三甲医院护理管理评审标准说明
三级医院评审细则护理部
三级医院评审细则护理部第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
第二章医院服务六、患者的合法权益（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（责任部门：各临床医技科室）七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行〃首诉负责制〃，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉）八、就诊环境管理（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（责任部门：护理部、相关科室）（五）使用〃腕带〃作为识别患者身份的标识，重点是ICU x新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（责任部门：护理部、各临床医技科室）（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
（责任部门：护理部）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
三级护理质量评价标准
三级护理质量评价标准
注：（1）分级护理质量评价（特、一级护理合格率）质控检查：抽查1例特、一级护理患者，按月计算合格率；2. 记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因；基础护理合格率质控检查：各病区抽查3例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率；2、各级护理级别患者不齐全时，仍查3例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（×2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（×3），按检查出存在问题最多的2例患者计算；3、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题。
护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(XX
护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(XX三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评判体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作体会的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常治理与连续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范畴《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评判与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评判。
二、细则的项目分类（一）差不多标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最差不多、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必阻碍医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目要紧是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府专门操纵，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采纳A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依照医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
护理管理质量标准及评价标准(全部好)
护理部工作质量标准及评价标准一、工作质量标准１、全院护理管理体制健全,实行三级管理,管理目标明确，做到年有计划,季有重点，月有安排;年终有总结,目标管理达标。
２、有护理各项规章制度，各级各类护理人员岗位任职资格、岗位职责，并有落实措施，定期检查。
3、有护理常规及技术操作规程。
4、有全院各级各类护理人员的培养目标及培训计划，每年有理论及操作考核,成绩纳入个人技术档案。
5、负责全院护理质量控制工作,有全院的护理质量个管理组织，并有工作计划，定期检查、总结、分析，资料保存完善。
6、定期召开全院的科护士长、护士长会议,总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习，交流经验,不断提高护理管理水平和技术水平,提高护理质量。
7、进行护理缺陷的控制，放置护理差错,杜绝事故发生。
８、有带教管理组织并有工作计划、落实措施、评价结果。
9、每季度征求１次患者对护理工作的意见，并有整改措施10、积极开展科研工作，每年护理论文发表或在学术会交流。
1１、对医院及上级的指令性任务能够及时上传下达,按要求完成任务。
二、工作质量评价标准护理部工作质量评价标准科室:检查人:科护士长工作质量标准及评价标准一、工作质量标准1、按时参加医院、护理部组织的各项活动。
认真、准确、按时完成医院、护理部的指令性任务。
自觉遵纪守法，遵守医院的各项规章制度。
２、支持可主任及医院工作,做好各科室之间的联络及协调工作。
３、掌握相关的护理规章制度、护理常规、专科技术操作规程和护理工作质量标准,对科室护理工作负有全面责任。
对科室护理人员的资质审查，无非注册护士独立从事护理工作。
4、仪表仪容符合要求,仪表端庄、衣帽整洁,服务周到,态度和蔼,文明用语，具有专科护理学术带头人的水平。
5、科护士长有长期目标、年、季、月计划、周安排、月小结及年工作总结。
年计划达标率≥90％．6、科护士长组织科护理质量管理委员会成员对所管辖临床科室护理工作及护理人员进行全面检查、考核，并做好记录，对检查中存在问题及时反馈、并与临床科室护士长制定整改措施，每月组织护理质量评析1次。
三级综合医院评审标准护理管理重点解读
有护理人员管理规定 实现岗位管理制度 明确岗位设置 岗位职责 岗位技术能力要求和工作标准 同工同酬
1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统 一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督
【C】 有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位 职责和工作标准，相关人员知晓本部门、本岗位 的人员资质与履职要求 【B】符合“C”，并 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的 要求。主管部门定期对护理人员的工作进行绩效 考核，包括工作数量、工作质量等内容 【A】符合“B”，并 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有 成效
2.2按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作
按照《护士条例》的规定，制定相关制度， 实施护理管理工作。依法执行护理人员准 入管理 主管部门对《护士条例》执行及制度落实 情况的监督检查 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续 改进
第三条（一款）
实施护理人员分级管理 病房实施责任整体护理工作模式 落实责任制 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的责任制护理措施
【B】符合“C”，并 1.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:1（床位 使用率≥93%） 2.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6:1（床位 使用率≥96%，平均住院日小于10天） 3.基于护理工作量配置护理人员 【A】符合“B”，并
能够依据专业特点，合理配置护理人员资源，效果良 好
3.2对护理人力资源实行弹性调配
2.1有护理单元护理人员人力配置的依据 和原则
【C】 按照医院的规模合理配置护理人员。护理人员分管患者护理 级别符合护理人员能级水平。每位护士平均负责病人数≤8人, 并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则 【B】符合“C”，并 每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与 病人危重程度相符的原则 【A】符合“B”,并 能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源， 效果良好
三级综合医院护理管理与质量持续改进评审标准实施细则
符合“C”，并：
查阅资料、现场查看与
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
B
2 分，未达到不得分
访谈
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪
2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5 分，未达到不得分
5 分，未达到不得分
1-1-2 护理管
1-1-2-1 三级护理
各项指标符合要求：
理队伍素质能
管理人员达到任职
查阅原始资料、台账，
任何一项指标未达到，不
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
C
并现场查看落实情况。
得“C”
力过硬，业务水
要求，具备较高 的
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。
5 分，未达到不得分
管理落实。护理人员年离职率<5%。
1-2-2 护理人
1-2-2-1 对护理人
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排
任何一项指标未达到，不
力资源实行弹
力资源实行动态调
班表，了解护理人员配
得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配，有机动护理人
级护理人员比例构
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
成合理。
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
三级综合医院评审标准护理管理与质量持续改进实施细则
结合临床个案追踪，实地查看各级责任护士能够运用护理程序的思维和方法为病人提供安全、专业、全程的整体护理。
3分，未有效执行酌情扣分
3、护理工作规范并有效执行
符合“B”，并：
A
结合临床个案追踪，根据科室考核结果，询问护士长持续改进的机制和办法，评估其合理性、有效性。
5分，无持续改进扣2分，改进措施效果差、不合理扣3分
1、分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效
各项指标符合要求：
C
查阅临床护理质量控制的相关标准（科室），能结合本院、本专科实际细化。结合临床个案追踪，实地考察各级别责任护士的执行情况和知晓程度。
任何一项指标未达到不得“C”
1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施
2、相关人员知晓上述内容并履行职责
项目
B
查阅专科护理小组的组织架构，开展工作的机制，查看其定期完善常规的各个时期版本原件。
5分，常规不得分未定期完善扣2分，专科护理小组未能有效工作，发挥作用扣3分
1、全院设有专科护理小组，定期开展工作，在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善专科护理常规
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5分，一人不熟悉扣0.5分，结合临床落实不到位扣1分
1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序
2、护理人员知晓修订后的相关制度
符合“B”，并：
A
结合临床个案追踪，询问质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进，评估其方法的合理性和成效。
5分，无追踪与评价扣3分，无成效扣2分
1、对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效
5-1-4-3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
三级医院评审标准护理科监管、分析、评价的条款要求汇总
护理部
5
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
护理部
6
3．7．1．1
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
护理部
3
3．1．2．1★
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
护理部
4
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｂ】对岗位培训有考核及效果评价。
【Ａ】对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
护理部
39
5．5．3．1．1
有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
【Ａ】对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
【Ａ】对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
护理部
22
5．3．4．1
护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
【Ｂ】主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
护理部
23
5．3．4．2
护理质量管理及评估细则
护理质量管理及评估细则1.护理质量管理(1)制定护理质量管理体系：建立护理质量管理规章制度，明确护理工作的组织架构、责任分工和工作流程，并落实到实际工作中。
(2)制定护理质量标准：根据国家和地方护理质量标准，结合本院具体情况，制定适合本院的护理质量标准，包括护理操作规范、卫生知识教育培训等。
(3)开展护理质量监督：由专门机构对护理工作进行监督，包括护理记录、护理操作、患者满意度等方面的监督与评估，及时发现问题并采取措施进行改进。
(4)持续改进：根据监督评估结果，及时对护理工作进行改进，修改相关制度和规范，以提高护理质量。
2.护理质量评估(1)患者评估：护士对每位患者进行全面的健康评估，包括患者的身体状况、生活方式、心理状态等方面的评估，以制定个性化的护理计划。
(2)护理过程评估：对护理过程中的各个环节进行评估，包括护理操作的规范性、操作技巧的熟练程度、患者安全的保障等方面的评估，确保护理操作符合标准并达到预期效果。
(3)护理效果评估：对护理措施的效果进行评估，包括患者健康状况的改善情况、患者满意度的提高情况等方面的评估，评价护理质量的效果。
(4)护理质量指标评估：根据护理质量标准和护理质量指标，对护理工作的各个环节进行评估，包括护理操作的规范性、操作技巧的熟练程度、患者安全的保障等方面的评估，以确定护理质量的达标情况。
3.护理质量管理与评估的要求(1)全员参与：护理人员要积极参与护理质量管理与评估工作，共同努力提高护理质量。
(2)科学规范：护理质量管理与评估要依据科学、规范的原则进行，确保评估结果的客观准确。
(3)整体护理：护理质量管理与评估要注重整体护理思维，在评估过程中综合考虑患者的身体、心理和社会等方面的需求。
(4)持续改进：护理质量管理与评估是一个持续改进的过程，护理人员要根据评估结果及时采取措施进行改进，为患者提供更好的护理服务。
通过严格遵守护理质量管理及评估细则，可以提高护理质量，减少护理风险，保障患者的安全和满意度。
三甲级综合医院儿科护理管理质量标准及评价标准
1、按时参加医院、护理部组织的各项活动。
认真、准确、按时完成医院、护理部的指令性任务。
自觉遵纪守法，遵守医院的各项规章制度。
2、各项规章制度健全，护理人员职责明确。
病房无非注册护士独立从事护理工作和书写护理记录。
3、支持科主任及医院的工作，做好各科室之间的联络工作。
4、仪表仪容符合要求，仪表端庄、衣帽整洁，服务周到，态度温和，文明用语，做到四心、两满意、四一样(治疗精心、护理细心、家属放心、病人安心；病人满意、领导满意；白日与晚上一样、领导在与不在一样、查与不查一样、生人与熟人一样)，具有专科护理学术带头人的水平。
5、掌握相关的护理规章制度、护理常规、专科技术操作规程和质量标准，对本病区护理工作全面负责。
坚持每日巡视病房 2 次。
6、护理工作安排有序、合理(1)有年、月计划、周安排。
(2)班次安排合理、职责明确。
(3)各级各类护理人员有培训计划及考核安排，并严格按照计划实施，做好记录。
(4)有护理质控小组，每周组织检查，做好记录，有月评价，对存在问题有处理及整改措施。
(5)急救药品、物品每班交接，并做好记录，护士长每周检查一次，有记录。
(6)有护理继续教育、护理业务学习计划及记录。
(7)护士长每周参加医嘱查对至少 1 次，有记录。
(8)护士长手册填写及时、完整。
(9)参预、指导晨间护理及病室的卫生整理工作，病房管理质量达标。
(10) 参加危重病人的护理工作并检查、指导护士工作，对危重病人的护理计划进行修改并签名。
7、参加主任或者主治医师查房，了解护理工作中存在的问题并及时解决。
8、定期组织晨会、护理查房、指控缺陷评析，并做好记录。
9、重视临床教学工作，进修、实习生有专人带教，有带教计划、考核记录。
10、组织开展护理科研，积极撰写护理论文。
11、每月组织两次公休座谈会，对提出的意见有处理措施。
12、病区环境、布局、便民措施、急救用物、护理标识等管理规范、安全。
13、调动护士工作积极性、主动性，营造良好的工作氛围。
三级医院评审标准细则
三级医院评审标准细则一、医院管理标准。
1.1 医院管理机构设置合理，职责分工明确，管理层级清晰，各部门协调配合，工作高效。
1.2 医院内部管理制度健全，各项规章制度完善，执行到位，保障医疗服务质量和安全。
1.3 医院具有完善的信息化管理系统，能够实现医疗信息的快速传递和共享，提高工作效率。
1.4 医院具有健全的财务管理制度，资金使用合理透明，财务状况良好，能够保障医疗服务的正常运转。
1.5 医院具有完善的人力资源管理制度，医护人员队伍结构合理，人员素质高，能够满足医疗服务需求。
二、医疗技术标准。
2.1 医院拥有先进的医疗设备和技术装备，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
2.2 医院具有完善的医疗技术质量管理制度，能够确保医疗技术操作规范、安全。
2.3 医院医疗技术人员具备专业素养，操作规范，医疗技术水平达到国家规定标准。
2.4 医院医疗技术科研能力强，能够不断引进和研发新技术，提高医疗服务水平。
三、医疗服务标准。
3.1 医院医疗服务项目全面，能够满足社会各类人群的医疗需求。
3.2 医院医疗服务质量高，医疗服务态度良好，患者满意度高。
3.3 医院医疗服务流程合理，能够为患者提供便捷、高效的就医服务。
3.4 医院具有完善的医疗服务管理制度，能够确保医疗服务的规范化、标准化。
四、医疗质量管理标准。
4.1 医院具有完善的质量管理体系，能够对医疗服务全过程进行监控和评估。
4.2 医院医疗质量评估结果良好，医疗事故率低，医疗质量稳步提高。
4.3 医院注重医疗质量持续改进，能够不断提升医疗服务水平和患者满意度。
五、医院安全管理标准。
5.1 医院具有完善的安全管理制度，能够确保医疗服务过程中的安全。
5.2 医院医疗安全事故率低，医疗安全监管措施得力。
5.3 医院注重医疗安全风险评估和预防，能够有效避免医疗安全事故的发生。
以上即是三级医院评审标准细则的详细内容，希望各位医院能够按照这些标准不断提升自身医疗服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
三级医院护理质量保障与持续改进评审标准(2020)版
护理质量保障与持续改进评审标准建立扁平高效的护理管理体系，建立护理质量与安全管理委员会，依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程，实施护理质量管理工作。
【概述】扁平化护理管理体系可有效提高管理效率。
医院应当建立与医院规模、任务和组织目标相适应的护理管理体系，实行三级或者两级管理层级；通过护理管理委员会，定期研究护理质量问题、推进护理质量改进；根据国家法律法规、行业标准、指南，制定护理制度、工作常规和操作规程，持续更新护理质量评价标准，对医院护理质量实行全程管控。
【细则】2.6.99.1建立简捷高效的护理管理体系。
在本单位护理管理委员会的指导下，实行三级或二级管理层级，明确各级护理管理岗位任职条件。
有护理工作发展规划、年度计划，符合医院总体规划和护理学科发展方向并有效执行，有总结评价。
2.6.99.2建立护理管理委员会。
委员会成员应当包含与护理工作密切相关的部门，并制定委员会职责和工作制度，定期研究护理质量与安全问题，提出改进策略并落实。
2.6.99.3根据法律法规、行业标准、指南制定医院护理制度、护理常规和操作规程，定期修订。
并根据科室执行落实情况，开展护理质量管理工作，有监测、分析、反馈，指导改进。
【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作。
（一百）护理人力资源配备与医院功能和任务相适应，有护理单元护理人员的配置原则，以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配。
有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
【概述】合理的护士人力资源配置，是保障患者安全和护理质量的基础。
医院应当按照国家相关规定，结合医院规模、功能和任务，合理配备护理人力，并结合收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况等制订护理单元人力配备原则及弹性调配方案。
有人力资源调配的应急预案。
【细则】2.6.100.1护理人力资源配备与医院功能和任务相适应，有护理单元护理人员的配置原则，以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配。
三级医院护理评价标准 (2)
5．熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（2分）
护士资质
管理
15
1．护士依法执业，持证上岗。（2分）
2．实施护理人员分层级管理并有实施方案。（2分）
3．有各层级护理人员资质审核规定与程序并有效落实。（3分）
4．有统一管理的护理人员分层管理档案。（2分）
5．护士层级与个人技术能力相符。（2分）
7．冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。每日两次监测温度并记录，发现温度异常及时维修。（2分）
8．护士长对物品、仪器、设备管理情况定期检查并签名。（2分）
药品管理
20
1．备用药品保存一定基数，建立备用药品备案表。（2分）
2．根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。（3分）
3．建立登记本，班班交接并签名。（2分）
5．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（4分）
病区管理（100分）
项目
分值
评价细则
环境
质量
20
1．病区整洁、安静，温湿度适宜。（2分）
2．工作间物品分类放置，管理有序。（2分）
3．床单元物品配置齐全，传呼装置在正常状态，患者触手可及。（2分）
4．有防滑、防烫伤、安全用氧等安全警示标识，地面干燥、无积水。（3分）
绩效考核
15
1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。（2分）
2．有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案。（2分）
3．护士薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。（5分）
4．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。（2分）
三甲评审护理指标解读
三甲评审护理指标解读
三甲评审护理指标解读主要包括以下几个方面：
1. 护理管理：包括护理质量安全管理、护理人力资源管理、护理教育及培训、护理信息管理等方面的指标。
这些指标体现了医院护理工作的管理水平和发展状况，是保证护理工作顺利进行的重要保障。
2. 护理工作质量：包括基础护理、专科护理、危重病人护理等方面的指标。
这些指标反映了护理人员的工作态度、技能水平和服务质量，是衡量医院护理工作质量的重要标准。
3. 护理安全：包括病人安全、药品安全、医疗设备安全等方面的指标。
这些指标强调了护理人员在保障病人安全方面的重要责任，是减少医疗事故和差错的关键因素。
4. 护理服务：包括病人满意度、投诉处理等方面的指标。
这些指标反映了护理人员与病人的互动关系和服务质量，是提升医院整体形象和声誉的重要途径。
5. 护理效果：包括护理效果评价、护理科研等方面的指标。
这些指标体现了护理人员在实践和理论上取得的成果和贡献，是推动护理学科发展的重要力量。
在解读三甲评审护理指标时，需要全面了解各项指标的具体含义和评价标准，分析医院在各项指标上的表现和优缺点，从而找出提升护理质量和水平的方向和重点。
同时，还需要关注指标之间的关联性和系统性，理解各项指标在护理工作中的相互影响和作用，从而更好地规划和实施护理工作，推动医院整体发展和进步。
医疗机构护理质量评审标准
一处不符合要求扣0.1分
2、凡头栏目中有“□”，在“□”内用阿拉伯数字填写，有异常情况者在括号内具体描述
1
一处不符合要求扣0.1分
3、在病人入院4小时内完成首次记录，专科情况、告知内容、其他栏需如实填写
2
一处不符合要求扣0.1分
(三)护理记录单
6
1、根据病情选择护理记录单（一）或（二），用蓝黑或碳素墨水填写，楣栏、页码齐全，字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名
（3）接受《医疗事故处理条例》等相关法律、法规知识的培训
2
查护理人员培训的相关文件及计划，抽查5名护士接受培训的证明
无培训计划不得分；无培训记录扣1分；年培训率每低1%扣1分；进修、脱产学习率＜5%扣1分
3、护理的员考核制度
（1）建立护理人员业务技术档案：包括基本情况，奖惩，进修和培训，论文发表，科研及教学，年度考核结果，年度学习统计等资料；
2
一处不符合要求扣0.1分
4、抢救记录应及时进行，补记应在抢救结束6小时内完成
1
一处不符合要求扣0.1分
考核项目
考核内容
标准分
考核方法
扣分标准
实得分
备注
5、无护士执业资格证者书写的病历应由上级护士审阅并签全名
1
现场抽查3份护理记录单（一），2份护理记录单（二）
一处不符合要求扣0.2分
（四）手术护理记录单
6
1、用蓝墨或碳素墨水填写楣栏（姓名、性别、年龄、科别、床号、人院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数）和页码
2
现场抽查5份体温单
一处不符合要求扣0.1分
2、在40~42℃之间的相应栏内用蓝墨或碳素墨水纵向填写规定内容（入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间）
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
3/20/2019
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 第二章 第三章 第四章 坚持医院公益性 医院服务 患者安全
节 条
31 33 25 163 30 60 342
款
34 38 26 379 53 107 636
培训并不仅是看医院提供的数据，即使提供的数据是100%,也 不能说明合格率是100%。检查组要与培训登记的资料进行审核， 来进行分析评分。检查组要深入访谈培训人员。
•
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5、评审特别增加医院社会评价
医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关 注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的 重要内容。 医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医； 按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医 院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动； 建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社 会评价结果的客观公正。 通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议， 并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量 等。
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第一章至第六章评审结果
C级 B级 ≥60% 32款 ≥50% A级 ≥20% 11款 ≥10%
项目类别
≥90% 甲等 评审结果 护理项目 48款 乙等 ≥80%
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核 心 条 款
C级 评审方 医院等级 式表达 结果 甲等医院 ≥100% 护理指标 2款 乙等医院 ≥100% B级
护理人员准入管理： 制定重症医学科、急诊、血液净化、PICC、伤口造口、手术室 等专科护士的准入制度。
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三级甲等中医医院评审标准解读(护理部分)
•★科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责
护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案
•一、有护理单元护理人员配置原则，依据护理人员能力、专业特
点，合理配置护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相 符的原则。 •检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配置原则，不得分；每 位护理人员平均负责病人数﹥10人，不得分；护理人员能力与病人 危重程度不相符，扣1分。 •标准解读：护理人员配置比例达到《护士条例》所规定的标准， 实地查看富士分管患者护理级别符合护士能级水平，实地查看每个 护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符 的原则（C级），实地查看每个护士平均负责病人数≤8人（B级）， 实地查看每个护士平均负责病人数≤10人（A级）。 •我们准备： •护理人力配置原则 •护理人力弹性调配方案 •人员紧急调配预案
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。 •检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划 或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记 录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求， 每份技术档案扣0.5分 •我们准备： •（一）护理人员分层培训培养 •1、2010.2011.2012护理人员分层培训培养计划与措施 •2、2010.2011.2012护理人员分层培训培养名单 •3、护理人员分层培训培养相关记录 •（二）护理人员中医药知识培训 •1、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划 •2、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设 置
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•二、各层次护理管理岗位职责明确并考核 •检查方法：查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考
三级医院评审护理检查要点
（一）护理管理组织
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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护理管理组织体系健全。
(1)护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。
查看相关资料，询问分管院长
要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作。
要点：查看三名危重患者安全防范措施是否落实，有无相应记录。
(3)护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。
实地查看，询问护士
要点：询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容。
评分标准：0分：级别均不符、护理内容不清；1分：1人级别符合，护理内容知晓40%；2分：2人级别符合，护理内容知晓60%；3分：级别均符合，护理内容知晓90%以上。
(4)护士对各级别患者进行评估，并按要求落实相应的护理措施
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护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。
(1)各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。
查看相关资料，随机询问各级各类护理人员
要点：抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。
评分标准：0分：无制度、职责、规程等资料；1分：资料齐全，仅一人知晓；2分：资料齐全，两人知晓；3分：制度齐全、规范，三人均知晓。
实地查看，随机询问相关人员
要点：抽查三名患者，查看护士是否对患者进行评估，并落实相应护理措施。
评分标准：0分：均无评估，护理措施不落实；1分：评估内容不全、护理措施落实40%；2分：评估内容不全，护理措施落实60%； 3分：评估全面，护理措施落实90%以上。
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体系的职能与运行情况
5．1．2．2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【Ｃ】
1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2．依法执行护理人员准入管理。
1．根据护士条例查护士的权益保障情况。
2．抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。
【B】符合“C”，并
职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。
【A】符合“B”，并
对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。
护士待遇逐渐提高。
5．1．3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
5．1．3．1
2．对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。
3．查4位护士的执行或知晓情况。
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录。
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【Ｃ】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院根据《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
【Ｂ】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。
【Ａ】符合“B”，并
护理管理体系有效运行。
查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。
5．1．1．2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【Ｃ】
1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
5．1．4．2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【Ｃ】
1．有护理常规和操作规范并及时修订。
2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3．相关护理人员掌握上述内容并执行。
1．抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和《指南》要求。
2．查护理部督查记录，体现PDCA理念。
2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位的认知。
3．查医院护士定期考核档案。
【Ｂ】符合“C”，并
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
1．查4位护士执行规范情况。
2．查科室执行规范检查的记录。
2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
1．查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。
2．查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。
【Ａ】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例。
【Ａ】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显著变化。
评审标准
评审要点
评审方法
5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5．1．2．1Βιβλιοθήκη 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部－护士长）护理管理。
查医院护理管理垂直体系建立文件。
【Ｂ】符合“C”，并
二级（护理部－护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。
查二级体系的职能与运行情况。
【Ａ】符合“B”，并
1.与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
3．护理部督查记录及分析整改情况。
【Ａ】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
查2个科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质量、人员素质有提高的资料。
评审标准
评审要点
评审方法
5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。
2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。相关内容应传达到全体护士。
【Ｂ】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%。
护理管理与质量持续改进
一、
评审标准
评审要点
评审方法
5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5．1．1．1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【Ｃ】
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。
1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。
2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。
3．查护士定期考核档案。
5．1．4．1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【Ｃ】
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。
1．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。
2．抽查1位管理人员对内容的知晓。
【Ｂ】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。