
（疼痛、红肿）
烦躁不安、不适
和全身症状
卡介苗
90%-95%
Hib
5%-10%乙肝疫苗成人：Fra bibliotek5% 儿童：5%
麻疹/MMR/MR
10%
OPV
破伤风/DT/Td
— 10%
全细胞百日咳
50%
治疗
注射部位冷敷
醋氨酚
— 2%-10% 1%-6%
5%-15% <1%
1-2
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罕见的疫苗反应和发生率
疫苗 反应 发生时间间隔
化脓性淋巴结炎 2-6月
卡介苗 卡介苗骨炎
1-12月
播散性卡介苗感染 1-12月
口服脊 VAPP 灰疫苗 热性癫痫发作
血小板减少
4-30天
6-12天 5-35天
麻疹 类过敏
0-2小时
/MMR （严重变态）反应
/MR 过敏反应
0-1小时
脑病
6-12天
• 注射器或针头消毒 不当
• 疫苗或稀释液被污 染
• 溶解后疫苗下次再 用
感 染：
诸如注射部位局部化脓、 脓肿、蜂窝组织、全身 性感染、脓毒病、中毒 性休克综合征、血液传 播性病毒的传播
11
实施程序差错导致的不良反应(二）
疫苗准备不当：
感 染：
• 疫苗用错的稀释液 溶解
• 误用药物代替疫苗 或稀释液
忽略禁忌证
因疫苗冻结而引起的 局部反应增多
严重疫苗反应
14
1.严重局部反应
各种疫苗注射后位于注射部位的红晕和（或） 肿胀，具下列一种以上情况：
• 肿胀范围超出最近的关节 • 3天以上疼痛、红肿 • 需住院 • 发生在群体中，发生率高
较轻微的局部反应经常发生，无需处理，不必 报告。反应数日至1周内自行消退。止痛药对症处理。 不宜应用抗生素。
• 其他因素
– 接种的季节和时间 – 药物影响：如长期使用免疫抑制剂 – 其他：剧烈劳动或运动、空腹、睡眠不足、接种环境等
5
局部反应
• 红晕、浸润：12—24小时出现，48—72小时消退 • 疼痛、压痛：12—24小时出现，48小时—7天消退 • 硬结：7天至2—3月 • 淋巴结肿大、淋巴腺炎：24小时至1—2周或更长 • 卡介苗化脓疤痕：2—3周红肿化脓，2月结痂疤痕 • 卡介苗瘢痕疙瘩：数月后由瘢痕引起（瘢痕组织增厚）
• 疫苗瓶破裂、污染、冻结或受高热 • 疫苗使用前未充分混匀：特别是含吸附剂的疫苗
4
预防接种反应发生的原因（3）
• 个体因素
– 健康状况
• 机体处于生理或病理性较差的健康状况 • 个体间对接种反应的耐受性差异
– 过敏性体质 – 免疫缺陷或功能不全：特别是接种活疫苗 – 精神因素：属非特异性（非抗原抗体）反应
反应/剂数 反应数/100万
1/1,000-1万 100-1,000
1/3,000-1/1亿 0.01-300
1-100万
0.19-1.56
1/240万-300万
0.4
1/3,000
330
1/3万
30
1/10万
10
1/100万
1
<1/100万
<1
10
实施程序差错导致的不良反应（一）
非无菌注射：
• 一次性注射器或针 头再次使用
尖叫（>3h）
百日咳
癫痫发作
0-2天 1/1,750-1/12,500 80-570
(DTP- 低张力低应答性 0-24小时 1/1,000-33,000
全细胞) 发作（HHE）
过敏反应
0-1小时
1/5万
脑病（危险性可能为零） 0-2天
0-1/100万
30-990
0-1 0--
乙型肝炎 过敏反应
0-1小时 1/60万-90万
根本上提高疫苗的质量。 – 疫苗污染外源性因子：多为生物性因子，可产生直接或间接
的副反应。 – 疫苗中的附加物：如石炭酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等
吸附剂。
3
预防接种反应发生的原因（2）
疫苗使用方面的因素
– 接种对象选择不当：成人DT、JEV〈7岁、孕妇RV – 禁忌证掌握不严：特殊禁忌证〉一般禁忌证 – 接种部位不正确，接种途径不妥：如BCG – 接种剂量错误：如BCG、DT – 消毒不严：不符合安全注射 – 误用与剂型不符的疫苗 – 使用时未检查或使用中未摇匀
局部反应或未充分药 匀引起脓肿
药物作用（如肌肉松 弛剂、胰岛素）
12
实施程序差错导致的不良反应(三）
接种部位不当：
感 染：
• 卡介苗皮下注射代 替皮内注射
• 类毒素疫苗（DTP、 DT、TT）注射太浅
• 臀部
局部反应或注射部位 脓肿
坐骨神经损伤
13
实施程序差错导致的不良反应(四）
疫苗运输/贮运 不当
疫苗接种的常见的不良反应 及其处理
1
免疫接种后不良反应（AEFI）的分 类
疫苗反应 实施差错 偶合症
接种疫苗时引起或诱发，由疫苗固有性质引起的反 应
由疫苗准备、处理或接种差错引起的反应
免疫接种后发生但并非由疫苗引起的疾病或症状 （偶然巧合）
注射反应 原因不明
由注射本身焦虑或注射疫苗引发而非疫苗引起的反 应
全身反应
• 发热：8-24小时，24-48-72小时消退，麻苗、风 苗等活疫苗5-7天发热，7-10天消退
• 毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，1-2 天消退
• 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。1-2天 消退
• 特殊皮疹：5-7天出现，7-10天消退。（麻苗、 风苗）稀疏
• 腮腺肿胀：腮腺炎疫苗反应 • 关节疼痛：风疹疫苗反应（成人多见）
10% 50% 补液；穿凉爽衣服 温水浴；醋氨酚
— —
—
5%皮疹 <1%
25% 55% 补液；醋氨酚
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罕见的疫苗反应和发生率
疫苗
反应
发生时间间隔
反应/剂数
反应数/100万
破伤风
臂神经炎 过敏反应
2-28天
5-1/10万
0-1小时 1/10万-1/250万
5-10 0.4-10
破伤风-白喉 同上
无法抚慰的持续 0-24小时 1/15-1/1,000 1,000-60,000
2
反应的原因不能确定
预防接种反应发生的原因（1）
疫苗本身方面的因素
– 疫苗的菌株或毒株：如全菌体苗所含的内毒素、活疫苗残存 毒力及其毒力恢复
– 疫苗的纯度与均匀度：如粗制品含杂质多，注射剂量大；均 匀度差，可使菌数多寡不均。
– 疫苗制作时的差错：多引起接种事故。 – 疫苗生产工艺的问题：工艺的改进，可提高疫苗的纯度或从
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2.发 热
• 根据肛温将发热分为低热（38-38.9℃）、高 热（39-40.4℃）和超高热（40.5 ℃ 以上）
• 单独发热无需报告 • 可由各种疫苗引起
对症治疗，醋酸酚治疗有效。
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我国和WHO免疫接种体温反应标准比较
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常见的轻微疫苗反应和治疗
疫苗
局部反应 发热>38℃
（疼痛、红肿）
烦躁不安、不适
和全身症状
卡介苗
90%-95%
Hib
5%-10%乙肝疫苗成人：Fra bibliotek5% 儿童：5%
麻疹/MMR/MR
10%
OPV
破伤风/DT/Td
— 10%
全细胞百日咳
50%
治疗
注射部位冷敷
醋氨酚
— 2%-10% 1%-6%
5%-15% <1%
1-2
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罕见的疫苗反应和发生率
疫苗 反应 发生时间间隔
化脓性淋巴结炎 2-6月
卡介苗 卡介苗骨炎
1-12月
播散性卡介苗感染 1-12月
口服脊 VAPP 灰疫苗 热性癫痫发作
血小板减少
4-30天
6-12天 5-35天
麻疹 类过敏
0-2小时
/MMR （严重变态）反应
/MR 过敏反应
0-1小时
脑病
6-12天
• 注射器或针头消毒 不当
• 疫苗或稀释液被污 染
• 溶解后疫苗下次再 用
感 染：
诸如注射部位局部化脓、 脓肿、蜂窝组织、全身 性感染、脓毒病、中毒 性休克综合征、血液传 播性病毒的传播
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实施程序差错导致的不良反应(二）
疫苗准备不当：
感 染：
• 疫苗用错的稀释液 溶解
• 误用药物代替疫苗 或稀释液
忽略禁忌证
因疫苗冻结而引起的 局部反应增多
严重疫苗反应
14
1.严重局部反应
各种疫苗注射后位于注射部位的红晕和（或） 肿胀，具下列一种以上情况：
• 肿胀范围超出最近的关节 • 3天以上疼痛、红肿 • 需住院 • 发生在群体中，发生率高
较轻微的局部反应经常发生，无需处理，不必 报告。反应数日至1周内自行消退。止痛药对症处理。 不宜应用抗生素。
• 其他因素
– 接种的季节和时间 – 药物影响：如长期使用免疫抑制剂 – 其他：剧烈劳动或运动、空腹、睡眠不足、接种环境等
5
局部反应
• 红晕、浸润：12—24小时出现，48—72小时消退 • 疼痛、压痛：12—24小时出现，48小时—7天消退 • 硬结：7天至2—3月 • 淋巴结肿大、淋巴腺炎：24小时至1—2周或更长 • 卡介苗化脓疤痕：2—3周红肿化脓，2月结痂疤痕 • 卡介苗瘢痕疙瘩：数月后由瘢痕引起（瘢痕组织增厚）
• 疫苗瓶破裂、污染、冻结或受高热 • 疫苗使用前未充分混匀：特别是含吸附剂的疫苗
4
预防接种反应发生的原因（3）
• 个体因素
– 健康状况
• 机体处于生理或病理性较差的健康状况 • 个体间对接种反应的耐受性差异
– 过敏性体质 – 免疫缺陷或功能不全：特别是接种活疫苗 – 精神因素：属非特异性（非抗原抗体）反应
反应/剂数 反应数/100万
1/1,000-1万 100-1,000
1/3,000-1/1亿 0.01-300
1-100万
0.19-1.56
1/240万-300万
0.4
1/3,000
330
1/3万
30
1/10万
10
1/100万
1
<1/100万
<1
10
实施程序差错导致的不良反应（一）
非无菌注射：
• 一次性注射器或针 头再次使用
尖叫（>3h）
百日咳
癫痫发作
0-2天 1/1,750-1/12,500 80-570
(DTP- 低张力低应答性 0-24小时 1/1,000-33,000
全细胞) 发作（HHE）
过敏反应
0-1小时
1/5万
脑病（危险性可能为零） 0-2天
0-1/100万
30-990
0-1 0--
乙型肝炎 过敏反应
0-1小时 1/60万-90万
根本上提高疫苗的质量。 – 疫苗污染外源性因子：多为生物性因子，可产生直接或间接
的副反应。 – 疫苗中的附加物：如石炭酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等
吸附剂。
3
预防接种反应发生的原因（2）
疫苗使用方面的因素
– 接种对象选择不当：成人DT、JEV〈7岁、孕妇RV – 禁忌证掌握不严：特殊禁忌证〉一般禁忌证 – 接种部位不正确，接种途径不妥：如BCG – 接种剂量错误：如BCG、DT – 消毒不严：不符合安全注射 – 误用与剂型不符的疫苗 – 使用时未检查或使用中未摇匀
局部反应或未充分药 匀引起脓肿
药物作用（如肌肉松 弛剂、胰岛素）
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实施程序差错导致的不良反应(三）
接种部位不当：
感 染：
• 卡介苗皮下注射代 替皮内注射
• 类毒素疫苗（DTP、 DT、TT）注射太浅
• 臀部
局部反应或注射部位 脓肿
坐骨神经损伤
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实施程序差错导致的不良反应(四）
疫苗运输/贮运 不当
疫苗接种的常见的不良反应 及其处理
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免疫接种后不良反应（AEFI）的分 类
疫苗反应 实施差错 偶合症
接种疫苗时引起或诱发，由疫苗固有性质引起的反 应
由疫苗准备、处理或接种差错引起的反应
免疫接种后发生但并非由疫苗引起的疾病或症状 （偶然巧合）
注射反应 原因不明
由注射本身焦虑或注射疫苗引发而非疫苗引起的反 应